300 000 българи в детеродна възраст имат проблеми с щитовидната жлеза
По самодейност на Българското сдружение по ендокринология и първата в България онлайн платформа за обществено значими болести Портал на пациента на 10 и 11 май 2019 година в Централния боен клуб в София ще се организира Първа научна конференция за Централна и Източна Европа по тиреоидни болести. bTV е медиен сътрудник на събитието.
Част от програмата е отдадена на болесттите на щитовидната жлеза и връзката им със здравето на бременната жена и плода. По тази тематика приказваме с проф. Анна-Мария Борисова – ръководител на Българско сдружение по ендокринология, шеф на Клиниката по ендокринология и заболявания на обмяната в УМБАЛ „ Софиямед” и някогашен министър на опазването на здравето.
Проф. Борисова, каква е заболеваемостта от ендемична гуша сега в България?
24% от популацията на България над 20-годишна възраст има възлеста гуша – възли от 1 и над 1 см. В съпоставяне с предишното обаче това е добър резултат. През 1956 година Акад. Иван Пенчев с екип учи гушавостта в България. От проучени 1 млн. души ендемична гушавост се открива при 50% от тях, а 3% (6000 българи) са били с кретенизъм.
Следва основаването на Национална стратегия за профилактика на гушавостта и се вкарва наложително йодиране на солта в България през 1958 година В резултат на това интернационалните контролни органи публично оповестиха, че йодният дефицитът в страната ни е преодолян. България е на картата на света като страна, ликвидирала йодния недостиг, с което ендокринологичната общественост у нас се гордее.
Заболяванията на щитовидната жлеза - все по-голям медицински и обществен проблем У нас процентът на заболелите е над 10, а диагнозата нерядко закъснява
Все отново с възлеста гуша са 24% от популацията. На какво се дължи това?
Има фактори, върху които не можем да повлияем, да вземем за пример наследствеността. Затова ние, лекарите, в никакъв случай не пропущаме да попитаме пациент с тиреоидно заболяване дали в фамилията има родственици с такава диагноза, най-много майката, лелята, сестрата, братовчедките. Заболяването се предава най-много от дамите в рода, само че въпреки и рядко идва и посредством мъжете. Имах пациент с тиреоидно заболяване, който го беше предал и на двете си дъщери. Обичайната скица е майка на щерка, по-рядко е майка на наследник и най-рядко – татко на дъщери.
Съществува схващането, че гушавостта е женска болест. Наистина ли е по този начин?
Не, въпреки че дамите преобладават и у нас, и в доста страни по света. Налице е доста тясна връзка сред яйчник и щитовидна жлеза. Зачестяват тиреоидните болести към рисковите интервали на дамата – пубертет, бременост и менопауза. Това са трите интервала от живота на дамата, когато настъпват по-резки хормонални промени, свързани с физиологията на яйчника.
Бремеността дава мощно отражение върху щитовидната жлеза. В страните с йоден недостиг тези физиологични промени могат да повлияят на някои дами с обикновено равнище на тиреоидните хормони през първия триместър по този начин, че да доближат хипотиреоидизъм (намалена функционалност на щитовидната жлеза) в края на бремеността. Ето за какво дами с спомагателни рискови фактори тиреоидни болести би трябвало целеустремено да организират скрининг за такива болести.
Намалената консумация на йодирана сол може да разболее стотици хиляди българи Липсата на йод в организма на майката може да навреди на умственото развиване на плода преди раждането
Кои са рисковите фактори за тиреоидни болести?
В ендокринологията има точни индикации по кое време при настъпване на бременност дамата да се изследва за нарушавания в тиреоидната функционалност. И те са: над 30-годишна възраст; с родственост за тиреоидно заболяване; с гуша; с нараснали тиреоидни антитела; с клинични признаци за тиреоидно заболяване; с автоимунно заболяване; с проблеми със забременяването; с предхождащ аборт или прибързано раждане; след интервенция на щитовидна жлеза; под лекуване с левотироксин (Euthyrox, L-Thyroxin); от райони с йоден недостиг.
Какви са аргументите за тиреоидните болести?
Съвременният човек е подложен на няколко неподходящи за щитовидната жлеза фактора – хроничния стрес, инфекциите и йода. Йодът ни е нужен, с цел да няма образуване на гуша, само че в случай че е в по-големи количества, ще докара до повишаване на автоимунните тиреоидни болести.
