Иновациите в съвременната хирургия носят ползи за пациента, лекарския екип и здравната система
ВизиткаДоц. доктор Манол Соколов е шеф на Клиниката по хирургия в УMБАЛ " Александровска ". Преподавател е и завежда катедрата по хирургия в Медицинския университет - София. Член на Европейския ръб по колопроктология (титла, с която Европейският ръб за хирургична подготовка удостоява след сполучливо положен сложен изпит пред борда). Специализирал е в Германия, Нидерландия, Швейцария, Обединеното кралство, Израел. Автор на голям брой научни изявления. Съавтор в задграничен учебник по покана на Медицински университет Kiel, Германия. Практическата му дейна хирургична активност обгръща: оперативни интервенции при злокачествени и доброкачествени болести на органите на гастроинтестиналната система (стомашно-чревен тракт, чернодробно-жлъчно-панкреатична система); проктология - болести на ануса и перианалното пространство; миниинвазивни (лапароскопски) оперативни интервенции, хернии на предна коремна стена (конвенционални - " отворени ", и лапароскопски - " безкръвни " ), злокачествени и доброкачествени болести на млечна жлеза, незабавна хирургия. Като че ли хирургията през последните години става все по-безкръвна, това ли са нововъведенията в коремната хирургия през последните години?
- В последните години хирургията демонстрира бурно развиване най-много в аспекта на минимално инвазивната хирургия. Това са лапароскопските оперативни интервенции, наричани безкръвни интервенции. От няколко години най-новият способ е роботизираната хирургия, която навлиза стремително в доста области на хирургичната компетентност. Освен това от ден на ден нови и нови апарати се появяват на пазара, които улесняват нашата работа. Те вършат по-добра диагностиката на пациентите, изключително при ранната диагностика на онкологичните болести, а други извънредно доста усъвършенстват техническите благоприятни условия на оперативните интервенции, което разрешава осъществяването на високотехнологични интервенции с доста огромен размер и трудност при оптимално щадящ пациента метод и с оптимален механически действен комфорт за опериращия екип.
Какви способи развивате във вашата клиника?
- В нашата клиника от няколко години развиваме лапароскопската хирургия и тя към този момент се е наложила и при нас като златен стандарт за редица болести и от плановата, и от незабавната хирургия. Операциите на злобен мехур към този момент се правят съвсем на 100% по лапароскопски способ, интервенциите, свързани със болести на дебелото и на правото черво, се правят в оптимален % лапароскопски. Онкологичните болести в нашата клиника се третират по лапароскопски способ от повече от пет години. Вече сме добили задоволително опит и всекидневно имаме лапароскопски интервенции за колоректален карцином. Лапароскопските интервенции, свързани с пластика на предната коремна стена, т.е. хернии, както и хиатални хернии - част от групата на диафрагмалните хернии, се правят съвсем напълно лапароскопски в нашата клиника. Вече сме с доста богат опит и рутинно ги правим всеки ден. Освен това при колопроктологичната хирургия (особено при хемороиди, фисури) сме въвели голям брой новаторски способи, подкрепени с нужната високоспециализирана инсталация.
Извършвате ли роботизирана хирургия?
- Роботът е разполагаем, към този момент сме стартирали подготовката и образованието на екипите и се надявам до есента, най-много до края на годината да стартираме да работим с него. Успоредно с Клиниката по обща и оперативна хирургия и Клиниката по урология ще употребяваме една роботизирана система, тъй като е извънредно значимо оптималното и съответно натоварване на системата, защото тези интервенции са извънредно скъпи. Роботът е разполагаем в Майчин дом, гинеколозите го употребяват, скоро ще стартираме и ние посредством и на напъните на актуалното управление на Александровска болница.
Реклама Кои болести ще могат да бъдат оперирани с робот?
- Голяма част от болесттите. С робот се вършат към този момент и хернии, и жлъчки, и апендицити. Въпросът е, че работата с роботна техника за България е извънредно скъпа процедура и по тази причина главно ще се ориентираме към онкохирургията - болести на правото и дебелото черво, интервенции в малкотазовата празнина, само че може да го използваме и за всичко останало от размера на висцералната (коремна) хирургия.
От какво се дефинира изборът на действен способ?
