Проф. Иво Петров: Най-новите методи подобряват прогнозата при инсулт на 90%
Това може да се случва и у нас, в случай че има предпочитание от институциите, организация, бърза реакция по целия път - от поемането на пациента до център за лекуване, и подготвени екипи на 24-часово разположение. 7 огромни изследвания потвърдиха преимущество на миниинвазивните техники за изваждане на тромба пред медикаментозното му разграждане, споделя проф. Иво Петров - народен съветник по кардиология, медицински шеф и шеф на Клиника по кардиология и ангиология към “Аджибадем Сити Клиник Сърдечносъдов център ”. Той е ръководител на Българското сдружение по ендоваскуларна терапия. Специализирал е в Аржентина и Германия. Член е на управителния съвет на Международното сдружение на ендоваскуларните експерти (ISES), почетен член на Американския лицей по кардиология (ACC) и на Европейското кардиологично сдружение (ESC) и други наши и непознати научни сдружения и професионални асоциации. Автор е на над 100 научни изявления в български и задгранични медицински научни издания, преподавател на конгреси, академик с дейна изследователска активност. Проф. Иво Петров е един от експертите в излъчената от читателите на вестника лига “Лекарите, на които имаме вяра ”.
- Проф. Петров, с инсулта целесъобразно са свързани огромни страхове в обществото, а експертите сте въодушевени от нови благоприятни условия да се понижи смъртността и тежките увреждания, които приковават оживелите хора в леглото напълно подвластни от непознати грижи. Какво ви вдъхва оптимизъм?
- През последните години като златен стандарт в лекуването на исхемичните мозъчни инсулти (предизвикани от запушена артерия) се постановиха нови способи за механично премахване на тромба посредством миниинвазивни техники. Повече са исхемичните инсулти - единствено един от 4 инсулта е хеморагичен, породен от кръвоизлив, останалите към 75% са исхемични.
Артерията се запушва най-често с тромб, който е пристигнал от сърцето при предсърдно мъждене, така наречен кардиоемболични тромби, или от тромб, който е пристигнал от някое притеснение по съдовете, които доставят мозъка с кръв. Това е моделът, по който се случва емболия.
Тромбчето засяда най-често на някое отклонение и по този начин блокира кръвоснабдяването към зоните в мозъка, които съдът зарежда с кръв. Специфичното е, че без кръвоснабдяване мозъкът доста бързо умира. Това е най-високоспециализираната и елементарно увредима тъкан. Например, когато сърцето си “почива ”, условията му понижават и при някакво неблагополучие този феномен може да се употребява в интерес на сърцето. Ако оставим сърцето неподвижен, понижава потребността му от кръв и надлежно от О2, по този начин и рискът за сърцето понижава, само че не можем да накараме мозъка да си почива, с цел да се възползваме от същото преимущество.
Мозъчните кафези
и мозъкът като цяло
нямат никакви
циркулационни
запаси за разлика
от сърцето
При мозъка няма нюанси – в затворената празнина, в която се намира, не можем с смяна в режима нито да понижаваме, нито да усилваме притока на кръв. Затова при прекъсване на кръвоснабдяването клетките на мозъка умират извънредно бързо. При инсулт изтичащото време се мери със загуба на мозъчна тъкан, времето е живот. Затова би трябвало да се работи оптимално бързо.
В предишното класиката беше да се прави терапия със систематична, т.е. венозна тромболиза, която да разгради тромба. Надявахме се, че като влеем тромболитик, той ще доближи задоволително огромна централизация в цялото тяло, с цел да може да разгради и тромба в мозъчната артерия. Това обаче води до по-голям риск от кървене. Медикаментът няма по какъв начин да влияе единствено върху тромба, той работи редовно, на всички места по кръвоносните пътища и по този начин нараства рискът от кръвоизливи. Затова през последните години се постанова надграждане на лекуването на инсулта посредством по-малко рискови процедури. Целта при тях е мястото да се освободи от тромба, без да се постанова той да се разгражда и да се поема рискът от кървене.
- Как се реализира?
