Всеки здравноосигурен пациент има право да получи качествена и достъпна

Всеки здравноосигурен пациент има право да получи качествена и налична здравна помощ. Когато това право е нарушено – да вземем за пример при отвод на лекуване, искане на непозволено възнаграждение или регистрирана, само че неизвършена активност – законът дава опция за подаване на тъжба до Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).
Какво съставлява жалбата до НЗОК?
Жалбата е документално несъгласие, което се подава до шефа на съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Чрез нея пациентът алармира за проблем, обвързван с оказаната здравна или дентална помощ.

Най-често тъжби се подават при:
регистрирана, само че неизвършена здравна дейност;некачествено лечение;отказан достъп до здравна помощ;отказ за даване на здравна документация;изискване на в допълнение възнаграждение без правно съображение.
Правото на подаване на тъжба е уредено в Закона за здравното обезпечаване (ЗЗО), който подсигурява опцията пациентите да търсят отбрана на своите здравноосигурителни права.
Кога и къде се подава жалбата?
Жалбата може да бъде подадена:
на място в приемната на съответната РЗОК или НЗОК;по пощата;по електронен път посредством Системата за несъмнено електронно връчване (ССЕВ) с електронен подпис;по имейл;чрез шефа на НЗОК.
Съгласно разпоредбите на Националния рамков контракт (НРД), жалбата следва да бъде подадена в период до 7 дни от момента, в който пациентът е разбрал за казуса.
Добре ли е първо да се приказва с лечебното заведение?
Преди да се пристъпи към публична тъжба, постоянно е рационално пациентът да потърси диалог с лекаря или лечебното заведение. В доста случаи недоразуменията могат да бъдат изяснени още на този стадий.

Когато обаче не бъде реализирано задоволително решение или липсва задоволително изясненост, жалбата до НЗОК е законовият механизъм за инспекция и отбрана на пациента.
Какво би трябвало да съдържа жалбата?
За да бъде прегледана, жалбата би трябвало да бъде ясна, съответна и подкрепена с обстоятелства и документи.

1. Адресат
Жалбата се адресира до шефа на съответната РЗОК съгласно местонахождението на лечебното заведение или лекаря.

Например, в случай че пациент подава тъжба против общопрактикуващ доктор в гр. Сандански, жалбата следва да бъде адресирана до шефа на РЗОК – Благоевград.

2. Данни на подателя
Необходимо е да бъдат посочени:
трите имена;адрес за кореспонденция;телефон и имейл;името на лекаря или лечебното заведение.
Тези данни са нужни за осъществяване на инспекцията и за противоположна връзка с пациента. Анонимни тъжби по предписание не се преглеждат.

3. Описание на казуса
Важно е казусът да бъде разказан малко и поредно, като се посочат:
датата на пораждане на проблема;населеното място и адресът на лечебното заведение;името на лечебното заведение и лекаря;конкретното нарушаване или проблем.
Към жалбата е целесъобразно да се приложат доказателства – епикризи, посоки, предписания, фактури, касови бележки и други документи.

4. Дата и автограф
Жалбата би трябвало наложително да бъде подписана и датирана.
Кой прави инспекцията?
Контролът върху лечебните заведения се реализира от:
съответната Районна здравноосигурителна каса (РЗОК);Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – за инспекции на национално равнище.
Проверките се правят от контрольори на Здравната каса по издадена заповед. Те са длъжни да се легитимират със служебни карти при посещаване в лечебното заведение.
Какво следва след подаване на жалбата?
След като получи жалбата, РЗОК преценя дали има правно съображение за започване на инспекция.

Контролните органи могат:
да създадат информация в осведомителната система на НЗОК;да изискат здравна документация;да извършат инспекция на място в лечебното заведениеВ какъв период се прави инспекцията?
По предписание инспекцията би трябвало да завърши в период до два месеца от подаването на жалбата.

След привършване на инспекцията пациентът получава писмен и стимулиран отговор, в който се разказват:
осъществените действия;установените факти;резултатите от проверката;евентуално наложените наказания.
При определяне на нарушавания лечебното заведение може да бъде глобено, а непозволено получени суми подлежат на възобновяване.
Какви са правата на пациента при открито нарушаване?
Ако инспекцията откри, че пациентът е бил ощетен – да вземем за пример е платил за услуга, която е трябвало да бъде безвъзмездна – той може да изиска възобновяване на сумата, в това число и по правосъден ред.

При регистрирана, само че неизвършена активност НЗОК постанова съответните наказания на лечебното заведение, а активността може да бъде заличена от здравното досие на пациента.
Какво може да направи пациентът, в случай че не е склонен с резултата?
Ако пациентът не е задоволен от отговора на РЗОК, той има право:
да подаде възражение;да изиска спомагателна проверка;да сезира други способени институции.Практически препоръки при подаване на тъжба
За по-успешно разглеждане на сигнала е добре пациентът:
да подаде жалбата в срок;да приложи всички налични документи;да пази входящия номер и копие от жалбата;да изиска писмен отговор;да приложи финансови документи при спор за заплащане.Защо подаването на тъжба е значимо?
Подаването на тъжба не е единствено персонална отбрана на пациента. То е и форма на публичен надзор върху здравната система.

Чрез този механизъм се лимитира опцията за фиктивни действия, непозволени заплащания и нарушавания на пациентските права. Така се подсигурява, че средствата от здравните вноски се употребяват за действително предоставени медицински услуги и че системата работи по-прозрачно и заслужено за всички здравноосигурени жители.