Как да се поддържа обикновено равнището на йода?
Нормално всеки от нас приема йод с храната, тъй като технологията на приготвянето й включва сол (хляб, сирене, мляко) или в допълнение със соленето на ястията се приема още йод (около 25% от дневните нужди), или се одобряват храни, богати на йод (риба, морски храни). Държавна политика е българската сол се йодира. При влагането й в на храните популацията приема нужните ежедневни количества – към 100–200 µg.
По време на бременност може да се одобряват съдъжащи йод комбинирани препарати – витамини и минерални субстанции (100–200 mcg йод в една доза).
Суплементиране се организира при хора със болести, които постановат ограничение приема на сол; при вегетарианци или избягващи риба, мляко и млечни храни; при бременни дами, които употребяват соеви млека; при дами, които не използват йодирана, а различен тип сол, тъй като българската сол съдържа към 20 пъти повече йод от хималайската – 28,55 против 1,42 mg/kg.
На всеки пет години страната би трябвало да обезпечава скрининг, с цел да се откри равнището на йодурията – изследва се количеството йод в урината.
Кога беше извършен последният скрининг за йоден недостиг?
През 2012 година Следваше да има и през 2017 година, само че не се състоя. Не е належащо да се изследват кой знае какъв брой доста хора. Достатъчно е да се обзет единствено рисковите групи – възпитаници и бременни. Те са огледалото на това какво е сега равнището на йода измежду популацията в страната.
Защо тъкмо бременните се изследват при тези скрининги?
Бремеността е стрес за щитовидната жлеза, тъй като в този интервал настъпват обилни промени в жлезата. Тогава се усилва размерът на тиреоидеята с 10% при йодна достатъчност в района и с 20–40% при йодна непълнота в региона; продукцията на тиреодни хормони (Т3 и Т4) нараства с към 50% и дневните потребности от йод нарастват с към 50%. При бременни дами с хипотиреоидизъм щитовидната жлеза не може да отговори на стимулацията съответно. Бременните са уязвимата част от популацията, която реагира доста бързо на недостига на йод с непълен синтез на тиреоидни хормони, както и на остатъка на йод – с повишаване на автоимунните тиреоидни болести.
Защо са толкоз значими тиреоидните хормони по време на бременост?
Тиреоидните хормони са значими за естественото развиване на плода. Тяхното равнище е сериозно за pазвитието, съзряването и естествената функционалност на мозъка на плода. Физиологично продукцията на тиреоидни хормони в плода стартира към 12 – 16 гестационна седмица, само че дейната секреция настава доста по-късно. За образуването на мозъчната тъкан на плода в първите 16 гестационни седмици е належащо поддържане на оптимално равнище на тиреоидните хормони.
Майчините тиреоидни хормони доближават човешкия мозък още при започване на бремеността. Доказана е корелация сред интелигентността на децата и равнището на майчините тиреоидни хормони по време на бременост.
Затова ли Вие изисквате още при настъпване на бременост да се изследва равнището на тиреоидните хормони?
Да, тъй като плодът е напълно подвластен за естественото си развиване през първия и ранната фаза на втория триместър от майчиното заменяне с тиреоидни хормони. В случай че се диагностицира понижено равнище на тиреоидните хормони (хипотиреоидизъм) при бременост, незабавно се включват тиреоидни хормони и бързо се покачва дозата до реализиране характерното за триместъра равнище на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH). Важно е да се означи, че 60% от хипотироидизма в България не е диагностициран. Това значи, че една преди малко забременяла жена може да е наранена, само че да не знае, тъй като първоначално няма клинични прояви. Когато ги има, става въпрос за доста тежки случай.
Ако дамата е към този момент с диагностициран хипотиреоидизъм и е под лекуване, би трябвало ли да си изследва тиреоидните хормони преди или при настъпване на бременост?
Да, належащо е. Нуждите от левотироксин се покачват доста рано в бремеността – още в пета гестационна седмица. Ние образоваме младите дами, че бременост би трябвало да настъпи при идеално равнище на тиреоидните хормони (TSH≤2,5 mIU/l). Преди настъпване на бременост би трябвало да се уточни дозата на левотироксина до реализиране на това равнище на TSH≤2,5 mIU/l. Тези дами би трябвало да бъдат предизвестени незабавно с настъпване на бременост да изследват TSH и да отидат на консултация с ендокринолог. Дозата на левотироксина се покачва незабавно и се поправя всеки месец под надзор на тиреоидните хормони. Това продължава всекидневно до към шести - седми месец на бремеността, а по-късно държанието е друго при обособените бременни.