- Изборът зависи от типа и естеството на болестта. При онкологичните болести зависи от клиничния етап на самото заболяване. Ние лекуваме пациента, а освен съответното заболяване, по тази причина определящи фактори са и наличните съпътстващи болести, и техният етап на отплата. Предоперативната подготовка ни дава информация за това какво е положението на пациента и кой способ би бил най-хубав за него. А всички предоперативни диагностични проучвания, които използваме, в това число освен лабораторни, а и високоспециализирани апаратно-инструментални способи, скенер, ПЕТ скенер, ядрено-магнитен резонанс, дават опция за предоперативно стадиране на онкологичните болести и този клиничен етап точно дефинира нашето решение какъв действен способ ще използваме при съответния болен и при неговото съответно заболяване. Ако има опция за осъществяване на радикална оперативна намеса, т.е. няма метастазиране на туморния развой и има техническа опция за коренно, т.е. " в крепко " премахване по минимално инвазивен способ на туморната групировка, с вероятно съответна лимфна дисекция, ние вършим лапороскопска, а напълно скоро и роботизирана хирургия. Но в случай че се касае за незабавен случай, с съществуване на животозастрашаващи затруднения или генерализация на болестта с налични метастази и липса на техническа опция за минимално инвазивна хирургия, тогава се придържаме към отворената хирургия, т.е. стандартната оперативна намеса в коренен или палиативен (т.е. превъзмогване на затрудненията и възстановяване на качеството на живот на пациента) аспект.
Какви са преимуществата на новите способи?
- Предимствата са от страна на пациента, на опериращия екип и на здравната система. За пациента това са минимално травматични процедури, което значи доста по-бързо възобновяване в следоперативния интервал, доста по-слаба активност на болката, доста по-малък % следоперативни затруднения като сраствания, лезии на органи и други сходни, присъщи за отворената хирургия в по-голяма степен. За опериращия екип това са способи, посредством които ние използваме монитори за наблюдаване с опция за увеличение на облика и можем да направи отлична визуализация на доста труднодостъпни места в коремната празнина и дребния таз. А това усъвършенства качеството на нашата работа. Много по-бързо, по-щадящо за пациента и по-удобно за нас е потреблението на високоспециализирани и високоенергийни устройства за рязане и запояване на тъкани, резекции на органи, така наречен анастомози - посредством потребление на механични съшиватели - така наречен стаплери. Така че имаме целия боеприпас от скъпоструваща високотехнологична инсталация, която ни разрешава да вършим по-кратки интервенции, избягващи животозастрашаващи следоперативни затруднения. Новите способи са от изгода и за здравната система, защото избягването на животозастрашаващи следоперативни затруднения понижава фрапантно разноските, които бихме осъществили при появяването и лекуването им.
Финансира ли здравната каса новаторската хирургия?
- По отношение на лапароскопската хирургия здравната каса покрива по-голямата част от тези оперативни интервенции. За страдание освен у нас, само че и в други страни, които са на нашето равнище на развиване на стопанска система и здравна система, касата покрива избран % от разноските за тези нови и скъпоструващи оперативни интервенции. Голяма част от скъпоструващите консумативи не се покриват и болните са принудени да ги заплащат сами, като болничното заведение се доставя с тях посредством публични поръчки за доставката им. Заплащането става на касата на болничното заведение със съответната документи. Но въпреки всичко имплантируеми материали като херниални платна, механични ушиватели, високоенергийни уреди се заплащат от пациентите. По отношение на роботната хирургия има клинични пътеки в гинекологията, както и специфична онкологична пътека, които се покриват от НЗОК. В бъдеще планираме колаборация със здравната каса при нахлуване на коремната роботна хирургия, с цел да бъде обособена и обособена клинична пътека както за урологията, по този начин и за коремната хирургия. В европейски и международен мащаб роботната хирургия навлиза извънредно бързо и роботът към този момент се употребява за осъществяване на рутинни интервенции, които допреди няколко години са се правили по отворен способ, а по-късно - по лапароскопски.
Реклама Как се развива клиниката, която оглавявате?
