Държавата трябва да осигури безопасност на пациентите
Профил
Адвокат Мария Шаркова е създател и ръководещ съучастник в профилираното адвокатско сдружение по здравно право " Шаркова и сътрудници ". Тя е създател на книгата " Медицинският деликт ", със специализации в Съединени американски щати, Англия, Франция, Холандия. Завършила е право в Софийския университет " Св. Кл. Охридски ".
Безопасността на пациента (Patient safety) е тематика, която постоянно е предизвиквала интерес измежду читателите на " Капитал ". Тя участва и по време на всяка годишна конференция " Иновации и положителни практики в опазването на здравето ". За разлика от понятията " лекарска/медицинска неточност " и " здравна немарливост " (medical negligence) сигурността на пациента има по-широко значение, което доста по-коректно и цялостно показва казуса за нежеланите събития, които могат да настъпят при оказване на здравна помощ на пациенти. Това разбиране слага акцент не върху самостоятелни неточности и нарушавания, а върху организационни, процедурни и законодателни проблеми, присъщи за здравната система. Различни организации включват в дефиницията на сигурността на пациента предварителната защита като един от главните й детайли.
Право на безвредно лекуване ( Right to safety)
Абонирайте се за Капитал Получавате цялостен достъп до всички публикации и целия списък Правото на пациента на сигурност на лекуването не е категорично открито в Европейската спогодба за правата на индивида, само че все пак съдът в Страсбург (ЕСПЧ) е разгледал голям брой каузи, в границите на които е възприел система от правила при оказване на здравна помощ, които в своята цялост дефинират правото на сигурност.
Макар в своите актове съдът да си служи с термина medical negligence/malpractice, методът при разглеждане на делата е доста по-близък точно до упоменатото нагоре схващане за пациентска сигурност, което не се концентрира върху персоналните пропуски на медицинските експерти.
Този аспект на правото на безвредно лекуване е от изключителна значимост, тъй като посредством използването му поражда обвързване за страните да провеждат здравните си системи по метод, който обезпечава безвредна среда и съответни процедури за следствие на предотвратими нежелани събития в лечебните заведения.
Световната здравна организация показва, че има няколко правни аспекта на правото на сигурност на лекуването:Гаранция, че се практикува медицина, учредена на доказателстваСъздаване на системи за мониторинг на качеството и безопасносттаОсигуряване на съответна информация на пациентаСъздаване на съответни процедури за търсене на отговорност при нарушение на правото на безопасностСъздаване на подобаваща просвета и среда, в която пациентите няма да се тормозят да споделят своите терзания и да рапортуват за неточности Включване на пациентите и техните гледни точки в основаването на гайдлайни, закони и политики Какви нарушавания е установявал съдът за правата на индивида (ЕСПЧ) до този миг?
В практиката на Европейски съд по правата на човека се приема, че нарушаването на правото на пациента на безвредна здравна помощ съставлява нарушаване на три съществени права, обезпечени от Европейски съд по правата на човека: правото на живот; възбрана за трудно и унизително отношение и правото на персонална цялост. Съдът приема, че тези разпореждания могат да бъдат нарушени всъщност или в процедурен аспект. Извън тези сухи дефиниции и разпореждания какви истории се крият зад тях?
Процедурни аспекти на сигурността на пациента
В края на 80-те години на предишния век бебето на семейство от Италия умира два дни след раждането в интензивното поделение. Делата, които фамилията води против лекаря, не престават толкоз дълго, че в последна сметка изтича безспорната отминалост. Семейството завежда гражданско дело против болничното заведение, което завършва със съглашение за погашение на обезщетение на родителите. Пред съда в Страсбург фамилията (Calvelli and Giglio v. Italy) твърди, че невъзможността да бъде ангажирана наказателната отговорност на лекаря води до нарушение на правото на живот в неговия процедурен аспект. По това дело съдът приема, че всяка страна е длъжна да сътвори ефикасна система за следствие на гибелта на пациенти при оказване на здравна помощ, както и да контролира даването на здравна помощ. Прави усещане, че Европейски съд по правата на човека не се стопира върху въпроса отговорен ли е бил лекарят, а дали страната е основала ефикасни механизми за отбрана на потърпевшите и тяхното обезщетяване. Съдът не играе роля на " четвърта инстанция " по делата, водени пред национални органи, нито като висш съдия, въздаващ правдивост всякога, когато жалбоподателят е решил, че не е намерил такава в своята страна. Вместо това съдът открива съществени правила и правила, свързани с позитивните отговорности на всяка страна да сътвори съответна система от правила, осигуряващи отбрана на пациентите при настъпили вреди.
