Проф. д-р Снежина Василева: Лечението на атопичен дерматит с JAK-инхибитори веднага спира сърбежа
Проф. доктор Снежина Василева дълги години беше завеждащ на Направление по автоимунни булозни болести и Лабораторията по имунофлуоресцентна диагностика в Клиниката по кожни заболявания в УМБАЛ „ Александровска “ и професор в катедрата по дерматология и венерология на Медицинския университет в София. Тя е представител за България в борда на Европейската академия по дерматология и венерология и член на управителния съвет към Българското дерматологично сдружение и член на Експертния съвет по дерматология към Министерство на здравеопазването. Освен това е специалист към Здравната каса. Проф. Василева е създател на над 250 публикации в научни списания и на 30 глави в монографии и учебници в чужбина и у нас. Разговаряме с проф. Василева за патогенезата и лекуването на атопичния дерматит.
Проф. Василева, каква е повода да се усили заболеваемостта от атопичен дерматит в днешно време?
Със сигурност има повишаване на случаите на атопичен дерматит, изключително измежду популацията на огромните градове. Причината е индустриалното замърсяване на въздуха и околната среда, потреблението на битова химия и други нападателни субстанции в всекидневието. Тука са намесени на първо място фактори, свързани с метода на живот. Рискът от атопичен дерматит е по-малък за хората, които живеят измежду природата, във ферми, където отглеждат животни и растения и където ситуацията не е по този начин „ стерилна ”.
Възможно е също нашето схващане за атопичния дерматит да се е подобрило с развиването на здравната просвета през последните 2-3 десетилетия. Бяха направени значими открития за патогенезата на атопичния дерматит и това даде подтик за по-доброто диагностициране на болестта. Подобри се и умеенето на медицинските фрагменти да го разпознават по-добре, в това число персоналните лекари, педиатрите и алерголозите, а освен кожните лекари.
Каква е клиничната картина при атопичен дерматит и стадиите на болестта?
Атопичният дерматит е с богата клинична картина. В 70% от случаите стартира в ранна детска възраст. Преди се смяташе, че атопичния дерматит стартира след шестия месец от раждането, а до шестия месец се следи единствено себореен дерматит. Вече знаем, че атопичният дерматит може да стартира още в първия месец след раждането. Проявява се със сърбеж – един от главните признаци, и с дерматитни екземни обриви. Сърбежът води до разчесвания и до вторично отключване на инфектиране, както и до нарушавания на съня. Голяма част от страдащите от атопичен дерматит в детска възраст се излекуват преди настъпване на пубертета, и единствено в редки случаи болестта персистира и след пубертета.
Обривите в другите възрасти са ситуирани на разнообразни места. При новородените и дребните деца до 3 години има наклонност обривите да засягат кожата по изпъкналите елементи на тялото, да вземем за пример бузите на лицето. Характерна картина на атопичен дерматит при кърмачета са пламнали, зачервени бузи. Обикновено тези деца са с бяла кожа, сини очи и руси коси – по този начин нареченият келтски фенотип, който е по-склонен да развива болестта. Има също обриви по външните елементи на ръчичките и краченцата. Освен зачервена, кожата е суха, залющена, с ранички от разчесването, а в по-острите стадии екземните прояви се съпровождат с приключване на лимфа – така нареченото подмокряне на екземните плаки.
При малко по-големите деца, в предучилищна възраст, има наклонност обривът да се локализира в гънките на шията, на лактите, зад колената, на китките. Често има обрив и на врата. Обикновено в продължителен етап на атопичен дерматит следим развой на смяна на кожата, наречена лихинификация – кожата става по-дебела, плътна, груба, с емфатичен релеф, по-пигментирана, суха и сърбяща. Сърбежът още веднъж е водещ признак.
При възрастните пациенти водещо е засягането на гънките, а в най-тежките случаи може да има засягане на цялата кожа. Това е еритодермично положение, при което се постанова редовно лекуване на пациента в болнично заведение.
Може ли да приказваме за рискови фактори за отключване на атопичен дерматит и за генетично влечение?
Съвременното разбиране за патогенезата на атопичния дерматит е, че болестта се дължи на фактори на околната среда, които отключват болестта при генетично предразположени човеци. От 2006 година насам се откри, че при хората с атопичен дерматит има недостатък на гена за произвеждане на фелагрин, който е главен съставен елемент на кожната преграда. Този недостатък на бариерната функционалност на кожата се унаследява от родителите. Атопичният дерматит се отключва при пропускливост на кожата към най-различни сътрудници от външната среда – микроби, бактерии, вируси, гъбички, а също химични вещества и разнообразни дразнители от околната среда, както и климатични сътрудници. Всичко това са рискови фактори за болестта.