- Аз съм единствено от няколко месеца шеф на клиниката. След стихването на коронавирус вълната успяхме да се пребазираме на територията на Втора хирургия на Александровска болница, разкрили сме и продължаваме да разкриваме цялостния потенциал кревати, обновили сме част от личния състав на клиниката. Нещо, което доста ме радва, е наличието на млади стимулирани хора с хъс за работа. Приемаме пациенти както по неотложност, по този начин и за планова хирургия. Извършваме оперативни интервенции с доста огромен размер и трудност. Успяхме да притеглим и гръден хирург към екипа, тъй че започваме към този момент да изпълняваме и комбинирани коремно-гръдни и гръдни оперативни интервенции, което е спомагателен тласък и доход за клиниката, несъмнено. Назначили сме нови млади специализанти. Очакваме всеки миг по линия на деканата на Медицинския университет в София в допълнение още нова високотехнологична инсталация. Започнахме да използваме към този момент и 3D визуализация за лапароскопски оперативни интервенции. Започнахме да използваме ICG - специфичен химичен реагент, който разрешава флуоресцентна визуализация на избрани тъкани и тяхната микроперфузия, на лимфни възли и на туморни обединения. Хит в последните години в Европа и света е потреблението на флуоресцентната микроангиография, мапинг, т.е. картиране на лимфни възли, което усъвършенства отстраняването на метастатични лимфни възли при редица онкологични болести. Имаме и нова инсталация за проучване на горния гастроезофагеален тракт и в частност на гастроезофагеален рефлукс, с манометрия на долната част на хранопровода и pH метрия - алкално-киселинното положение в тази част на стомаха. Знаете, че огромен % от хората страдат от киселини, парене зад гръдната кост, така наречен гастроезофагеален рефлукс. Ние сме клиниката, която единствена в страната разполага с сходен уред за обективизиране на патологичните промени в тази зона, което ни дава индикации за избор на следващо оперативно или неоперативно лекуване. Извършваме минимално инвазивни, т.е. лапароскопски интервенции при тежка рефлуксна болест и хиатална херния с помощта на потреблението на този уред и на цялата лапароскопска инсталация - новаторски и неповторим за нашата страна способ.
Проявяват ли млади лекари интерес да специализират хирургия?
- Има интерес. Приятна изненада е, че немалка част от екипа са млади дами, които желаят да се занимават с хирургия. Те са твърдо решени да се потвърждават и не пестят своите сили. Разбира се, това изисква доста, доста труд. Ние сме с изключение на лекари в клиниката и преподаватели в Медицинския факултет на Медицинския университет в София. Тук се организира обучителен развой на студенти медици, студенти по дентална медицина, на специализанти по хирургия, на докторанти по обща хирургия. Широко е застъпено и образованието по хирургия на младите лекари и се стараем да поддържаме най-високото равнище за България и за света, защото преподаваме и на британски говорещи задгранични студенти в Медицинския университет. Водим и кръжоци за студенти по медицина, извънкласни действия, главен курс за специализиращи по хирургия, тъй че работим по доста посоки и съумяваме да съчетаваме както чисто клиничната, по този начин и преподавателската активност.
Какви качества би трябвало да има положителният хирург, единствено гений ли?
- Най-вече да е работлив, безрезервен и ориентиран към науката. Трябва непрекъснато да обновява своите познания. Изграждането на един хирург лишава повече от 10 години и откакто премине този интервал, образованието не стопира, то продължава, непрекъснато се приготвяме и участваме в български и интернационалните научни конгреси. Това изисква непрестанно да поддържаме високо равнище на нашите познания и постанова още от най-ранните стадии на образованието по хирургия да заложим в тези млади сътрудници хъс към четене, към проучване на всички нововъведения, паралелно с трудолюбието и с желанието от тяхна страна да бъдат непрекъснато в операционната зала, да бъдат с болните, да желаят и да се борят за място в екипа.
Как се отрази пандемията на диагностиката и лекуването на вашите пациенти?
- За страдание освен при нас пандемията значително сви размера от нашата ежедневна активност. Трябваше да спрем на няколко пъти за по няколко некратки интервала плановата оперативна активност. Работехме единствено по неотложност, само че и провеждахме комплексното лекуване на онкологично болните. Операциите, свързани с лекуване на злокачествени болести, не са спирали в никакъв случай, те се организираха предпочитано. Но плановата хирургия и най-много ранното диагностициране на пациентите с недоказани онкозаболявания беше цената, която продължаваме да плащаме. Все повече хващаме пациенти с онкологични болести, които е можело при една естествена конюнктура да бъдат диагностицирани в по-ранен стадий, това се отразява на прогнозата след лекуване. Освен това бяхме с понижен потенциал от хирурзи, защото част от тях участваха в лекуването на коронавирус болните в профилираните структури. Легловата база беше мощно свита. Всичко това се отрази на нашата работа, само че да се надяваме, че към този момент е зад тила ни. Много бързо успяхме да се реадаптираме след затихването на пандемията и към този момент работим на цялостни обороти.