Европейски съд по правата на човека приема, че страната е длъжна да контролира и управлява оказването на здравна помощ (ex ante), както и да обезпечи опция за осъществяване на обективно и цялостно следствие при настъпване на нежелани събития , свързани с оказване на здравна помощ, и да подсигурява съответно обезщетение при съществуване на позволени нарушавания (ex post facto). Така да вземем за пример по делото Sarishvili – Bolkvadze v. Georgia съдът приема, че въпреки да е основана процедура за търсене на отговорност при гибел на пациент, ограничаването на локалното законодателство да се търси обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от родителите след гибелта на тяхното детето, съставлява процедурно нарушаване на член 2 от конвенцията.
Процедурни нарушавания могат да бъдат позволени и в случаите, когато следствието е пренебрегнало значими аспекти от правото на информация на пациента. Така да вземем за пример по делото Altug and Others v. Turkey Европейски съд по правата на човека преглежда няколко случая, при които пациенти са умряли от тежки алергични реакции след инжектиране на антибиотик. Съдът обръща внимание на изказванията на околните, че лекарите не са снели анамнеза и не са събрали данни за вероятни алергии, а пациентите не са били осведомени за евентуалния риск от пораждане на алергични реакции при администрирането на лекарството. Турският съд обаче не е разгледал тези недоволства, което става мотив Европейски съд по правата на човека да одобри, че са налице нарушавания на процедурните аспекти на правото на живот и правото на персонална цялост.
В България контролът върху здравното обслужване се прави от Изпълнителна организация " Медицински контрол ". Пострадалите пациенти разполагат с опция за завеждане на цивилен каузи против медицински експерти или лечебни заведения, като междинната дълготрайност на тези каузи е към 1360 дни. При гибел или причиняване на тежка или междинна телесна щета прокуратурата може да образува досъдебно произвеждане, в границите на което да проверява нежелани събития, настъпили по време на лекуване. При информация на " Капитал " по реда на Закона за достъп до социална информация за общия брой на тези каузи, както и тяхната дълготрайност, прокуратурата дава отговор, че не води статистика в тази тенденция. Отговорът на процедура значи, че никой не знае какъв брой са тези производства, по какъв начин се водят, също така никой не ги проучва и не събира данни.
Това се явява сериозна спънка за повишение на качеството на здравната помощ и предварителна защита на нежеланите събития.
Други съществени проблеми, свързани с процедурните аспекти на правото на сигурност са усложненията при правенето на експертизите, защото има недостиг на специалисти, искащи да вземат участие като движимости лица в тези правосъдни производства. Освен това се срещат проблеми при кредитирането на експертните изводи и осъществяване на оценка на тяхната меродавност и аргументираност. Експертизите не всеки път се основават на достоверни източници и не са подкрепени с причини посредством използване на медицина, учредена на доказателства.
Аспекти всъщност
Европейски съд по правата на човека неколкократно приема, че неналичието на подобаваща инфраструктура и организация на здравната помощ съставлява нарушаване на правото на живот. В едно решение против Турция съдът преглежда тъжба, обвързвана със гибелта на бременна жена поради отвод от банкет в няколко лечебни заведения за осъществяване на цезарово сечение. " Съдът открива, че умрялата е била жертва на крещящи дефекти в организацията на болничната помощ, довели до отвод да й бъде предоставена незабавна здравна помощ. " Подобно решение съдът постановява против Турция във връзка със гибелта на недоносено бебе, умряло вследствие на превозване с кола за спешна помощ сред няколко лечебни заведения поради несъответстваща организация на здравната помощ за недоносени деца.
Като систематичен недостиг се приема и така наречен осведомителна немарливост (informational negligence), когато в несъгласие с позитивното обвързване на страната да обезпечи подобаваща законодателна рамка и условия за информиране на пациентите последните не са създали осведомен избор за лекуването си.
Такова мнение застъпва съдът по делото Trocellier v. France. Жалбоподателката твърди, че е получила парализа на левия крайник след осъществена интервенция за унищожаване на матката. В недоволствата си тя сочи, че не е получила информация за възможния риск от парализа при подхванатата намеса. Съдът категорично акцентира задължението на страната да одобри законодателство, което да обезпечи зачитането на физическия интегритет на пациента и достъпа до информация за рисковете, които са свързани с идната намеса. Според него, в случай че " по време на лекуването се осъществя предвидим риск, без авансово пациентът да е бил осведомен за него от лекарите, то тогава страната може да дава отговор за нарушаване на член 8 от Европейска конвенция за правата на човека поради липса на информация ".