Един от диагностичните критерии за атопичен дерматит е съществуването на фамилна анамнеза. Затова постоянно разпитваме пациента дали родителите му или хора в рода имат атопични болести – с изключение на атопичен дерматит също бронхиална астма, сенна хрема, алергичен рино-конюнктивит. В живота на един и същи субект може да се редуват пристъпи на атопичен дерматит с астма, която да вземе превъзходство над кожните прояви. В един миг може да се намеси и сенната хрема.
Влияе ли летният сезон и по какъв начин тъкмо въздейства на хората с атопичен дерматит?
В множеството случаи през лятото те се усъвършенстват. Слънцето, фототерапията, морелечението, както и престоят във висока планина се отразяват добре на пациентите. Само една дребна част от пациентите се утежняват от слънцето и горещините през летните месеци. Особено неподходящо на обрива въздейства изпотяването.
Как се лекува у нас сдържан до тежък атопичен дерматит?
Повечето случаи на атопичен дерматит се управляват единствено с местна терапия и хигиенно-диетични ограничения и адаптиране на стила на живот. Случаите на тежък атопичен дерматит обаче изискват редовно лекуване. В момента ние разполагаме със модерна терапия. Но преди нея можехме да предложим на пациентите с тежък атопичен дерматит преди всичко кортикостероиди, които имат мощен противовъзпалителен резултат, само че при понижаване дозата се възстановяват признаците на болестта. Продължителната на приложимост на систематични кортикостероиди е обвързвана също със странични резултати. Ето за какво актуалната медицина търси различни лекувания, които да избегнат страничните резултати.
Други средства, с които разполагахме, бяха цитостатиците – медикаменти, потискащи пролиферацията на лимфоцитите, на Т-лимфоцитите. По този метод се потиска клетъчният и хуморален имунен отговор. Тези лекарства обаче имат много странични резултати, а и тяхното приложение за атопичен дерматит е оф-лейбъл, тъй като тяхното предопределение е основно за лекуване на онкологични болести.
Новите биологични медикаменти навлязоха в медицината през последните 1 – 2 десетилетия. Те съставляват огромни имуноглобулинови молекули, ориентирани против съответни съставни елементи на възпалението (цитокините, които отключват възпалителната каскада) или се захващат за рецепторите на цитокините. Проблем е, че биологичните медикаменти са инжекционни или инфузионни, извънредно скъпи и пациентите не могат да си ги разрешат. Одобрената от FDA и ЕМА биологична терапия за атопичен дерматит към момента не се поема от Здравната каса. При хронични кожни болести като псориазис и псориатичен артрит, както и в ревматологията и гастроентерологията тези лечения към този момент се възстановяват от Здравната каса.
Най-новото редовно лекуване за атопичен дерматит, с което неотдавна разполагаме, са дребните молекули от групата на янус-киназните инхибитори или JAK-инхибитори, които съставляват хапчета за банкет през устата. Тази терапия се пое от НЗОК и стана допустимо лекуването на нашите пациенти с тежък атопичен дерматит. Терапията ще се предписва от профилирани комисии и протоколите ще се дават за утвърждение от НЗОК.
Какъв е предстоящият резултат от лекуването с JAK-инхибитори?
Редица клинични изследвания демонстрират, че тази терапия има доста бърз резултат върху сърбежа – главното недоволство на пациентите. Лекарството овладява възпалителната каскада и още в първите няколко дни и седмици се следи назад развиване на екземата, кожата се възстановява, а качеството на живот на пациентите и самочувствието им се усъвършенства доста.
Какви пациенти са показани за това лекуване съгласно критериите, които вие, кожните лекари, определихте?
Това са пациенти с умерено тежък или тежък атопичен дерматит над 12 години. Тежестта на болестта и процентът на засегнатата повърхност от кожата се прави оценка посредством разнообразни скали. Има и числова канара, по която се мери сърбежът. Критериите бяха оповестени и от Касата уведомиха нас, експертите, че към този момент можем да предписваме тази терапия. Фактът, че може да се предписва на деца над 12 години, значи, че лекуването с JAK-инхибитори има добър профил на сигурност.
Да се надяваме, че с времето ще влязат и биологични лечения, с цел да имаме още по-голям избор. Но сме удовлетворени и от това завладяване – да разполагаме с медикамент от групата на JAK-инхибиторите. Костваше доста старания в продължение на няколко години от страна на Българско дерматологично сдружение, на всички кожни лекари и на пациентските организации да убедим виновните институции, че атопичният дерматит в тежките си форми е съществено заболяване, чието лекуване би трябвало да бъде поето от Касата.
Понеже бяхте на последния международен дерматологичен конгрес в Сингапур, направи ли ви усещане някоя оригиналност в лекуването на атопичния дерматит?