Говорите за понижена функия на щитовидната жлеза на бременната, а може ли функционалността на щитовидната жлеза да е нараснала в този интервал?
Да, може. Повишена функционалност може да е налице преди настъпване на бременост, само че може да се диагностицира и по време на бременост и до някъде да се маскира от това положение. Тук думата имат експертите ендокринолози, с които гинеколозите би трябвало тясно да работят. Жените с нараснала функционалност на щитовидната жлеза би трябвало да бъдат съветвани да реализират обикновено равнище на тиреоидните хормони преди настъпване на бременост. При доказване на бременост, незабавно би трябвало да се явят при своя ендокринолог, с цел да се преоцени типа на лекарството, което сега да ползват, както и в хода на бремеността. Ендокринологът има задача да поддържа и подобаващите за бременост равнища на тиреоидните хормони, което е доста характерно. Трябва да се има поради, че през плацентата в плода минават тиреоидни хормони (T3, T4), тиреоидни антитела (TSH-R-Ab), тиреостатиците. При двукратно или трикратно покачване на TSH-R-Ab е належащо възможната нарушена тиреоидна функционалност на плода да бъде скринирана посредством ехографско проучване през 18-22 гестационна седмица за надзор на неговата анатомия. По време на кърменето също би трябвало да се прави регулярно наблюдаване и лекуването да се следи от ендокринолог.
Трябва ли всяка жена преди настъпване на бременност да минава на скрининг на тиреоидните хормони?
Не се предлага повсеместен скрининг на TSH на всички здрави дами преди бременност за тиреоидна дисфункция. Изследване се прави единствено при съществуване на рискови фактори. Най-общо всички дами, които желаят бременост, би трябвало да изследват TSH преди настъпване на бременост, в случай че
знаят, че имат непосредствен в фамилията със заболяване на щитовидната жлеза, че имат нарушена функционалност на щитовидната жлеза, че одобряват левотироксин, че имат нараснали тиреоидни антитела. Проблемът в този момент е, че по обществени, културни и други аргументи бременост настава всекидневно след 30-годишна възраст на дамата и това е към този момент индикация за проучване на тиреоидните хормони. Като се добави възможната родственост със болести на щитовидната жлеза, която е доста мощен рисков фактор, то множеството дами с настъпване на бременост би трябвало да изследват тиреоидните си хормони и да се съветват с ендокринолог. Интерпретацията на резултата би трябвало да се направи от ендокринолог, тъй като има стойности на тиреоидните хормони в естествени лабораторни граници, само че отвън нормата за дадената възраст и за положението на бременост.
Необходимо ли е проучване на всички тиреоидни хормони, да вземем за пример и на FT4 с изключение на на TSH?
Скринингът на бременни дами за тиреоидни нарушавания през първия триместър би трябвало да включва и FT4, тъй като равнището му в 12-та гестационна седмица е мощен предиктор за умственото развиване на плода. В мозъка на плода се прави развой на промяна на Т4 (тироксин) в Т3 (трийодотиронин), който дава отговор за развиването на нервната тъкан. Това никога не значи че бременните би трябвало да одобряват Т3, тъй като този развой се развива единствено вътреклетъчно и не зависи от приема на Т3. Дори би било неточност.
След раждането приключва ли следенето на тиреоидната функционалност при дамите?
Грижите за бременните не приключват с раждането. Трябва да се проследят дамите, които са в риск да развият по-късно тиреоидни болести. Става дума за бременните с положителни тиреоидни антитела (18% от бременните са ТРО+), дамите с Базедова болест преди бремеността, диабетичките.
1 милион българи страдат от заболявания на щитовидната жлеза Основна причина за болесттите е стресът
Известен ли е броят на българите застрашени от болести на щитовидната жлеза?
Около 300 000 българи във фертилна възраст (20–44 г.) имат нараснали тиреоидни антитела (ТРО+) или нарушена функционалност на щитовидната жлеза и към 65% от тях не знаят за битие на болестта си. Това в действителност е доста огромен проблем, който може да се взема решение с регламентиране на скрининг на TSH при дами с преди малко настъпила бременост и с съществуване на рискови фактори за тиреоидно заболяване.