- Единият метод е тромбът да се аспирира, да се изсмуче посредством специфичен аспирационен катетър. Вторият – да се увлече посредством специфичен екстрактор, наименуван стентривър – представете си го като стент, който се отваря самичък вътре в тромба и когато стартираме да го извличаме, по натурален метод увлича със себе си и тромба, по този начин мястото на задръстване се отблокира. Процедурата се назовава тромбекстракция и е златен стандарт при изострен исхемичен мозъчен инсулт.
- Защо?
- Освен че процедурата е минимално инвазивна, тя понижава риска от кървене, който съществува при систематичната тромболиза (разграждане на тромба).
- Как без отваряне на черепа и интервенция се стига до запушената артерия в мозъка?
- През отвор от няколко милиметра в крайници или ръката се вкарват катетри в кръвоносния съд и под рентгенов надзор се ръководят, с цел да доближат до тромба. Това не анулира надпреварата с часовника. Решаващо за изхода от инсулта остава
да се работи бързо,
тъй като всяка минута
умират милиони
мозъчни кафези
- Къде във времето минава границата сред късмет и безизходност?
- Колкото по-бързо стартира интервенцията, толкоз по-добри са възможностите за оцеляване и за отбягване на инвалидизиращи увреждания. Възстановяването на кръвоснабдяването би трябвало да стане до 4-6 часа от началото на инсулта.
След този лечебен прозорец даже да се отпуши артерията, зоната зад тромба може да е към този момент починала.
- Миниинвазивните механични способи за премахване на тромба с какъв брой усъвършенстват прогнозата?
- В пъти. През последните 5 години излязоха 7 огромни изследвания, които съпоставят систематичната фибринолиза и тромбектомията и демонстрират безапелационното преимущество на миниинвазивното премахване на тромба пред неговото разграждане. Затова новите интервенции се ползват все по-често в Европа и по света.
- А в България?
- У нас даже
венозната
фибринолиза се
ползва едвам при
10-ина % от
хората с инсулт, а
интервенционалното
лекуване се случва за
не повече от 1%
Имаме да реализираме доста, най-много като логистика – организация, превозване, и несъмнено, подготвени екипи за приложение на актуалните методики.
Нужна е система, която да подсигурява пациентите да стигат оптимално бързо до звено, в което може по актуален метод да се лекува мозъчен инсулт. Ако са показани, незабавно се стартира систематична фибринолиза, а в центровете с интервенционален екип би трябвало да се направи и намеса.
- Защо малко хора у нас доближават до най-хубавото лекуване, няма ли задоволително добре готови центрове за лекуване на инсулт, в което и обитаемо място да се намира човек?
- Такъв план имаше по една нарочна национална стратегия на Министерството на здравеопазването, и то единствено за държавни лечебни заведения, което съгласно мен не е вярно. Съвременната методика е интернационално
одобрена
общоприета
процедура и
лекуването по нея
не трябва да е привилегия
или да се урежда с стратегия като нещо изключително. Това лимитира внезапно опциите за лекуване, което в европейските страни е процедура от 10 години, а от 5 година е залегнала в клиничните управления като нормална здравна процедура. Изобщо не би трябвало да става въпрос за специфични стратегии, а просто за основаване на логистика и действителна опция за използване на методите при пациентите, които се нуждаят от това лекуване. С две думи: да има клинична пътека и критерии, които да отсяват кои лечебни заведения могат да я извършват.
- Инсултът по целия свят е с огромна смъртност, само че в човешки ориси сред огромна на едно място и огромна на друго разликата е до 50%. Коя е директната причина за безпричинно високата смъртност от инсулт у нас?
- Много малко хора доближават до актуалното лекуване. Смъртността от изострен миокарден инфаркт в лечебните заведения падна съвсем 3 пъти през последните 10 година само с помощта на това, че популацията в България е задоволително добре покрито като организация и като интервенции от здравната система - екипите на Бърза помощ и инвазивните катетеризационни лаборатории. Това беше под егидата на европейската стратегия Stent for Life, по същата тактика би трябвало да се подходи и за инсултите, като е извънредно значимо
интервенциите при
мозъчен инсулт да
бъдат осъществявани
от подготвени невро-
интервенционалисти
под управлението
на невролог,
който да завежда локалната стратегия за лекуване на инсулт. Ако се вкара тази процедура, успеваемостта ще се увеличи доста и се надявам със взаимните старания на експерти от разнообразни медицински специалности да имаме същия добър резултат, както при намаляването на смъртността при миокардния инфаркт. Да се направи по този начин, че към този момент подготвени екипи да се занимават с тази толкоз характерна процедура, а не да се оторизират необучени – даже да си “богопомазан ” и посочен за подобен център, в случай че не се чувстваш убеден, не прилагаш практиката толкоз постоянно, колкото го изискват случаите. Това, което желая да подчертая, е, че би трябвало да се делегира доверие на подготвени в новите способи екипи.