Има редица новости в лечението на атопичния дерматит, които сътрудниците по света споделиха. JAK-инхибиторите са такава оригиналност, приета в международен мащаб. Имаше симпозиуми, отдадени на лекуването с тези нови молекули. Бяха обявени доста забавни резултати от известни специалисти в тази област. Конгресът в Сингапур беше доста обогатяващ и потребен за експертите.
Проф. Василева, каква е повода да се усили заболеваемостта от атопичен дерматит в днешно време?
Със сигурност има повишаване на случаите на атопичен дерматит, изключително измежду популацията на огромните градове. Причината е индустриалното замърсяване на въздуха и околната среда, потреблението на битова химия и други нападателни субстанции в всекидневието. Тука са намесени на първо място фактори, свързани с метода на живот. Рискът от атопичен дерматит е по-малък за хората, които живеят измежду природата, във ферми, където отглеждат животни и растения и където ситуацията не е по този начин „ стерилна ”.
Възможно е също нашето схващане за атопичния дерматит да се е подобрило с развиването на здравната просвета през последните 2-3 десетилетия. Бяха направени значими открития за патогенезата на атопичния дерматит и това даде подтик за по-доброто диагностициране на болестта. Подобри се и умеенето на медицинските фрагменти да го разпознават по-добре, в това число персоналните лекари, педиатрите и алерголозите, а освен кожните лекари.
Каква е клиничната картина при атопичен дерматит и стадиите на болестта?
Атопичният дерматит е с богата клинична картина. В 70% от случаите стартира в ранна детска възраст. Преди се смяташе, че атопичния дерматит стартира след шестия месец от раждането, а до шестия месец се следи единствено себореен дерматит. Вече знаем, че атопичният дерматит може да стартира още в първия месец след раждането. Проявява се със сърбеж – един от главните признаци, и с дерматитни екземни обриви. Сърбежът води до разчесвания и до вторично отключване на инфектиране, както и до нарушавания на съня. Голяма част от страдащите от атопичен дерматит в детска възраст се излекуват преди настъпване на пубертета, и единствено в редки случаи болестта персистира и след пубертета.
Обривите в другите възрасти са ситуирани на разнообразни места. При новородените и дребните деца до 3 години има наклонност обривите да засягат кожата по изпъкналите елементи на тялото, да вземем за пример бузите на лицето. Характерна картина на атопичен дерматит при кърмачета са пламнали, зачервени бузи. Обикновено тези деца са с бяла кожа, сини очи и руси коси – по този начин нареченият келтски фенотип, който е по-склонен да развива болестта. Има също обриви по външните елементи на ръчичките и краченцата. Освен зачервена, кожата е суха, залющена, с ранички от разчесването, а в по-острите стадии екземните прояви се съпровождат с приключване на лимфа – така нареченото подмокряне на екземните плаки.
При малко по-големите деца, в предучилищна възраст, има наклонност обривът да се локализира в гънките на шията, на лактите, зад колената, на китките. Често има обрив и на врата. Обикновено в продължителен етап на атопичен дерматит следим развой на смяна на кожата, наречена лихинификация – кожата става по-дебела, плътна, груба, с емфатичен релеф, по-пигментирана, суха и сърбяща. Сърбежът още веднъж е водещ признак.
При възрастните пациенти водещо е засягането на гънките, а в най-тежките случаи може да има засягане на цялата кожа. Това е еритодермично положение, при което се постанова редовно лекуване на пациента в болнично заведение.
Може ли да приказваме за рискови фактори за отключване на атопичен дерматит и за генетично влечение?
Съвременното разбиране за патогенезата на атопичния дерматит е, че болестта се дължи на фактори на околната среда, които отключват болестта при генетично предразположени човеци. От 2006 година насам се откри, че при хората с атопичен дерматит има недостатък на гена за произвеждане на фелагрин, който е главен съставен елемент на кожната преграда. Този недостатък на бариерната функционалност на кожата се унаследява от родителите. Атопичният дерматит се отключва при пропускливост на кожата към най-различни сътрудници от външната среда – микроби, бактерии, вируси, гъбички, а също химични вещества и разнообразни дразнители от околната среда, както и климатични сътрудници. Всичко това са рискови фактори за болестта.
Един от диагностичните критерии за атопичен дерматит е съществуването на фамилна анамнеза. Затова постоянно разпитваме пациента дали родителите му или хора в рода имат атопични болести – с изключение на атопичен дерматит също бронхиална астма, сенна хрема, алергичен рино-конюнктивит. В живота на един и същи субект може да се редуват пристъпи на атопичен дерматит с астма, която да вземе превъзходство над кожните прояви. В един миг може да се намеси и сенната хрема.