В подтекста на осведомителната немарливост може да се посочат голям брой законодателни дефицити в България. Например неналичието на законодателна опция пациентът да упълномощи друго лице да показва осведомено единодушие вместо него (здравно упълномощаване) или да изготви предварителни инструкции за лекуването си, ако на по-късен миг няма да бъде в психическо или физическо положение да направи своя избор.
От позиция на организацията на здравната помощ в страната ни е налице неравномерно систематизиране на медицинските услуги, което е изключително сензитивно за уязвими групи пациенти - с редки болести, недоносени деца, лица с психологични разтройства и умствени увреждания. Актуален образец за нарушение на правото на сигурност е неналичието на съответна процедура за трансплантация на бял дроб на пациенти, нуждаещи се от сходна интервенция, или закъснение на доставки за избрани консумативи за диагностика и лекуване на някои типове злокачествени болести.
От позиция на осъществяване на задължението за основаване на съответно законодателство, осигуряващо сигурността на пациентите, си заслужава да се означи неналичието на стандарти и логаритми за държание по обособените специалности. От една страна, това затруднява контрола върху качеството на здравната помощ, а от друга, се оказва невероятно да се подсигурява, че лекуването на пациентите ще се реализира при съблюдаване на правилото на медицината, учредена на доказателства. " Лекарска неточност? " Съдът неколкократно се е произнасял в своите актове, че конвенцията е неприложима, когато са позволени неточности на съответен медицински експерт или лечебно заведение, в случай че те не се дължат на систематични проблеми и неспособност на страната да обезпечи подобаваща организация, надзор, законодателство и процедури в региона на опазването на здравето . Съдът преглежда правото на сигурност на пациента като част от системата на човешките права и по този метод се явява значим коректив за страните – страни по Европейската спогодба за правата на индивида, които са поели обвързване да основат здравна система, в която това право е обезпечено.
Този метод би следвало да се ползва във всяка здравна система, с цел да се обезпечи безвредна среда за пациентите. В България към момента няма основани условия за докладване на нежелани събития и техния разбор, а на сигурността на пациента се гледа като на персонална отговорност на всеки медицински експерт. Само че не бъркат неприятните хора. Грешки се позволяват в зле проведени системи.
Адвокат Мария Шаркова е създател и ръководещ съучастник в профилираното адвокатско сдружение по здравно право " Шаркова и сътрудници ". Тя е създател на книгата " Медицинският деликт ", със специализации в Съединени американски щати, Англия, Франция, Холандия. Завършила е право в Софийския университет " Св. Кл. Охридски ".
Безопасността на пациента (Patient safety) е тематика, която постоянно е предизвиквала интерес измежду читателите на " Капитал ". Тя участва и по време на всяка годишна конференция " Иновации и положителни практики в опазването на здравето ". За разлика от понятията " лекарска/медицинска неточност " и " здравна немарливост " (medical negligence) сигурността на пациента има по-широко значение, което доста по-коректно и цялостно показва казуса за нежеланите събития, които могат да настъпят при оказване на здравна помощ на пациенти. Това разбиране слага акцент не върху самостоятелни неточности и нарушавания, а върху организационни, процедурни и законодателни проблеми, присъщи за здравната система. Различни организации включват в дефиницията на сигурността на пациента предварителната защита като един от главните й детайли.
Право на безвредно лекуване ( Right to safety)
Абонирайте се за Капитал Получавате цялостен достъп до всички публикации и целия списък Правото на пациента на сигурност на лекуването не е категорично открито в Европейската спогодба за правата на индивида, само че все пак съдът в Страсбург (ЕСПЧ) е разгледал голям брой каузи, в границите на които е възприел система от правила при оказване на здравна помощ, които в своята цялост дефинират правото на сигурност.
Макар в своите актове съдът да си служи с термина medical negligence/malpractice, методът при разглеждане на делата е доста по-близък точно до упоменатото нагоре схващане за пациентска сигурност, което не се концентрира върху персоналните пропуски на медицинските експерти.
Този аспект на правото на безвредно лекуване е от изключителна значимост, тъй като посредством използването му поражда обвързване за страните да провеждат здравните си системи по метод, който обезпечава безвредна среда и съответни процедури за следствие на предотвратими нежелани събития в лечебните заведения.