- Какво друго с изключение на подготвени експерти е нужно в подобен план против гибел от инсулт?
- Желание и организация! Освен това с общи старания би трябвало да променим настоящето преобладаващо отношение към инсулта като към безнадеждно положение. Слава богу, към този момент не е по този начин, пациентите с инсулт не са безперспективни, само че това е при диагностика и лекуване в първите часове. А не да вземем за пример да се лежи на остарялата процедура на идващия ден да се прави образна томография – на идващия ден няма смисъл, в действителност към този момент всичко е изгубено. Важно е също Бърза помощ да не оставя хората с тежък инсулт у дома с хипотеза, че не може да се помогне, в противен случай. Новите клинични управления споделят, че точно при тежките инсулти би трябвало да се работи оптимално бързо. Когато новите методики се приложат в първите 1-2 часа, човек може да се възвърне съвсем изцяло.
Тежестта на инсулта
не е противопоказание,
а свидетелствуване
за осъществяване
на интервенцията
Новите методики с колаборация на лекари от разнообразни специалности на 24-часово разположение трансформират революционно прогнозата.
- Каква част от българските пациенти имат късмет за променената прогноза, за която говорите?
- В момента под 1 %. В модерните здравни системи в Европа – преднамерено пропущам положителни модели като във Франция и Германия, с цел да не се репликира, че сме доста разнообразни и няма база за съпоставяне, само че ето да вземем за пример в сръбския град Ниш, който е на 150 км от София, от 5 година имат фантастична стратегия и организация за интервенционално лекуване на мозъчен инсулт и даже наши сътрудници вървяха на образование там. В Чехия, някогашна соцстрана като България, към този момент имат 5 центъра за навременно интервенционално лекуване в рамките до 6-ия час и предходната година са извършени 880 интервенции, които са за почти 10% от инсултите.
- Какъв е резултатът от тях?
- Поне в 75% от случаите кръвотокът в мозъчната артерия е възобновен и при 90% от тези пациенти има добра прогноза с фрапантно понижаване на смъртността. /24chasa.bg
- Проф. Петров, с инсулта целесъобразно са свързани огромни страхове в обществото, а експертите сте въодушевени от нови благоприятни условия да се понижи смъртността и тежките увреждания, които приковават оживелите хора в леглото напълно подвластни от непознати грижи. Какво ви вдъхва оптимизъм?
- През последните години като златен стандарт в лекуването на исхемичните мозъчни инсулти (предизвикани от запушена артерия) се постановиха нови способи за механично премахване на тромба посредством миниинвазивни техники. Повече са исхемичните инсулти - единствено един от 4 инсулта е хеморагичен, породен от кръвоизлив, останалите към 75% са исхемични.
Артерията се запушва най-често с тромб, който е пристигнал от сърцето при предсърдно мъждене, така наречен кардиоемболични тромби, или от тромб, който е пристигнал от някое притеснение по съдовете, които доставят мозъка с кръв. Това е моделът, по който се случва емболия.
Тромбчето засяда най-често на някое отклонение и по този начин блокира кръвоснабдяването към зоните в мозъка, които съдът зарежда с кръв. Специфичното е, че без кръвоснабдяване мозъкът доста бързо умира. Това е най-високоспециализираната и елементарно увредима тъкан. Например, когато сърцето си “почива ”, условията му понижават и при някакво неблагополучие този феномен може да се употребява в интерес на сърцето. Ако оставим сърцето неподвижен, понижава потребността му от кръв и надлежно от О2, по този начин и рискът за сърцето понижава, само че не можем да накараме мозъка да си почива, с цел да се възползваме от същото преимущество.
