Неопитни служителки откри проверката по случая с починалата в Спешното във Враца
Неопитна сестра на регистратурата в незабавното поделение на болничното заведение във Враца и преди този момент несъответстваща преценка от служителка при позвъняването в Спешна помощ. Това откри инспекцията на Министерството на здравеопазването по случая с 43-годишната жена, която умря в болничното заведение във Враца. Последните ѝ минути живот, прекарани пред регистратурата на незабавното поделение, дружно с детето ѝ, бяха снимани от клиент на болничното заведение и публикувани в обществените мрежи, което провокира вълна от отвращение по отношение на реакцията на медицинския личен състав. До леталния излаз се стигна откакто дамата се лекувала вкъщи от вирусно заболяване в продължение на седмица по наставление на персоналния доктор, само че положението ѝ се влошило.
Нарушен протокол в Спешна помощ
Пропуските в тази ситуация стартират още с позвъняването на околните на дамата в Спешна помощ, установяват инспекциите на организация " Медицински контрол " (ИАМН) и РЗИ. На тел. 112 е подаден сигнал за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор. И двете проверяващи институции установяват, че служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ жена. Дежурната здравна сестра в районната координационна централа на Центъра за незабавна здравна помощ (ЦСМП)- Враца е нарушила медицинския стандарт " Спешна медицина “, като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор.
Също по този начин, повикването не е записано в книгата на повикванията.
Не 40, а 4 минути
След като кола за спешна помощ не идва, дамата е откарана с частен автомобил до болничното заведение от мъжа, с който живее и съпроводена от детето ѝ. От отчета на ИАМН излиза наяве още, че при идването на пациентката на регистратурата на болничното заведение, дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на болничното заведение. При обзор на записи от видеокамери е открито, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – сериозен незабавен пациент. При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна активност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз . Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия.
Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия.
Проверката отхвърля версията на очевидци, че дамата е чакала 40 минути на регистратурата.
Неопитна сестра на регистратурата
В отчета си проверяващите показват, че дежурната регистраторка в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценила сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка, според медицинския стандарт " Спешна медицина “. Триажната категория код Червено А1 изисква началото на дейностите по обслужване на сериозен незабавен пациент да е до 1 минута .
От инспекцията на ИАМН излиза наяве още, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена , липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение.
Наказания
За откритите нарушавания е формирано административно наказателно произвеждане, като осъдени ще бъдат сестрата от Спешна помощ и шефът на болничното заведение, който е освободил тялото от аутопсия. Сестрата от регистратурата на болничното заведение беше освободена от работа още незабавно след случая.
Сходни с направените от ИАМН наставления са и тези на районната здравна ревизия във Враца, която също извърши инспекция по случая. РЗИ Враца установи, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистратора – здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
Причина за гибелта
По случая тече и инспекция на прокуратурата, която изиска екскхумация и аутопсия на 43-годишната жена, която бе към този момент заровена от околните ѝ. Наскоро пред в. " 24 часа " шефът на болничното заведение във Враца доктор Петър Керемидчиев заяви, че съгласно заключението на правосъдните лекари, което му е било предоставено, дамата е страдала от финален етап на рак на белия дроб. Предполага се, че дамата не е знаела за болестта си.
Това, обаче, не анулира въпроса за това по какъв начин са работили Спешна помощ и болничното заведение в обстановка на неотложност.
Препоръки
В последна сметка инспекциите приключват с рекомендации да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за незабавна медицина във врачанската болница " Христо Ботев “, с цел да бъдат чиновниците в оптималната степен на практика готови.
В зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация.
Нарушен протокол в Спешна помощ
Пропуските в тази ситуация стартират още с позвъняването на околните на дамата в Спешна помощ, установяват инспекциите на организация " Медицински контрол " (ИАМН) и РЗИ. На тел. 112 е подаден сигнал за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор. И двете проверяващи институции установяват, че служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ жена. Дежурната здравна сестра в районната координационна централа на Центъра за незабавна здравна помощ (ЦСМП)- Враца е нарушила медицинския стандарт " Спешна медицина “, като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор.
Също по този начин, повикването не е записано в книгата на повикванията.
Не 40, а 4 минути
След като кола за спешна помощ не идва, дамата е откарана с частен автомобил до болничното заведение от мъжа, с който живее и съпроводена от детето ѝ. От отчета на ИАМН излиза наяве още, че при идването на пациентката на регистратурата на болничното заведение, дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на болничното заведение. При обзор на записи от видеокамери е открито, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – сериозен незабавен пациент. При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна активност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз . Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия.
Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия.
Проверката отхвърля версията на очевидци, че дамата е чакала 40 минути на регистратурата.
Неопитна сестра на регистратурата
В отчета си проверяващите показват, че дежурната регистраторка в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценила сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка, според медицинския стандарт " Спешна медицина “. Триажната категория код Червено А1 изисква началото на дейностите по обслужване на сериозен незабавен пациент да е до 1 минута .
От инспекцията на ИАМН излиза наяве още, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена , липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение.
Наказания
За откритите нарушавания е формирано административно наказателно произвеждане, като осъдени ще бъдат сестрата от Спешна помощ и шефът на болничното заведение, който е освободил тялото от аутопсия. Сестрата от регистратурата на болничното заведение беше освободена от работа още незабавно след случая.
Сходни с направените от ИАМН наставления са и тези на районната здравна ревизия във Враца, която също извърши инспекция по случая. РЗИ Враца установи, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистратора – здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
Причина за гибелта
По случая тече и инспекция на прокуратурата, която изиска екскхумация и аутопсия на 43-годишната жена, която бе към този момент заровена от околните ѝ. Наскоро пред в. " 24 часа " шефът на болничното заведение във Враца доктор Петър Керемидчиев заяви, че съгласно заключението на правосъдните лекари, което му е било предоставено, дамата е страдала от финален етап на рак на белия дроб. Предполага се, че дамата не е знаела за болестта си.
Това, обаче, не анулира въпроса за това по какъв начин са работили Спешна помощ и болничното заведение в обстановка на неотложност.
Препоръки
В последна сметка инспекциите приключват с рекомендации да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за незабавна медицина във врачанската болница " Христо Ботев “, с цел да бъдат чиновниците в оптималната степен на практика готови.
В зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация.
Източник: mediapool.bg
КОМЕНТАРИ