Световната здравна организация показва, че има няколко правни аспекта на правото на сигурност на лекуването:Гаранция, че се практикува медицина, учредена на доказателстваСъздаване на системи за мониторинг на качеството и безопасносттаОсигуряване на съответна информация на пациентаСъздаване на съответни процедури за търсене на отговорност при нарушение на правото на безопасностСъздаване на подобаваща просвета и среда, в която пациентите няма да се тормозят да споделят своите терзания и да рапортуват за неточности Включване на пациентите и техните гледни точки в основаването на гайдлайни, закони и политики Какви нарушавания е установявал съдът за правата на индивида (ЕСПЧ) до този миг?
В практиката на Европейски съд по правата на човека се приема, че нарушаването на правото на пациента на безвредна здравна помощ съставлява нарушаване на три съществени права, обезпечени от Европейски съд по правата на човека: правото на живот; възбрана за трудно и унизително отношение и правото на персонална цялост. Съдът приема, че тези разпореждания могат да бъдат нарушени всъщност или в процедурен аспект. Извън тези сухи дефиниции и разпореждания какви истории се крият зад тях?
Процедурни аспекти на сигурността на пациента
В края на 80-те години на предишния век бебето на семейство от Италия умира два дни след раждането в интензивното поделение. Делата, които фамилията води против лекаря, не престават толкоз дълго, че в последна сметка изтича безспорната отминалост. Семейството завежда гражданско дело против болничното заведение, което завършва със съглашение за погашение на обезщетение на родителите. Пред съда в Страсбург фамилията (Calvelli and Giglio v. Italy) твърди, че невъзможността да бъде ангажирана наказателната отговорност на лекаря води до нарушение на правото на живот в неговия процедурен аспект. По това дело съдът приема, че всяка страна е длъжна да сътвори ефикасна система за следствие на гибелта на пациенти при оказване на здравна помощ, както и да контролира даването на здравна помощ. Прави усещане, че Европейски съд по правата на човека не се стопира върху въпроса отговорен ли е бил лекарят, а дали страната е основала ефикасни механизми за отбрана на потърпевшите и тяхното обезщетяване. Съдът не играе роля на " четвърта инстанция " по делата, водени пред национални органи, нито като висш съдия, въздаващ правдивост всякога, когато жалбоподателят е решил, че не е намерил такава в своята страна. Вместо това съдът открива съществени правила и правила, свързани с позитивните отговорности на всяка страна да сътвори съответна система от правила, осигуряващи отбрана на пациентите при настъпили вреди.
Европейски съд по правата на човека приема, че страната е длъжна да контролира и управлява оказването на здравна помощ (ex ante), както и да обезпечи опция за осъществяване на обективно и цялостно следствие при настъпване на нежелани събития , свързани с оказване на здравна помощ, и да подсигурява съответно обезщетение при съществуване на позволени нарушавания (ex post facto). Така да вземем за пример по делото Sarishvili – Bolkvadze v. Georgia съдът приема, че въпреки да е основана процедура за търсене на отговорност при гибел на пациент, ограничаването на локалното законодателство да се търси обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от родителите след гибелта на тяхното детето, съставлява процедурно нарушаване на член 2 от конвенцията.
Процедурни нарушавания могат да бъдат позволени и в случаите, когато следствието е пренебрегнало значими аспекти от правото на информация на пациента. Така да вземем за пример по делото Altug and Others v. Turkey Европейски съд по правата на човека преглежда няколко случая, при които пациенти са умряли от тежки алергични реакции след инжектиране на антибиотик. Съдът обръща внимание на изказванията на околните, че лекарите не са снели анамнеза и не са събрали данни за вероятни алергии, а пациентите не са били осведомени за евентуалния риск от пораждане на алергични реакции при администрирането на лекарството. Турският съд обаче не е разгледал тези недоволства, което става мотив Европейски съд по правата на човека да одобри, че са налице нарушавания на процедурните аспекти на правото на живот и правото на персонална цялост.
В България контролът върху здравното обслужване се прави от Изпълнителна организация " Медицински контрол ". Пострадалите пациенти разполагат с опция за завеждане на цивилен каузи против медицински експерти или лечебни заведения, като междинната дълготрайност на тези каузи е към 1360 дни. При гибел или причиняване на тежка или междинна телесна щета прокуратурата може да образува досъдебно произвеждане, в границите на което да проверява нежелани събития, настъпили по време на лекуване. При информация на " Капитал " по реда на Закона за достъп до социална информация за общия брой на тези каузи, както и тяхната дълготрайност, прокуратурата дава отговор, че не води статистика в тази тенденция. Отговорът на процедура значи, че никой не знае какъв брой са тези производства, по какъв начин се водят, също така никой не ги проучва и не събира данни.