Мозъчните кафези
и мозъкът като цяло
нямат никакви
циркулационни
запаси за разлика
от сърцето
При мозъка няма нюанси – в затворената празнина, в която се намира, не можем с смяна в режима нито да понижаваме, нито да усилваме притока на кръв. Затова при прекъсване на кръвоснабдяването клетките на мозъка умират извънредно бързо. При инсулт изтичащото време се мери със загуба на мозъчна тъкан, времето е живот. Затова би трябвало да се работи оптимално бързо.
В предишното класиката беше да се прави терапия със систематична, т.е. венозна тромболиза, която да разгради тромба. Надявахме се, че като влеем тромболитик, той ще доближи задоволително огромна централизация в цялото тяло, с цел да може да разгради и тромба в мозъчната артерия. Това обаче води до по-голям риск от кървене. Медикаментът няма по какъв начин да влияе единствено върху тромба, той работи редовно, на всички места по кръвоносните пътища и по този начин нараства рискът от кръвоизливи. Затова през последните години се постанова надграждане на лекуването на инсулта посредством по-малко рискови процедури. Целта при тях е мястото да се освободи от тромба, без да се постанова той да се разгражда и да се поема рискът от кървене.
- Как се реализира?
- Единият метод е тромбът да се аспирира, да се изсмуче посредством специфичен аспирационен катетър. Вторият – да се увлече посредством специфичен екстрактор, наименуван стентривър – представете си го като стент, който се отваря самичък вътре в тромба и когато стартираме да го извличаме, по натурален метод увлича със себе си и тромба, по този начин мястото на задръстване се отблокира. Процедурата се назовава тромбекстракция и е златен стандарт при изострен исхемичен мозъчен инсулт.
- Защо?
- Освен че процедурата е минимално инвазивна, тя понижава риска от кървене, който съществува при систематичната тромболиза (разграждане на тромба).
- Как без отваряне на черепа и интервенция се стига до запушената артерия в мозъка?
- През отвор от няколко милиметра в крайници или ръката се вкарват катетри в кръвоносния съд и под рентгенов надзор се ръководят, с цел да доближат до тромба. Това не анулира надпреварата с часовника. Решаващо за изхода от инсулта остава
да се работи бързо,
тъй като всяка минута
умират милиони
мозъчни кафези
- Къде във времето минава границата сред късмет и безизходност?
- Колкото по-бързо стартира интервенцията, толкоз по-добри са възможностите за оцеляване и за отбягване на инвалидизиращи увреждания. Възстановяването на кръвоснабдяването би трябвало да стане до 4-6 часа от началото на инсулта.
След този лечебен прозорец даже да се отпуши артерията, зоната зад тромба може да е към този момент починала.
- Миниинвазивните механични способи за премахване на тромба с какъв брой усъвършенстват прогнозата?
- В пъти. През последните 5 години излязоха 7 огромни изследвания, които съпоставят систематичната фибринолиза и тромбектомията и демонстрират безапелационното преимущество на миниинвазивното премахване на тромба пред неговото разграждане. Затова новите интервенции се ползват все по-често в Европа и по света.
- А в България?
- У нас даже
венозната
фибринолиза се
ползва едвам при
10-ина % от
хората с инсулт, а
интервенционалното
лекуване се случва за
не повече от 1%
Имаме да реализираме доста, най-много като логистика – организация, превозване, и несъмнено, подготвени екипи за приложение на актуалните методики.
Нужна е система, която да подсигурява пациентите да стигат оптимално бързо до звено, в което може по актуален метод да се лекува мозъчен инсулт. Ако са показани, незабавно се стартира систематична фибринолиза, а в центровете с интервенционален екип би трябвало да се направи и намеса.
- Защо малко хора у нас доближават до най-хубавото лекуване, няма ли задоволително добре готови центрове за лекуване на инсулт, в което и обитаемо място да се намира човек?