Четено Коментирано Препоръчвано 1 Градове 2 Икономика 3 Политика 1 Политика 2 Здравеопазване 3 Компании 1 Градове 2 Икономика 3 Свят Реклама Интервюто взе Мара ГЕОРГИЕВА Етикети Персонализация
Ако обявата Ви е харесала, можете да последвате тематиката или създателя. Статиите можете да откриете в секцията Моите публикации
Автор Мара Георгиева
- В последните години хирургията демонстрира бурно развиване най-много в аспекта на минимално инвазивната хирургия. Това са лапароскопските оперативни интервенции, наричани безкръвни интервенции. От няколко години най-новият способ е роботизираната хирургия, която навлиза стремително в доста области на хирургичната компетентност. Освен това от ден на ден нови и нови апарати се появяват на пазара, които улесняват нашата работа. Те вършат по-добра диагностиката на пациентите, изключително при ранната диагностика на онкологичните болести, а други извънредно доста усъвършенстват техническите благоприятни условия на оперативните интервенции, което разрешава осъществяването на високотехнологични интервенции с доста огромен размер и трудност при оптимално щадящ пациента метод и с оптимален механически действен комфорт за опериращия екип.
Какви способи развивате във вашата клиника?
- В нашата клиника от няколко години развиваме лапароскопската хирургия и тя към този момент се е наложила и при нас като златен стандарт за редица болести и от плановата, и от незабавната хирургия. Операциите на злобен мехур към този момент се правят съвсем на 100% по лапароскопски способ, интервенциите, свързани със болести на дебелото и на правото черво, се правят в оптимален % лапароскопски. Онкологичните болести в нашата клиника се третират по лапароскопски способ от повече от пет години. Вече сме добили задоволително опит и всекидневно имаме лапароскопски интервенции за колоректален карцином. Лапароскопските интервенции, свързани с пластика на предната коремна стена, т.е. хернии, както и хиатални хернии - част от групата на диафрагмалните хернии, се правят съвсем напълно лапароскопски в нашата клиника. Вече сме с доста богат опит и рутинно ги правим всеки ден. Освен това при колопроктологичната хирургия (особено при хемороиди, фисури) сме въвели голям брой новаторски способи, подкрепени с нужната високоспециализирана инсталация.
Извършвате ли роботизирана хирургия?
- Роботът е разполагаем, към този момент сме стартирали подготовката и образованието на екипите и се надявам до есента, най-много до края на годината да стартираме да работим с него. Успоредно с Клиниката по обща и оперативна хирургия и Клиниката по урология ще употребяваме една роботизирана система, тъй като е извънредно значимо оптималното и съответно натоварване на системата, защото тези интервенции са извънредно скъпи. Роботът е разполагаем в Майчин дом, гинеколозите го употребяват, скоро ще стартираме и ние посредством и на напъните на актуалното управление на Александровска болница.
Реклама Кои болести ще могат да бъдат оперирани с робот?
- Голяма част от болесттите. С робот се вършат към този момент и хернии, и жлъчки, и апендицити. Въпросът е, че работата с роботна техника за България е извънредно скъпа процедура и по тази причина главно ще се ориентираме към онкохирургията - болести на правото и дебелото черво, интервенции в малкотазовата празнина, само че може да го използваме и за всичко останало от размера на висцералната (коремна) хирургия.
От какво се дефинира изборът на действен способ?
- Изборът зависи от типа и естеството на болестта. При онкологичните болести зависи от клиничния етап на самото заболяване. Ние лекуваме пациента, а освен съответното заболяване, по тази причина определящи фактори са и наличните съпътстващи болести, и техният етап на отплата. Предоперативната подготовка ни дава информация за това какво е положението на пациента и кой способ би бил най-хубав за него. А всички предоперативни диагностични проучвания, които използваме, в това число освен лабораторни, а и високоспециализирани апаратно-инструментални способи, скенер, ПЕТ скенер, ядрено-магнитен резонанс, дават опция за предоперативно стадиране на онкологичните болести и този клиничен етап точно дефинира нашето решение какъв действен способ ще използваме при съответния болен и при неговото съответно заболяване. Ако има опция за осъществяване на радикална оперативна намеса, т.е. няма метастазиране на туморния развой и има техническа опция за коренно, т.е. " в крепко " премахване по минимално инвазивен способ на туморната групировка, с вероятно съответна лимфна дисекция, ние вършим лапороскопска, а напълно скоро и роботизирана хирургия. Но в случай че се касае за незабавен случай, с съществуване на животозастрашаващи затруднения или генерализация на болестта с налични метастази и липса на техническа опция за минимално инвазивна хирургия, тогава се придържаме към отворената хирургия, т.е. стандартната оперативна намеса в коренен или палиативен (т.е. превъзмогване на затрудненията и възстановяване на качеството на живот на пациента) аспект.
