Проф. д-р Румен Стоилов, д.м.: В шест областни града няма ревматолог
Проф. доктор Румен Стоилов е експерт по вътрешни заболявания и ревматология. Има емфатичен теоретичен интерес към възпалителните ставни болести, систематичните болести на съединителната тъкан, редките ревматични болести и локалното лекуване на ревматични болести. Завършва медицина през 1980 година в Медицинска академия - София. Има компетентност по вътрешни заболявания от 1986 година и по кардио-ревматология от 1990 година Специализирал е в Ревматологичната клиника на болница Кошен – Париж, Франция. От 1986 година до сегашния миг работи в Клиниката по ревматология към УМБАЛ „ Св. Иван Рилски “ София. През интервала 2006-2008 година е изпълнителен шеф на същата болница. Защитава дисертационен труд през 1994 година, като придобива просветителна и научна степен „ доктор”. През 2000 година е определен за доцент, а през 2012 година – за професор към Медицинския факултет на МУ - София. Проф. Стоилов има над 450 научни изявления и над 4000 цитирания в национални и интернационалните научни списания. Бил е основен откривател допълнително от 50 клинични изпитвания на нови лекарствени артикули. Проф. доктор Румен Стоилов е Председател на Българското сдружение по ревматология, основен координатор е на Експертния съвет по компетентност „ Ревматология “, ръководител на Борда по ревматология към БЛС и съветник по ревматология на НЗОК. Разговаряме с огромния експерт за проблемите във връзката доктор – пациент.
- Проф. Стоилов, пациентите с ревматологични болести в България са стотици хиляди. Колко са ревматолозите и могат ли да поемат толкоз доста пациенти?
- Да, броят на ревматолозите е извънреден значим за качеството на лекуването, за следенето и за съответната връзка сред доктор и пациент. В момента в България има 150 ревматолози, а още 20 лекари специализират ревматология. Това е безусловно задоволително за потребностите на нашата страна. Даже в скоро време броят на ревматолозите ще надвиши това, което е належащо. Проблем обаче има и той е, че ревматолозите в България са разпределени извънредно неравномерно. Например в София и в Пловдив работят по 50 ревматолози, т.е. две трети от ревматолозите на страната са в двата най-големи града. Ревматолози има в Бургас, Варна, Плевен, Стара Загора. Но те не могат да покрият цялата страна. В шест регионални града да вземем за пример няма нито един ревматолог – Кюстендил, Перник, Благоевград, Монтана... Оттук идват проблемите.
- Не са ли прекомерно централизирани експертните комисии, издаването на протоколите и други?
- Има подобен миг, защото биологичните лекарствени артикули и JAK-инхибиторите, са извънредно скъпи. От друга страна, това са медикаменти с мощно деяние и с значително странични резултати. Затова е нужен доста прецизен надзор на изписването им и на следенето на пациентите. По тази причина преди години се сътвори амбулаторна процедура №42, по която биологични медикаменти може да изписват единствено ревматолози, които работят в академични лечебни заведения и имат огромен опит с биологична терапия. Така в шестте академични лечебни заведения се сътвориха комисии, които са поръчител за вярното изписване на биологичните лекарствени артикули. Преди това бяхме очевидци на погрешно насочвани за биологична терапия пациенти. Диагнозите при тях бяха погрешно сложени, надлежно погрешно лекувани, а вредата за тези хора беше огромна.
- Според пациентските организации амбулаторна процедура 42, по която пациентите се диспансеризират и наблюдават, би трябвало да излезе от болничната в извънболничната помощ. Смятате ли, че това ще усъвършенства следенето на ревматологичните пациенти?
- Изваждането на процедура 42 от лечебните заведения в доболничната помощ с нищо няма да усъвършенства обслужването на пациентите, само че това ще ги облекчи. Защото ще има доста повече места, където тези пациенти могат да се прегледат. Те могат просто да отидат при своя ревматолог, който да организира процедура 42. Изцяло в течение съм на този проблем и считам, че пациентите имат съображение да желаят изваждането на тази процедура от болничната помощ. Това ще спести пътуването на пациентите до центровете. Разбира се, ще въведем ограничения да се подсигурява високата подготовка на ревматолозите в доболничната помощ, които да правят процедура №42. Този проблем може да бъде решен. В момента се организира полемика сред нашата колегия на ревматолозите и пациентските организации. Настроенията са да се децентрализира процедурата. Смятам, че можем да създадем тази крачка.