- Такъв план имаше по една нарочна национална стратегия на Министерството на здравеопазването, и то единствено за държавни лечебни заведения, което съгласно мен не е вярно. Съвременната методика е интернационално
одобрена
общоприета
процедура и
лекуването по нея
не трябва да е привилегия
или да се урежда с стратегия като нещо изключително. Това лимитира внезапно опциите за лекуване, което в европейските страни е процедура от 10 години, а от 5 година е залегнала в клиничните управления като нормална здравна процедура. Изобщо не би трябвало да става въпрос за специфични стратегии, а просто за основаване на логистика и действителна опция за използване на методите при пациентите, които се нуждаят от това лекуване. С две думи: да има клинична пътека и критерии, които да отсяват кои лечебни заведения могат да я извършват.
- Инсултът по целия свят е с огромна смъртност, само че в човешки ориси сред огромна на едно място и огромна на друго разликата е до 50%. Коя е директната причина за безпричинно високата смъртност от инсулт у нас?
- Много малко хора доближават до актуалното лекуване. Смъртността от изострен миокарден инфаркт в лечебните заведения падна съвсем 3 пъти през последните 10 година само с помощта на това, че популацията в България е задоволително добре покрито като организация и като интервенции от здравната система - екипите на Бърза помощ и инвазивните катетеризационни лаборатории. Това беше под егидата на европейската стратегия Stent for Life, по същата тактика би трябвало да се подходи и за инсултите, като е извънредно значимо
интервенциите при
мозъчен инсулт да
бъдат осъществявани
от подготвени невро-
интервенционалисти
под управлението
на невролог,
който да завежда локалната стратегия за лекуване на инсулт. Ако се вкара тази процедура, успеваемостта ще се увеличи доста и се надявам със взаимните старания на експерти от разнообразни медицински специалности да имаме същия добър резултат, както при намаляването на смъртността при миокардния инфаркт. Да се направи по този начин, че към този момент подготвени екипи да се занимават с тази толкоз характерна процедура, а не да се оторизират необучени – даже да си “богопомазан ” и посочен за подобен център, в случай че не се чувстваш убеден, не прилагаш практиката толкоз постоянно, колкото го изискват случаите. Това, което желая да подчертая, е, че би трябвало да се делегира доверие на подготвени в новите способи екипи.
- Какво друго с изключение на подготвени експерти е нужно в подобен план против гибел от инсулт?
- Желание и организация! Освен това с общи старания би трябвало да променим настоящето преобладаващо отношение към инсулта като към безнадеждно положение. Слава богу, към този момент не е по този начин, пациентите с инсулт не са безперспективни, само че това е при диагностика и лекуване в първите часове. А не да вземем за пример да се лежи на остарялата процедура на идващия ден да се прави образна томография – на идващия ден няма смисъл, в действителност към този момент всичко е изгубено. Важно е също Бърза помощ да не оставя хората с тежък инсулт у дома с хипотеза, че не може да се помогне, в противен случай. Новите клинични управления споделят, че точно при тежките инсулти би трябвало да се работи оптимално бързо. Когато новите методики се приложат в първите 1-2 часа, човек може да се възвърне съвсем изцяло.
Тежестта на инсулта
не е противопоказание,
а свидетелствуване
за осъществяване
на интервенцията
Новите методики с колаборация на лекари от разнообразни специалности на 24-часово разположение трансформират революционно прогнозата.
- Каква част от българските пациенти имат късмет за променената прогноза, за която говорите?
- В момента под 1 %. В модерните здравни системи в Европа – преднамерено пропущам положителни модели като във Франция и Германия, с цел да не се репликира, че сме доста разнообразни и няма база за съпоставяне, само че ето да вземем за пример в сръбския град Ниш, който е на 150 км от София, от 5 година имат фантастична стратегия и организация за интервенционално лекуване на мозъчен инсулт и даже наши сътрудници вървяха на образование там. В Чехия, някогашна соцстрана като България, към този момент имат 5 центъра за навременно интервенционално лекуване в рамките до 6-ия час и предходната година са извършени 880 интервенции, които са за почти 10% от инсултите.
- Какъв е резултатът от тях?
- Поне в 75% от случаите кръвотокът в мозъчната артерия е възобновен и при 90% от тези пациенти има добра прогноза с фрапантно понижаване на смъртността. /24chasa.bg
Източник: dnesplus.bg
КОМЕНТАРИ