Част от програмата е отдадена на болесттите на щитовидната жлеза и връзката им със здравето на бременната жена и плода. По тази тематика приказваме с проф. Анна-Мария Борисова – ръководител на Българско сдружение по ендокринология, шеф на Клиниката по ендокринология и заболявания на обмяната в УМБАЛ „ Софиямед” и някогашен министър на опазването на здравето.
Проф. Борисова, каква е заболеваемостта от ендемична гуша сега в България?
24% от популацията на България над 20-годишна възраст има възлеста гуша – възли от 1 и над 1 см. В съпоставяне с предишното обаче това е добър резултат. През 1956 година Акад. Иван Пенчев с екип учи гушавостта в България. От проучени 1 млн. души ендемична гушавост се открива при 50% от тях, а 3% (6000 българи) са били с кретенизъм.
Следва основаването на Национална стратегия за профилактика на гушавостта и се вкарва наложително йодиране на солта в България през 1958 година В резултат на това интернационалните контролни органи публично оповестиха, че йодният дефицитът в страната ни е преодолян. България е на картата на света като страна, ликвидирала йодния недостиг, с което ендокринологичната общественост у нас се гордее.
Заболяванията на щитовидната жлеза - все по-голям медицински и обществен проблем У нас процентът на заболелите е над 10, а диагнозата нерядко закъснява
Все отново с възлеста гуша са 24% от популацията. На какво се дължи това?
Има фактори, върху които не можем да повлияем, да вземем за пример наследствеността. Затова ние, лекарите, в никакъв случай не пропущаме да попитаме пациент с тиреоидно заболяване дали в фамилията има родственици с такава диагноза, най-много майката, лелята, сестрата, братовчедките. Заболяването се предава най-много от дамите в рода, само че въпреки и рядко идва и посредством мъжете. Имах пациент с тиреоидно заболяване, който го беше предал и на двете си дъщери. Обичайната скица е майка на щерка, по-рядко е майка на наследник и най-рядко – татко на дъщери.
Съществува схващането, че гушавостта е женска болест. Наистина ли е по този начин?
Не, въпреки че дамите преобладават и у нас, и в доста страни по света. Налице е доста тясна връзка сред яйчник и щитовидна жлеза. Зачестяват тиреоидните болести към рисковите интервали на дамата – пубертет, бременост и менопауза. Това са трите интервала от живота на дамата, когато настъпват по-резки хормонални промени, свързани с физиологията на яйчника.
Бремеността дава мощно отражение върху щитовидната жлеза. В страните с йоден недостиг тези физиологични промени могат да повлияят на някои дами с обикновено равнище на тиреоидните хормони през първия триместър по този начин, че да доближат хипотиреоидизъм (намалена функционалност на щитовидната жлеза) в края на бремеността. Ето за какво дами с спомагателни рискови фактори тиреоидни болести би трябвало целеустремено да организират скрининг за такива болести.
Намалената консумация на йодирана сол може да разболее стотици хиляди българи Липсата на йод в организма на майката може да навреди на умственото развиване на плода преди раждането
Кои са рисковите фактори за тиреоидни болести?
В ендокринологията има точни индикации по кое време при настъпване на бременност дамата да се изследва за нарушавания в тиреоидната функционалност. И те са: над 30-годишна възраст; с родственост за тиреоидно заболяване; с гуша; с нараснали тиреоидни антитела; с клинични признаци за тиреоидно заболяване; с автоимунно заболяване; с проблеми със забременяването; с предхождащ аборт или прибързано раждане; след интервенция на щитовидна жлеза; под лекуване с левотироксин (Euthyrox, L-Thyroxin); от райони с йоден недостиг.
Какви са аргументите за тиреоидните болести?
Съвременният човек е подложен на няколко неподходящи за щитовидната жлеза фактора – хроничния стрес, инфекциите и йода. Йодът ни е нужен, с цел да няма образуване на гуша, само че в случай че е в по-големи количества, ще докара до повишаване на автоимунните тиреоидни болести.
Как да се поддържа обикновено равнището на йода?