Това се явява сериозна спънка за повишение на качеството на здравната помощ и предварителна защита на нежеланите събития.
Други съществени проблеми, свързани с процедурните аспекти на правото на сигурност са усложненията при правенето на експертизите, защото има недостиг на специалисти, искащи да вземат участие като движимости лица в тези правосъдни производства. Освен това се срещат проблеми при кредитирането на експертните изводи и осъществяване на оценка на тяхната меродавност и аргументираност. Експертизите не всеки път се основават на достоверни източници и не са подкрепени с причини посредством използване на медицина, учредена на доказателства.
Аспекти всъщност
Европейски съд по правата на човека неколкократно приема, че неналичието на подобаваща инфраструктура и организация на здравната помощ съставлява нарушаване на правото на живот. В едно решение против Турция съдът преглежда тъжба, обвързвана със гибелта на бременна жена поради отвод от банкет в няколко лечебни заведения за осъществяване на цезарово сечение. " Съдът открива, че умрялата е била жертва на крещящи дефекти в организацията на болничната помощ, довели до отвод да й бъде предоставена незабавна здравна помощ. " Подобно решение съдът постановява против Турция във връзка със гибелта на недоносено бебе, умряло вследствие на превозване с кола за спешна помощ сред няколко лечебни заведения поради несъответстваща организация на здравната помощ за недоносени деца.
Като систематичен недостиг се приема и така наречен осведомителна немарливост (informational negligence), когато в несъгласие с позитивното обвързване на страната да обезпечи подобаваща законодателна рамка и условия за информиране на пациентите последните не са създали осведомен избор за лекуването си.
Такова мнение застъпва съдът по делото Trocellier v. France. Жалбоподателката твърди, че е получила парализа на левия крайник след осъществена интервенция за унищожаване на матката. В недоволствата си тя сочи, че не е получила информация за възможния риск от парализа при подхванатата намеса. Съдът категорично акцентира задължението на страната да одобри законодателство, което да обезпечи зачитането на физическия интегритет на пациента и достъпа до информация за рисковете, които са свързани с идната намеса. Според него, в случай че " по време на лекуването се осъществя предвидим риск, без авансово пациентът да е бил осведомен за него от лекарите, то тогава страната може да дава отговор за нарушаване на член 8 от Европейска конвенция за правата на човека поради липса на информация ".
В подтекста на осведомителната немарливост може да се посочат голям брой законодателни дефицити в България. Например неналичието на законодателна опция пациентът да упълномощи друго лице да показва осведомено единодушие вместо него (здравно упълномощаване) или да изготви предварителни инструкции за лекуването си, ако на по-късен миг няма да бъде в психическо или физическо положение да направи своя избор.
От позиция на организацията на здравната помощ в страната ни е налице неравномерно систематизиране на медицинските услуги, което е изключително сензитивно за уязвими групи пациенти - с редки болести, недоносени деца, лица с психологични разтройства и умствени увреждания. Актуален образец за нарушение на правото на сигурност е неналичието на съответна процедура за трансплантация на бял дроб на пациенти, нуждаещи се от сходна интервенция, или закъснение на доставки за избрани консумативи за диагностика и лекуване на някои типове злокачествени болести.
От позиция на осъществяване на задължението за основаване на съответно законодателство, осигуряващо сигурността на пациентите, си заслужава да се означи неналичието на стандарти и логаритми за държание по обособените специалности. От една страна, това затруднява контрола върху качеството на здравната помощ, а от друга, се оказва невероятно да се подсигурява, че лекуването на пациентите ще се реализира при съблюдаване на правилото на медицината, учредена на доказателства. " Лекарска неточност? " Съдът неколкократно се е произнасял в своите актове, че конвенцията е неприложима, когато са позволени неточности на съответен медицински експерт или лечебно заведение, в случай че те не се дължат на систематични проблеми и неспособност на страната да обезпечи подобаваща организация, надзор, законодателство и процедури в региона на опазването на здравето . Съдът преглежда правото на сигурност на пациента като част от системата на човешките права и по този метод се явява значим коректив за страните – страни по Европейската спогодба за правата на индивида, които са поели обвързване да основат здравна система, в която това право е обезпечено.
Този метод би следвало да се ползва във всяка здравна система, с цел да се обезпечи безвредна среда за пациентите. В България към момента няма основани условия за докладване на нежелани събития и техния разбор, а на сигурността на пациента се гледа като на персонална отговорност на всеки медицински експерт. Само че не бъркат неприятните хора. Грешки се позволяват в зле проведени системи.
Източник: capital.bg
КОМЕНТАРИ