Какви са преимуществата на новите способи?
- Предимствата са от страна на пациента, на опериращия екип и на здравната система. За пациента това са минимално травматични процедури, което значи доста по-бързо възобновяване в следоперативния интервал, доста по-слаба активност на болката, доста по-малък % следоперативни затруднения като сраствания, лезии на органи и други сходни, присъщи за отворената хирургия в по-голяма степен. За опериращия екип това са способи, посредством които ние използваме монитори за наблюдаване с опция за увеличение на облика и можем да направи отлична визуализация на доста труднодостъпни места в коремната празнина и дребния таз. А това усъвършенства качеството на нашата работа. Много по-бързо, по-щадящо за пациента и по-удобно за нас е потреблението на високоспециализирани и високоенергийни устройства за рязане и запояване на тъкани, резекции на органи, така наречен анастомози - посредством потребление на механични съшиватели - така наречен стаплери. Така че имаме целия боеприпас от скъпоструваща високотехнологична инсталация, която ни разрешава да вършим по-кратки интервенции, избягващи животозастрашаващи следоперативни затруднения. Новите способи са от изгода и за здравната система, защото избягването на животозастрашаващи следоперативни затруднения понижава фрапантно разноските, които бихме осъществили при появяването и лекуването им.
Финансира ли здравната каса новаторската хирургия?
- По отношение на лапароскопската хирургия здравната каса покрива по-голямата част от тези оперативни интервенции. За страдание освен у нас, само че и в други страни, които са на нашето равнище на развиване на стопанска система и здравна система, касата покрива избран % от разноските за тези нови и скъпоструващи оперативни интервенции. Голяма част от скъпоструващите консумативи не се покриват и болните са принудени да ги заплащат сами, като болничното заведение се доставя с тях посредством публични поръчки за доставката им. Заплащането става на касата на болничното заведение със съответната документи. Но въпреки всичко имплантируеми материали като херниални платна, механични ушиватели, високоенергийни уреди се заплащат от пациентите. По отношение на роботната хирургия има клинични пътеки в гинекологията, както и специфична онкологична пътека, които се покриват от НЗОК. В бъдеще планираме колаборация със здравната каса при нахлуване на коремната роботна хирургия, с цел да бъде обособена и обособена клинична пътека както за урологията, по този начин и за коремната хирургия. В европейски и международен мащаб роботната хирургия навлиза извънредно бързо и роботът към този момент се употребява за осъществяване на рутинни интервенции, които допреди няколко години са се правили по отворен способ, а по-късно - по лапароскопски.
Реклама Как се развива клиниката, която оглавявате?
- Аз съм единствено от няколко месеца шеф на клиниката. След стихването на коронавирус вълната успяхме да се пребазираме на територията на Втора хирургия на Александровска болница, разкрили сме и продължаваме да разкриваме цялостния потенциал кревати, обновили сме част от личния състав на клиниката. Нещо, което доста ме радва, е наличието на млади стимулирани хора с хъс за работа. Приемаме пациенти както по неотложност, по този начин и за планова хирургия. Извършваме оперативни интервенции с доста огромен размер и трудност. Успяхме да притеглим и гръден хирург към екипа, тъй че започваме към този момент да изпълняваме и комбинирани коремно-гръдни и гръдни оперативни интервенции, което е спомагателен тласък и доход за клиниката, несъмнено. Назначили сме нови млади специализанти. Очакваме всеки миг по линия на деканата на Медицинския университет в София в допълнение още нова високотехнологична инсталация. Започнахме да използваме към този момент и 3D визуализация за лапароскопски оперативни интервенции. Започнахме да използваме ICG - специфичен химичен реагент, който разрешава флуоресцентна визуализация на избрани тъкани и тяхната микроперфузия, на лимфни възли и на туморни обединения. Хит в последните години в Европа и света е потреблението на флуоресцентната микроангиография, мапинг, т.е. картиране на лимфни възли, което усъвършенства отстраняването на метастатични лимфни възли при редица онкологични болести. Имаме и нова инсталация за проучване на горния гастроезофагеален тракт и в частност на гастроезофагеален рефлукс, с манометрия на долната част на хранопровода и pH метрия - алкално-киселинното положение в тази част на стомаха. Знаете, че огромен % от хората страдат от киселини, парене зад гръдната кост, така наречен гастроезофагеален рефлукс. Ние сме клиниката, която единствена в страната разполага с сходен уред за обективизиране на патологичните промени в тази зона, което ни дава индикации за избор на следващо оперативно или неоперативно лекуване. Извършваме минимално инвазивни, т.е. лапароскопски интервенции при тежка рефлуксна болест и хиатална херния с помощта на потреблението на този уред и на цялата лапароскопска инсталация - новаторски и неповторим за нашата страна способ.