Нормално всеки от нас приема йод с храната, тъй като технологията на приготвянето й включва сол (хляб, сирене, мляко) или в допълнение със соленето на ястията се приема още йод (около 25% от дневните нужди), или се одобряват храни, богати на йод (риба, морски храни). Държавна политика е българската сол се йодира. При влагането й в на храните популацията приема нужните ежедневни количества – към 100–200 µg.
По време на бременност може да се одобряват съдъжащи йод комбинирани препарати – витамини и минерални субстанции (100–200 mcg йод в една доза).
Суплементиране се организира при хора със болести, които постановат ограничение приема на сол; при вегетарианци или избягващи риба, мляко и млечни храни; при бременни дами, които употребяват соеви млека; при дами, които не използват йодирана, а различен тип сол, тъй като българската сол съдържа към 20 пъти повече йод от хималайската – 28,55 против 1,42 mg/kg.
На всеки пет години страната би трябвало да обезпечава скрининг, с цел да се откри равнището на йодурията – изследва се количеството йод в урината.
Кога беше извършен последният скрининг за йоден недостиг?
През 2012 година Следваше да има и през 2017 година, само че не се състоя. Не е належащо да се изследват кой знае какъв брой доста хора. Достатъчно е да се обзет единствено рисковите групи – възпитаници и бременни. Те са огледалото на това какво е сега равнището на йода измежду популацията в страната.
Защо тъкмо бременните се изследват при тези скрининги?
Бремеността е стрес за щитовидната жлеза, тъй като в този интервал настъпват обилни промени в жлезата. Тогава се усилва размерът на тиреоидеята с 10% при йодна достатъчност в района и с 20–40% при йодна непълнота в региона; продукцията на тиреодни хормони (Т3 и Т4) нараства с към 50% и дневните потребности от йод нарастват с към 50%. При бременни дами с хипотиреоидизъм щитовидната жлеза не може да отговори на стимулацията съответно. Бременните са уязвимата част от популацията, която реагира доста бързо на недостига на йод с непълен синтез на тиреоидни хормони, както и на остатъка на йод – с повишаване на автоимунните тиреоидни болести.
Защо са толкоз значими тиреоидните хормони по време на бременост?
Тиреоидните хормони са значими за естественото развиване на плода. Тяхното равнище е сериозно за pазвитието, съзряването и естествената функционалност на мозъка на плода. Физиологично продукцията на тиреоидни хормони в плода стартира към 12 – 16 гестационна седмица, само че дейната секреция настава доста по-късно. За образуването на мозъчната тъкан на плода в първите 16 гестационни седмици е належащо поддържане на оптимално равнище на тиреоидните хормони.
Майчините тиреоидни хормони доближават човешкия мозък още при започване на бремеността. Доказана е корелация сред интелигентността на децата и равнището на майчините тиреоидни хормони по време на бременост.
Затова ли Вие изисквате още при настъпване на бременост да се изследва равнището на тиреоидните хормони?
Да, тъй като плодът е напълно подвластен за естественото си развиване през първия и ранната фаза на втория триместър от майчиното заменяне с тиреоидни хормони. В случай че се диагностицира понижено равнище на тиреоидните хормони (хипотиреоидизъм) при бременост, незабавно се включват тиреоидни хормони и бързо се покачва дозата до реализиране характерното за триместъра равнище на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH). Важно е да се означи, че 60% от хипотироидизма в България не е диагностициран. Това значи, че една преди малко забременяла жена може да е наранена, само че да не знае, тъй като първоначално няма клинични прояви. Когато ги има, става въпрос за доста тежки случай.
Ако дамата е към този момент с диагностициран хипотиреоидизъм и е под лекуване, би трябвало ли да си изследва тиреоидните хормони преди или при настъпване на бременост?
Да, належащо е. Нуждите от левотироксин се покачват доста рано в бремеността – още в пета гестационна седмица. Ние образоваме младите дами, че бременост би трябвало да настъпи при идеално равнище на тиреоидните хормони (TSH≤2,5 mIU/l). Преди настъпване на бременост би трябвало да се уточни дозата на левотироксина до реализиране на това равнище на TSH≤2,5 mIU/l. Тези дами би трябвало да бъдат предизвестени незабавно с настъпване на бременост да изследват TSH и да отидат на консултация с ендокринолог. Дозата на левотироксина се покачва незабавно и се поправя всеки месец под надзор на тиреоидните хормони. Това продължава всекидневно до към шести - седми месец на бремеността, а по-късно държанието е друго при обособените бременни.