- Вярно ли е, че на процедура са диспансеризирани единствено към 10 000 пациенти, които са на биологична терапия? Какъв е казусът с останалите към 100 000 ревматологично заболели?
- Точно по този начин е. Реално диспансеризирани са единствено тези към 10 000 пациенти на биологични лекарствени артикули и на JAK-инхибитори, предвид на характерните условия и прецизния надзор на провеждането на скъпоструващото лекуване. По принцип е безусловно допустимо и няма никакъв проблем да бъдат диспансеризирани безусловно всички хора с ревматични болести, включени в наредбата за диспансеризация. Може би би трябвало единствено да се създадат някои промени в наредбата и това би трябвало да се разиска с Министерството на здравеопазването.
- За кои от ревматичните пациенти е значима диспансеризацията, надлежно прецизното следене?
- За пациентите с дегенеративните ставни болести като артрозата и спондилозата не е толкоз значимо да се организира прецизен надзор на лекуването. Но е добре в по-голямата си част болните от ревматични болести да бъдат диспансеризирани, тъй като това ще им обезпечава, от една страна, провеждането на безвъзмездни лабораторни и образни проучвания, въпреки това – способен надзор от ревматолога. Ако лекуваме и консултираме добре тези пациенти, в огромна степен ще понижим вероятността за тяхното инвалидизиране. Заболяванията се развиват бързо и когато ревматологът наблюдава положението на пациента 1 – 2 пъти в годината, може да предприеме съответна смяна на лечението. В противоположен случай пациентите ще идват при нас с окончателно повредени стави и пред тях ще стоят единствено две благоприятни условия – да отидат на ТЕЛК с висока степен на неработоспособност или на ортопед за промяна на ставите.
- Може ли в помощ на пациентите следенето да се прави по местоживеене, при най-близкият ревматолог? Как си представяте логаритъма на такова следене?
- Може и това се разрешава от законите и наредбите. Няма никакво ограничаване за достъпа. Избор на пациента е да реши при кой ревматолог да отиде. Няма никакъв проблем сътрудник от Видин или от Силистра да вземем за пример да си гледа болните. Изключението е единствено за осъществяване на процедура 42, която се прави в клиники или отделения по ревматология, когато пациентът е на биологична терапия. Всички може да се наблюдават при лекаря, който им харесва, на който имат доверие. Но документите им се приготвя единствено от лекари, работещи в лечебни заведения.
- Смятате ли, че експертните лекарски комисии може да преглеждат медицинските документи и да заседават единствено по електронен път?
- Коментирали сме доста пъти този въпрос. Имаме огромен опит от двете години на Ковид-пандемия, когато пациентите не се явяваха на комисия. Резултатите от този опит са доста неприятни. Затова въобще не предвиждаме провеждането на експертните комисии по електронен път. Експертната комисия е оня филтър, който управлява дали лекуването се предписва на показаните пациенти. Болни с дегенеративни ставни болести, с артроза бяха предлагани да се лекуват с биологични лекарствени артикули. Точно против това се борихме и не допуснахме да се случи. Така че експертните комисии ще продължат да работят, като изискват физическото наличие на ревматичните пациенти. Задочен надзор се прави в комисии НЗОК с присъединяване на ревматолози и единствено те правят оценка по документи.
- Понеже множеството пациенти са инвалидизирани и не могат да работят, рационално и допустимо ли е в близко време да се разшири пакетът проучвания, заплащан от Здравната каса за диагностика и следене?
- По този въпрос съм взаимен с пациентите и с пациентските организации. Необходимо е този пакет да бъде уголемен, тъй като като се изключи че са инвалидизирани, тези хора имат и доста ниски доходи. Така че за тях извънредно значима помощ ще бъде разширението на пакета проучвания, заплащан от Здравната каса.
- Правилно ли са остойностени клиничните пътеки в ревматологията? Налага ли се пациентите да си доплащат?