Влияе ли летният сезон и по какъв начин тъкмо въздейства на хората с атопичен дерматит?
В множеството случаи през лятото те се усъвършенстват. Слънцето, фототерапията, морелечението, както и престоят във висока планина се отразяват добре на пациентите. Само една дребна част от пациентите се утежняват от слънцето и горещините през летните месеци. Особено неподходящо на обрива въздейства изпотяването.
Как се лекува у нас сдържан до тежък атопичен дерматит?
Повечето случаи на атопичен дерматит се управляват единствено с местна терапия и хигиенно-диетични ограничения и адаптиране на стила на живот. Случаите на тежък атопичен дерматит обаче изискват редовно лекуване. В момента ние разполагаме със модерна терапия. Но преди нея можехме да предложим на пациентите с тежък атопичен дерматит преди всичко кортикостероиди, които имат мощен противовъзпалителен резултат, само че при понижаване дозата се възстановяват признаците на болестта. Продължителната на приложимост на систематични кортикостероиди е обвързвана също със странични резултати. Ето за какво актуалната медицина търси различни лекувания, които да избегнат страничните резултати.
Други средства, с които разполагахме, бяха цитостатиците – медикаменти, потискащи пролиферацията на лимфоцитите, на Т-лимфоцитите. По този метод се потиска клетъчният и хуморален имунен отговор. Тези лекарства обаче имат много странични резултати, а и тяхното приложение за атопичен дерматит е оф-лейбъл, тъй като тяхното предопределение е основно за лекуване на онкологични болести.
Новите биологични медикаменти навлязоха в медицината през последните 1 – 2 десетилетия. Те съставляват огромни имуноглобулинови молекули, ориентирани против съответни съставни елементи на възпалението (цитокините, които отключват възпалителната каскада) или се захващат за рецепторите на цитокините. Проблем е, че биологичните медикаменти са инжекционни или инфузионни, извънредно скъпи и пациентите не могат да си ги разрешат. Одобрената от FDA и ЕМА биологична терапия за атопичен дерматит към момента не се поема от Здравната каса. При хронични кожни болести като псориазис и псориатичен артрит, както и в ревматологията и гастроентерологията тези лечения към този момент се възстановяват от Здравната каса.
Най-новото редовно лекуване за атопичен дерматит, с което неотдавна разполагаме, са дребните молекули от групата на янус-киназните инхибитори или JAK-инхибитори, които съставляват хапчета за банкет през устата. Тази терапия се пое от НЗОК и стана допустимо лекуването на нашите пациенти с тежък атопичен дерматит. Терапията ще се предписва от профилирани комисии и протоколите ще се дават за утвърждение от НЗОК.
Какъв е предстоящият резултат от лекуването с JAK-инхибитори?
Редица клинични изследвания демонстрират, че тази терапия има доста бърз резултат върху сърбежа – главното недоволство на пациентите. Лекарството овладява възпалителната каскада и още в първите няколко дни и седмици се следи назад развиване на екземата, кожата се възстановява, а качеството на живот на пациентите и самочувствието им се усъвършенства доста.
Какви пациенти са показани за това лекуване съгласно критериите, които вие, кожните лекари, определихте?
Това са пациенти с умерено тежък или тежък атопичен дерматит над 12 години. Тежестта на болестта и процентът на засегнатата повърхност от кожата се прави оценка посредством разнообразни скали. Има и числова канара, по която се мери сърбежът. Критериите бяха оповестени и от Касата уведомиха нас, експертите, че към този момент можем да предписваме тази терапия. Фактът, че може да се предписва на деца над 12 години, значи, че лекуването с JAK-инхибитори има добър профил на сигурност.
Да се надяваме, че с времето ще влязат и биологични лечения, с цел да имаме още по-голям избор. Но сме удовлетворени и от това завладяване – да разполагаме с медикамент от групата на JAK-инхибиторите. Костваше доста старания в продължение на няколко години от страна на Българско дерматологично сдружение, на всички кожни лекари и на пациентските организации да убедим виновните институции, че атопичният дерматит в тежките си форми е съществено заболяване, чието лекуване би трябвало да бъде поето от Касата.
Понеже бяхте на последния международен дерматологичен конгрес в Сингапур, направи ли ви усещане някоя оригиналност в лекуването на атопичния дерматит?
Има редица новости в лечението на атопичния дерматит, които сътрудниците по света споделиха. JAK-инхибиторите са такава оригиналност, приета в международен мащаб. Имаше симпозиуми, отдадени на лекуването с тези нови молекули. Бяха обявени доста забавни резултати от известни специалисти в тази област. Конгресът в Сингапур беше доста обогатяващ и потребен за експертите.
Източник: zdrave.net
КОМЕНТАРИ