Д-р Адриана Андреева е специалист по медицинска онкология и вътрешни

Д-р Адриана Андреева е експерт по здравна онкология и вътрешни заболявания. Част от екипа е на Отделението по здравна онкология на МБАЛ „ Света София “.

Диагностицира и лекува заболели с онкологични болести, както и високорискови пациенти с кардиоваскуларни, белодробни болести и захарен диабет. Има спомагателни курсове и квалификации в направленията нефрология, кардиология и ревматология, пулмология и алергология.

 

Днес ще ви потопим в необятната тематика на имунологията благодарение на доктор Адриана Андреева. 

- Д-р Андреева, каква тактика са си построили раковите кафези, с цел да са печеливши в „ играта на гоненица ” с имунната система?

- При естествените кафези растежът и деленето подлежат на прецизна регулация. Всяка естествена клетка, за своя витален цикъл, се дели избран брой пъти, след което навлиза в интервал на клетъчно стареене и умира.

Туморните кафези са нечувствителни във връзка с външни сигнали, регулиращи клетъчния напредък, както е при естествените кафези, което води до тяхното неконтролируемо размножаване. Те имат капацитет да се разделят безпределно. Изграждат лична мрежа от кръвоносни съдове, което им обезпечава непрекъснат приток на хранителни субстанции и О2.

Имунните кафези имат по повърхността си характерни рецептори, с които разпознават намиращите се на повърхността на раковите кафези антигенни молекули. Раковите кафези обаче са си изработили механизми за отбягване на имунния отговор като да вземем за пример, експресират на повърхността си толкоз огромно количество антигени, че имунните кафези изпадат в невъзможност и не могат дейно да ги разпознаят и нападат. Друг механизъм е производството на молекули, които взаимодействат с рецептори по повърхността на имунната клетка и блокират нейната активация.

- По какъв метод имунотерапията трансформира играта?

- Имунотерапията е способ, посредством които се модифицира имунната система, с цел да може организмът самичък да се пребори с рака. Туморните кафези имат голям брой механизми, с които да заобикалят действието на имунната система, както и да попречват имунните кафези да реагират. Прилагането на имунотерапия води до блокирането на тези механизми и активиране на имунния отговор против раковите кафези. 

- Кои способи на имунотерапията прилагате в практиката си?

- Имунотерапията включва разнообразни по тип лекарства – моноклонални антитела, ваксини, онколитични вируси. Към сегашния миг в България се ползва лекуване с моноклонални антитела и някои ваксини с лечебна и профилактична устременост: противотуберкулозна ваксина-BCG, за лекуване на ранен карцином на пикочен мехур и ваксина против човешки папилома вирус-HPV, за предварителна защита при карцином на маточната шийка и тумори на глава и шия.

- Как определяте кои от пациентите са подобаващи за всеки един от тях?

- Терапиите в онкологията са строго индивидуализирани. Имунотерапевтичните медикаменти се употребяват най-много в напреднал етап на болестта

Те са доста ефикасни при малигнен меламом, белодробен карцином и рак на бъбрека. Прилагат се също и при уротелен карцином, тумори на глава и шия, колоректален и хепатоцелуларен карцином.

Дали може да се приложи имунотерапия при даден пациент, ще зависи от туморната генетика и биология на тумора, както и от съществуването на предиктивни биомаркери. Това са биологични молекули, които се откриват в кръвта или тъканите, и дават информация за вероятността за отговор към обещано лекуване. Провеждането на биомаркерен тест е втората значима стъпка след слагането на диагнозата.

- Разкажете ни повече за Т-клетъчната терапия. През какви стъпки минава лечението, преди да бъде приложена на пациента?

- Т-клетъчната терапия е тип имунотерапия, която прави нашите лични имунни кафези по-способни да нападат рака. Има два съществени типа Т-клетъчна терапия: с тумор-инфилтриращи лимфоцити (TIL) и CAR T-клетъчна терапия (Т-клетъчна терапия с химерен антигенен рецептор.)

И двете включват уединяване на лични имунни кафези от пациента, развъждането им в лабораторни условия, а по-късно връщането им назад в кръвообращението на болния. 

Процесът на развъждане на Т-клетки в лабораторията може да отнеме от 2 до 8 седмици. През това време пациентът може да организира лекуване с химиотерапия или лъчева терапия, с цел да потисне имунните кафези, намиращи се в организма му. Намаляването на личните имунни кафези оказва помощ на трансферираните Т-клетки да бъдат по-ефективни.

TIL лечението употребява Т-клетки, наречени тумор-инфилтриращи лимфоцити, които се намират в туморната тъкан. Лекарите тестват тези лимфоцити в лабораторни условия, с цел да открият кои от тях най-добре разпознават туморните кафези. След това определените лимфоцити се третират с субстанции, които подтикват растежа им.

Идеята на този метод е, че лимфоцитите, които са в или покрай тумора, към този момент са посочили дарба да разпознават туморните кафези. Но количеството им може да не е задоволително да унищожат тумора или да преодолеят сигналите, които той издава, с цел да потисне имунната система. Предоставянето на огромен брой лимфоцити, които реагират най-добре на тумора, може да помогне за превъзмогването на тези бариери.

- Друг тип терапия е Т-клетъчната с химерен антигенен рецептор. Какви са преимуществата й?

- Имунната система на човек е извънредно комплицирана и включва доста и разнообразни типове кафези и системи в тялото. Една от тези кафези е Т-лимфоцитът. Т-клетките нормално, са виновни за унищожаването на ракови кафези и такива, инфектирани с вирус, заради което се употребяват в CAR Т-клетъчната терапия.