- Не са остойностени вярно. Клиничните пътеки за артрозната болест, спондилозата и за другите дегенеративни болести почти могат да свършат работа. Обаче пътеките за възпалителните и изключително за систематичните болести са мощно подценени. При систематичните болести се организират доста скъпи имунологични и образни проучвания, употребяват се доста скъпи лекарства и биологични артикули, които клиничната пътека не може въобще да покрие. Въпреки това пациентите в никакъв случай не са карани да си доплащат. Болниците компенсират дефицитите за сметка на други, по-добре платени клинични пътеки.
Трябва да отбележа, че тежкоболните със систематични болести се лекуват единствено в най-големите 4 – 5 лечебни заведения в страната. Например в Клиниката по ревматология на УМБАЛ „ Св. Иван Рилски “, където работя, 50% от приетите в болница са с най-тежките систематични болести, за които клиниката прави най-големи разноски. Реално ние не можем да покрием разноските с получаваното от Здравната каса по клиничните пътеки. Това утежнява бюджета на лечебното заведение и мощно понижава заплащането на лекарите. В по-малките и в частните лечебни заведения тези тежкоболни пациенти са напълно дребен % (към 10%).
- Как виждате решаването на казуса с недофинансираните клинични пътеки?
- От десетилетия се приказва за казуса. Надявам се посредством почналите в този момент промени да бъде позволен въпросът с цените на клиничните пътеки. Възможно е да бъдат въведени и диагностично-свързаните групи от болести. Ако НЗОК извърши действително остойностяване на клиничните пътеки, в случай че се стигне до рационален вид, няма да се ощетяват лечебните заведения и лекарите ще получават едно почтено възнаграждение.
- Към края на юни в Комисията по опазване на здравето на Народното събрание следва полемика на тематика „ Предизвикателствата пред лекари и ревматологични пациенти “. Какви оферти ще направи гилдията на ревматолозите, с цел да се усъвършенства диагностичния развой, лекуването и следенето на пациентите?
- Нашите оферти са напълно близки с тези на пациентските организации. На първо място бихме могли да намерим решение на казуса с процедура 42 посредством изваждането й от болничната в извънболничната помощ. На второ място, може да създадем някои неща за възстановяване на диспансеризацията. Искаме да създадем пълноценна диспансеризацията на пациенти, които до този миг не са обхванати от ревматолозите. Но за това би трябвало да създадем промени в наредбите. Пациентските организации имат своите оферти, които би трябвало да обмислим.
Трето, ще предложим уверено да се усъвършенства цената на две от клиничните пътеки – едната е пътеката за систематичните болести, а втората – за възпалителните ставни болести. Работим в тези три посоки и в случай че намерим поддръжка в пациентските организации и в институциите – НЗОК, Здравната комисия на Народното събрание и Министерството на здравеопазването, ще се решат всички тези проблеми, които тормозят пациентите.
- Как на процедура се реализира връзката сред пациента с тежко и постоянно влошаващо се заболяване и ревматолога?
- Няма проблем пациентът да отиде при ревматолога, който избира – дали най-близкият по местоживеене, дали най-хубавият в страната. Българските ревматично заболели имат доста омекотен достъп до експерт. Затова доста български жители, които живеят и работят в чужбина, идват особено за обзор при ревматолог и проучвания. На местата в чужбина, където живеят, обзор при лекар-специалист може да се запише най-малко след шест месеца. Докато у нас единствено след няколко седмици могат да отидат на обзор при експерта, от който се нуждаят. Така че при нас няма проблем с достъпа. Проблемът е с следенето на пациентите и с опцията да се изписват с понижение или гратис множеството от медикаментите, както и да се правят с понижение или гратис нужните проучвания. Това нещо в другите европейски страни към този момент е уредено.
- Какви спомагателни проблеми пристигнаха от епидемиологичната конюнктура, обвързвана с COVID-19?