Говорите за понижена функия на щитовидната жлеза на бременната, а може ли функционалността на щитовидната жлеза да е нараснала в този интервал?
Да, може. Повишена функционалност може да е налице преди настъпване на бременост, само че може да се диагностицира и по време на бременост и до някъде да се маскира от това положение. Тук думата имат експертите ендокринолози, с които гинеколозите би трябвало тясно да работят. Жените с нараснала функционалност на щитовидната жлеза би трябвало да бъдат съветвани да реализират обикновено равнище на тиреоидните хормони преди настъпване на бременост. При доказване на бременост, незабавно би трябвало да се явят при своя ендокринолог, с цел да се преоцени типа на лекарството, което сега да ползват, както и в хода на бремеността. Ендокринологът има задача да поддържа и подобаващите за бременост равнища на тиреоидните хормони, което е доста характерно. Трябва да се има поради, че през плацентата в плода минават тиреоидни хормони (T3, T4), тиреоидни антитела (TSH-R-Ab), тиреостатиците. При двукратно или трикратно покачване на TSH-R-Ab е належащо възможната нарушена тиреоидна функционалност на плода да бъде скринирана посредством ехографско проучване през 18-22 гестационна седмица за надзор на неговата анатомия. По време на кърменето също би трябвало да се прави регулярно наблюдаване и лекуването да се следи от ендокринолог.
Трябва ли всяка жена преди настъпване на бременност да минава на скрининг на тиреоидните хормони?
Не се предлага повсеместен скрининг на TSH на всички здрави дами преди бременност за тиреоидна дисфункция. Изследване се прави единствено при съществуване на рискови фактори. Най-общо всички дами, които желаят бременост, би трябвало да изследват TSH преди настъпване на бременост, в случай че
знаят, че имат непосредствен в фамилията със заболяване на щитовидната жлеза, че имат нарушена функционалност на щитовидната жлеза, че одобряват левотироксин, че имат нараснали тиреоидни антитела. Проблемът в този момент е, че по обществени, културни и други аргументи бременост настава всекидневно след 30-годишна възраст на дамата и това е към този момент индикация за проучване на тиреоидните хормони. Като се добави възможната родственост със болести на щитовидната жлеза, която е доста мощен рисков фактор, то множеството дами с настъпване на бременост би трябвало да изследват тиреоидните си хормони и да се съветват с ендокринолог. Интерпретацията на резултата би трябвало да се направи от ендокринолог, тъй като има стойности на тиреоидните хормони в естествени лабораторни граници, само че отвън нормата за дадената възраст и за положението на бременост.
Необходимо ли е проучване на всички тиреоидни хормони, да вземем за пример и на FT4 с изключение на на TSH?
Скринингът на бременни дами за тиреоидни нарушавания през първия триместър би трябвало да включва и FT4, тъй като равнището му в 12-та гестационна седмица е мощен предиктор за умственото развиване на плода. В мозъка на плода се прави развой на промяна на Т4 (тироксин) в Т3 (трийодотиронин), който дава отговор за развиването на нервната тъкан. Това никога не значи че бременните би трябвало да одобряват Т3, тъй като този развой се развива единствено вътреклетъчно и не зависи от приема на Т3. Дори би било неточност.
След раждането приключва ли следенето на тиреоидната функционалност при дамите?
Грижите за бременните не приключват с раждането. Трябва да се проследят дамите, които са в риск да развият по-късно тиреоидни болести. Става дума за бременните с положителни тиреоидни антитела (18% от бременните са ТРО+), дамите с Базедова болест преди бремеността, диабетичките.
1 милион българи страдат от заболявания на щитовидната жлеза Основна причина за болесттите е стресът
Известен ли е броят на българите застрашени от болести на щитовидната жлеза?
Около 300 000 българи във фертилна възраст (20–44 г.) имат нараснали тиреоидни антитела (ТРО+) или нарушена функционалност на щитовидната жлеза и към 65% от тях не знаят за битие на болестта си. Това в действителност е доста огромен проблем, който може да се взема решение с регламентиране на скрининг на TSH при дами с преди малко настъпила бременост и с съществуване на рискови фактори за тиреоидно заболяване.
Източник: btvnovinite.bg
КОМЕНТАРИ