Известно е, че раковите кафези се крият от естествената имунна система, само че посредством CAR Т-клетъчната терапия учените съумяват да създадат Т-клетките по-добре готови да намират и убиват някои ракови кафези.

- При лекуването на кои онкологични болести са потвърдили до момента успеваемостта си имунизациите?

- Ваксините за лекуване на рак са тип имунотерапия, която лекува посредством подсилване на естествените защитни сили на организма против туморните кафези. Те оказват помощ на имунната система да научи по какъв начин „ наподобяват “ раковите кафези, тъй че да е готова да ги разпознае и унищожи.

За разлика от имунизациите за предварителна защита на рак, които са ориентирани против фактори, причиняващи развиването му, имунизациите за лекуване са предопределени да се употребяват при хора, които към този момент имат развило се раково заболяване, т.е., работят против раковите кафези.

Те съдържат субстанции, наречени тумор-асоциирани антигени, които не участват в естествените кафези или, в случай че ги има, са с по-ниски равнища. Ваксините за лекуване могат да оказват помощ на имунната система да се научи да разпознава и реагира на тези антигени и да унищожава раковите кафези, които ги съдържат.

Ваксините за лекуване на рак могат да се произведат от личните ни туморни кафези. Това значи, че те са направени по този начин, че да провокират имунен отговор против характерности, неповторими за раковите кафези. Могат да се създадат и от тумор-асоциирани антигени, които се намират в раковите кафези на доста хора със характерен тип рак.

Такава ваксина може да провокира имунен отговор при всеки пациент, чийто рак създава този антиген. Този вид ваксина към момента е пробна.

Ваксините могат да се подготвят и от личните ни дендритни кафези, които са тип имунни кафези. Те подтикват имунната система да реагира на антиген върху туморни кафези. Такава ваксина е sipuleucel-T, утвърдена за лекуване на мъже с напреднал рак на простатата. Bacillus Calmette-Guérin, или BCG, е ваксина против туберкулоза, която работи като общ имуностимулатор. През 1990 година BCG стана първата имунотерапия от всевъзможен тип, утвърдена от FDA и към момента се употребява за лекуване на ранен етап на рак на пикочния мехур.

Вирусните инфекции са виновни за развитието на няколко типа рак, а превантивните ваксини играят значима роля за понижаване на риска. Например, ракът на маточната шийка и на главата и шията могат да бъдат породени от човешки папиломен вирус или HPV, до момента в който ракът на черния дроб може да бъде породен от вирус на хепатит B или HBV. Разработени са няколко ваксини, които могат да предотвратят зараза с HBV и HPV и вследствие на това да предпазят от образуването на ракови болести. 

- Защо най-високият % на успеваемост с имунотерапията се реализира при пушачите?

- Туморните кафези имат способността да се „ измъкнат ” на имунната система като създават протеин (PDL-1), който се свързва със характерен рецептор по повърхността на имунните кафези (Т-лимфоцити) и провокира понижаване на тяхната интензивност.

По-висока експресия на PD-L1 се следи при мъже, при пушачи и при тумори с плоскоклетъчна хистология. Затова използването на имунотерапия, за блокиране на този механизъм, посредством свързване на антитялото с PDL-1 или рецептора на повърхността на имунната клетка, ще бъде с по-висока предстояща успеваемост при този контингент пациенти.

- Имунотерапията независимо ли се организира, или е част от комплексното лекуване на рака?

- Имунотерапевтичните медикаменти се употребяват най-много в напреднал етап на болестта. Те са изключително ефикасни при пациенти, при които не целим изцеление, а оптимално удължение на живота, освен това с положително качество. При избрани положения може да е първи избор на лекуване или да се приложи, откакто други лечебни тактики не са дали резултат.

Изборът зависи от биологичните характерности на тумора и съществуването на избрани биомаркери, открити посредством генетичен разбор. Имунотерапията може да се употребява независимо или в композиция с химиотерапевтични режими.

- Какво може да се окаже спънка за лекуването с имунотерапия?

- В някои случаи генетичният профил на тумора не е подобаващ за приложение на имунотерапия. Тя не се ползва в ранните стадии на болестта, с изключение на малигнения меланом, където се употребява в адювантен проект (следоперативно). Пациенти в тежко повредено общо положение, такива със мощно компрометирана функционалност на черен дроб, бял дроб и бъбреци също не са подобаващи.

Нежеланите лекарствени реакции, нормално, са леки до умерени и обратими, в случай че бъдат открити в точния момент. Могат да се появят когато и да е от лекуването, даже и след преустановяването му. Най-често включват гадене, диария, грипоподобни признаци, кожни реакции като обрив, сърбеж.

Много  от страничните резултати на имунотерапията произлизат от свръхактивиране на имунната система. Най-често се засягат кожата, червата, жлезите с вътрешна секреция, бял и черен дроб. Тежките нежелани реакции, водещи до дефинитивно преустановяване на лекуването, са доста редки.

- Как проследявате пациентите след използването на някой от методите на имунотерапията?

- Лечението с антитела се организира през избрани шпации от време, нормално, един път на две или три седмици. Преди всеки курс пациентите се подлагат на обширен клиничен обзор. Задължително се организират кръвни проучвания, в това число и такива, ориентирани към търсенето на към момента клинично неизявени нежелани лекарствени реакции.

Ефектът от лекуването се наблюдава с разнообразни образни способи като КТ, ЯМР, ПЕТ/СТ, ехография и други, провеждани през избрани шпации от време. Отчита се смяната в общото положение на пациента, еволюцията на кръвните индикатори.

 Милена ВАСИЛЕВА