- В епидемиологичната конюнктура съществено се утежни връзката сред лекаря и пациента, сред извънболничната и болничната помощ. Бяха въведени ограничавания за достъпа на пациенти до експерти, дори и до джипита. Забрани се приемането в лечебните заведения на хора с ревматични и всевъзможни други болести, като се изключи пациенти с онкологични болести и със незабавни положения. Тези ограничавания за хоспитализация съществено утежниха контрола над ревматичните пациенти. От друга страна, бяха позволени случаи пациенти да не бъдат прегледани от ревматолог цяла година, даже две. Проблемът е, че използваме доста мощни медикаменти, множеството от тях са имуносупресори, и всички изискват ежемесечен, тримесечен или шестмесечен надзор. Това се прави освен поради нежеланите лекарствени реакции, които зачестиха, само че и за контрола във връзка с ремисията и ниската болестна интензивност на пациента. През тези две години доста от нашите пациенти се влошаваха, само че не отиваха при доктор, в резултат на което заболяването им авансираше. В последна сметка тези пациенти се инвалидизираха, и то доста по-рано, в сравнение с в случай че се лекуваха съответно.
- Проф. Стоилов, пациентите с ревматологични болести в България са стотици хиляди. Колко са ревматолозите и могат ли да поемат толкоз доста пациенти?
- Да, броят на ревматолозите е извънреден значим за качеството на лекуването, за следенето и за съответната връзка сред доктор и пациент. В момента в България има 150 ревматолози, а още 20 лекари специализират ревматология. Това е безусловно задоволително за потребностите на нашата страна. Даже в скоро време броят на ревматолозите ще надвиши това, което е належащо. Проблем обаче има и той е, че ревматолозите в България са разпределени извънредно неравномерно. Например в София и в Пловдив работят по 50 ревматолози, т.е. две трети от ревматолозите на страната са в двата най-големи града. Ревматолози има в Бургас, Варна, Плевен, Стара Загора. Но те не могат да покрият цялата страна. В шест регионални града да вземем за пример няма нито един ревматолог – Кюстендил, Перник, Благоевград, Монтана... Оттук идват проблемите.
- Не са ли прекомерно централизирани експертните комисии, издаването на протоколите и други?
- Има подобен миг, защото биологичните лекарствени артикули и JAK-инхибиторите, са извънредно скъпи. От друга страна, това са медикаменти с мощно деяние и с значително странични резултати. Затова е нужен доста прецизен надзор на изписването им и на следенето на пациентите. По тази причина преди години се сътвори амбулаторна процедура №42, по която биологични медикаменти може да изписват единствено ревматолози, които работят в академични лечебни заведения и имат огромен опит с биологична терапия. Така в шестте академични лечебни заведения се сътвориха комисии, които са поръчител за вярното изписване на биологичните лекарствени артикули. Преди това бяхме очевидци на погрешно насочвани за биологична терапия пациенти. Диагнозите при тях бяха погрешно сложени, надлежно погрешно лекувани, а вредата за тези хора беше огромна.
- Според пациентските организации амбулаторна процедура 42, по която пациентите се диспансеризират и наблюдават, би трябвало да излезе от болничната в извънболничната помощ. Смятате ли, че това ще усъвършенства следенето на ревматологичните пациенти?
- Изваждането на процедура 42 от лечебните заведения в доболничната помощ с нищо няма да усъвършенства обслужването на пациентите, само че това ще ги облекчи. Защото ще има доста повече места, където тези пациенти могат да се прегледат. Те могат просто да отидат при своя ревматолог, който да организира процедура 42. Изцяло в течение съм на този проблем и считам, че пациентите имат съображение да желаят изваждането на тази процедура от болничната помощ. Това ще спести пътуването на пациентите до центровете. Разбира се, ще въведем ограничения да се подсигурява високата подготовка на ревматолозите в доболничната помощ, които да правят процедура №42. Този проблем може да бъде решен. В момента се организира полемика сред нашата колегия на ревматолозите и пациентските организации. Настроенията са да се децентрализира процедурата. Смятам, че можем да създадем тази крачка.
- Вярно ли е, че на процедура са диспансеризирани единствено към 10 000 пациенти, които са на биологична терапия? Какъв е казусът с останалите към 100 000 ревматологично заболели?
- Точно по този начин е. Реално диспансеризирани са единствено тези към 10 000 пациенти на биологични лекарствени артикули и на JAK-инхибитори, предвид на характерните условия и прецизния надзор на провеждането на скъпоструващото лекуване. По принцип е безусловно допустимо и няма никакъв проблем да бъдат диспансеризирани безусловно всички хора с ревматични болести, включени в наредбата за диспансеризация. Може би би трябвало единствено да се създадат някои промени в наредбата и това би трябвало да се разиска с Министерството на здравеопазването.