Проявяват ли млади лекари интерес да специализират хирургия?
- Има интерес. Приятна изненада е, че немалка част от екипа са млади дами, които желаят да се занимават с хирургия. Те са твърдо решени да се потвърждават и не пестят своите сили. Разбира се, това изисква доста, доста труд. Ние сме с изключение на лекари в клиниката и преподаватели в Медицинския факултет на Медицинския университет в София. Тук се организира обучителен развой на студенти медици, студенти по дентална медицина, на специализанти по хирургия, на докторанти по обща хирургия. Широко е застъпено и образованието по хирургия на младите лекари и се стараем да поддържаме най-високото равнище за България и за света, защото преподаваме и на британски говорещи задгранични студенти в Медицинския университет. Водим и кръжоци за студенти по медицина, извънкласни действия, главен курс за специализиращи по хирургия, тъй че работим по доста посоки и съумяваме да съчетаваме както чисто клиничната, по този начин и преподавателската активност.
Какви качества би трябвало да има положителният хирург, единствено гений ли?
- Най-вече да е работлив, безрезервен и ориентиран към науката. Трябва непрекъснато да обновява своите познания. Изграждането на един хирург лишава повече от 10 години и откакто премине този интервал, образованието не стопира, то продължава, непрекъснато се приготвяме и участваме в български и интернационалните научни конгреси. Това изисква непрестанно да поддържаме високо равнище на нашите познания и постанова още от най-ранните стадии на образованието по хирургия да заложим в тези млади сътрудници хъс към четене, към проучване на всички нововъведения, паралелно с трудолюбието и с желанието от тяхна страна да бъдат непрекъснато в операционната зала, да бъдат с болните, да желаят и да се борят за място в екипа.
Как се отрази пандемията на диагностиката и лекуването на вашите пациенти?
- За страдание освен при нас пандемията значително сви размера от нашата ежедневна активност. Трябваше да спрем на няколко пъти за по няколко некратки интервала плановата оперативна активност. Работехме единствено по неотложност, само че и провеждахме комплексното лекуване на онкологично болните. Операциите, свързани с лекуване на злокачествени болести, не са спирали в никакъв случай, те се организираха предпочитано. Но плановата хирургия и най-много ранното диагностициране на пациентите с недоказани онкозаболявания беше цената, която продължаваме да плащаме. Все повече хващаме пациенти с онкологични болести, които е можело при една естествена конюнктура да бъдат диагностицирани в по-ранен стадий, това се отразява на прогнозата след лекуване. Освен това бяхме с понижен потенциал от хирурзи, защото част от тях участваха в лекуването на коронавирус болните в профилираните структури. Легловата база беше мощно свита. Всичко това се отрази на нашата работа, само че да се надяваме, че към този момент е зад тила ни. Много бързо успяхме да се реадаптираме след затихването на пандемията и към този момент работим на цялостни обороти.
Четено Коментирано Препоръчвано 1 Градове 2 Икономика 3 Политика 1 Политика 2 Здравеопазване 3 Компании 1 Градове 2 Икономика 3 Свят Реклама Интервюто взе Мара ГЕОРГИЕВА Етикети Персонализация
Ако обявата Ви е харесала, можете да последвате тематиката или създателя. Статиите можете да откриете в секцията Моите публикации
Автор Мара Георгиева
Източник: capital.bg
КОМЕНТАРИ