- За кои от ревматичните пациенти е значима диспансеризацията, надлежно прецизното следене?
- За пациентите с дегенеративните ставни болести като артрозата и спондилозата не е толкоз значимо да се организира прецизен надзор на лекуването. Но е добре в по-голямата си част болните от ревматични болести да бъдат диспансеризирани, тъй като това ще им обезпечава, от една страна, провеждането на безвъзмездни лабораторни и образни проучвания, въпреки това – способен надзор от ревматолога. Ако лекуваме и консултираме добре тези пациенти, в огромна степен ще понижим вероятността за тяхното инвалидизиране. Заболяванията се развиват бързо и когато ревматологът наблюдава положението на пациента 1 – 2 пъти в годината, може да предприеме съответна смяна на лечението. В противоположен случай пациентите ще идват при нас с окончателно повредени стави и пред тях ще стоят единствено две благоприятни условия – да отидат на ТЕЛК с висока степен на неработоспособност или на ортопед за промяна на ставите.
- Може ли в помощ на пациентите следенето да се прави по местоживеене, при най-близкият ревматолог? Как си представяте логаритъма на такова следене?
- Може и това се разрешава от законите и наредбите. Няма никакво ограничаване за достъпа. Избор на пациента е да реши при кой ревматолог да отиде. Няма никакъв проблем сътрудник от Видин или от Силистра да вземем за пример да си гледа болните. Изключението е единствено за осъществяване на процедура 42, която се прави в клиники или отделения по ревматология, когато пациентът е на биологична терапия. Всички може да се наблюдават при лекаря, който им харесва, на който имат доверие. Но документите им се приготвя единствено от лекари, работещи в лечебни заведения.
- Смятате ли, че експертните лекарски комисии може да преглеждат медицинските документи и да заседават единствено по електронен път?
- Коментирали сме доста пъти този въпрос. Имаме огромен опит от двете години на Ковид-пандемия, когато пациентите не се явяваха на комисия. Резултатите от този опит са доста неприятни. Затова въобще не предвиждаме провеждането на експертните комисии по електронен път. Експертната комисия е оня филтър, който управлява дали лекуването се предписва на показаните пациенти. Болни с дегенеративни ставни болести, с артроза бяха предлагани да се лекуват с биологични лекарствени артикули. Точно против това се борихме и не допуснахме да се случи. Така че експертните комисии ще продължат да работят, като изискват физическото наличие на ревматичните пациенти. Задочен надзор се прави в комисии НЗОК с присъединяване на ревматолози и единствено те правят оценка по документи.
- Понеже множеството пациенти са инвалидизирани и не могат да работят, рационално и допустимо ли е в близко време да се разшири пакетът проучвания, заплащан от Здравната каса за диагностика и следене?
- По този въпрос съм взаимен с пациентите и с пациентските организации. Необходимо е този пакет да бъде уголемен, тъй като като се изключи че са инвалидизирани, тези хора имат и доста ниски доходи. Така че за тях извънредно значима помощ ще бъде разширението на пакета проучвания, заплащан от Здравната каса.
- Правилно ли са остойностени клиничните пътеки в ревматологията? Налага ли се пациентите да си доплащат?
- Не са остойностени вярно. Клиничните пътеки за артрозната болест, спондилозата и за другите дегенеративни болести почти могат да свършат работа. Обаче пътеките за възпалителните и изключително за систематичните болести са мощно подценени. При систематичните болести се организират доста скъпи имунологични и образни проучвания, употребяват се доста скъпи лекарства и биологични артикули, които клиничната пътека не може въобще да покрие. Въпреки това пациентите в никакъв случай не са карани да си доплащат. Болниците компенсират дефицитите за сметка на други, по-добре платени клинични пътеки.
Трябва да отбележа, че тежкоболните със систематични болести се лекуват единствено в най-големите 4 – 5 лечебни заведения в страната. Например в Клиниката по ревматология на УМБАЛ „ Св. Иван Рилски “, където работя, 50% от приетите в болница са с най-тежките систематични болести, за които клиниката прави най-големи разноски. Реално ние не можем да покрием разноските с получаваното от Здравната каса по клиничните пътеки. Това утежнява бюджета на лечебното заведение и мощно понижава заплащането на лекарите. В по-малките и в частните лечебни заведения тези тежкоболни пациенти са напълно дребен % (към 10%).
- Как виждате решаването на казуса с недофинансираните клинични пътеки?
- От десетилетия се приказва за казуса. Надявам се посредством почналите в този момент промени да бъде позволен въпросът с цените на клиничните пътеки. Възможно е да бъдат въведени и диагностично-свързаните групи от болести. Ако НЗОК извърши действително остойностяване на клиничните пътеки, в случай че се стигне до рационален вид, няма да се ощетяват лечебните заведения и лекарите ще получават едно почтено възнаграждение.
- Към края на юни в Комисията по опазване на здравето на Народното събрание следва полемика на тематика „ Предизвикателствата пред лекари и ревматологични пациенти “. Какви оферти ще направи гилдията на ревматолозите, с цел да се усъвършенства диагностичния развой, лекуването и следенето на пациентите?
- Нашите оферти са напълно близки с тези на пациентските организации. На първо място бихме могли да намерим решение на казуса с процедура 42 посредством изваждането й от болничната в извънболничната помощ. На второ място, може да създадем някои неща за възстановяване на диспансеризацията. Искаме да създадем пълноценна диспансеризацията на пациенти, които до този миг не са обхванати от ревматолозите. Но за това би трябвало да създадем промени в наредбите. Пациентските организации имат своите оферти, които би трябвало да обмислим.
Трето, ще предложим уверено да се усъвършенства цената на две от клиничните пътеки – едната е пътеката за систематичните болести, а втората – за възпалителните ставни болести. Работим в тези три посоки и в случай че намерим поддръжка в пациентските организации и в институциите – НЗОК, Здравната комисия на Народното събрание и Министерството на здравеопазването, ще се решат всички тези проблеми, които тормозят пациентите.
- Как на процедура се реализира връзката сред пациента с тежко и постоянно влошаващо се заболяване и ревматолога?
- Няма проблем пациентът да отиде при ревматолога, който избира – дали най-близкият по местоживеене, дали най-хубавият в страната. Българските ревматично заболели имат доста омекотен достъп до експерт. Затова доста български жители, които живеят и работят в чужбина, идват особено за обзор при ревматолог и проучвания. На местата в чужбина, където живеят, обзор при лекар-специалист може да се запише най-малко след шест месеца. Докато у нас единствено след няколко седмици могат да отидат на обзор при експерта, от който се нуждаят. Така че при нас няма проблем с достъпа. Проблемът е с следенето на пациентите и с опцията да се изписват с понижение или гратис множеството от медикаментите, както и да се правят с понижение или гратис нужните проучвания. Това нещо в другите европейски страни към този момент е уредено.
- Какви спомагателни проблеми пристигнаха от епидемиологичната конюнктура, обвързвана с COVID-19?
- В епидемиологичната конюнктура съществено се утежни връзката сред лекаря и пациента, сред извънболничната и болничната помощ. Бяха въведени ограничавания за достъпа на пациенти до експерти, дори и до джипита. Забрани се приемането в лечебните заведения на хора с ревматични и всевъзможни други болести, като се изключи пациенти с онкологични болести и със незабавни положения. Тези ограничавания за хоспитализация съществено утежниха контрола над ревматичните пациенти. От друга страна, бяха позволени случаи пациенти да не бъдат прегледани от ревматолог цяла година, даже две. Проблемът е, че използваме доста мощни медикаменти, множеството от тях са имуносупресори, и всички изискват ежемесечен, тримесечен или шестмесечен надзор. Това се прави освен поради нежеланите лекарствени реакции, които зачестиха, само че и за контрола във връзка с ремисията и ниската болестна интензивност на пациента. През тези две години доста от нашите пациенти се влошаваха, само че не отиваха при доктор, в резултат на което заболяването им авансираше. В последна сметка тези пациенти се инвалидизираха, и то доста по-рано, в сравнение с в случай че се лекуваха съответно.
Източник: zdrave.net
КОМЕНТАРИ