Темата за рака на гърдата често не започва с диагноза,

Темата за рака на гърдата постоянно не стартира с диагноза, а с изобретение - " бучка ", подозрение, вътрешен ужас и въпросът, от време на време заложен на глас, от време на време прошепнат вътрешно: " А в този момент какво? " От този въпрос нататък всяка стъпка има значение - образното проучване, биопсията, решението по какъв начин да се работи и с кого. Но най-важното е не просто да се тръгне по пътя, а да се върви с ясна посока, учредена на доказателства, а не на догадки.

Здравето ни

Храната като източник на токсиниМалките пациенти и огромните въпроси: Безопасна ли е стоматологичната анестезия?Микроби в плацентата - чудото, което обръща пренаталната медицина

В този диалог с началника на Отделението по хирургия на гърда и реконструктивна хирургия в УСБАЛ по онкология " Проф. Иван Черноземски " - онкологът доктор Ваня Митова, няма място за шаблонни отговори. Има конкретика, нюанси, персонален метод и едно надълбоко разбиране, че вярата не е в обещанията, а в информираността.

Д-р Митова, какво следва, когато при профилактичен обзор се откри " бучка " в гърдата?

Всеки профилактичен обзор, при който се открие групировка в гърдата, би трябвало да бъде последван от някакъв тип нагледно проучване. Задължително е обаче то да бъде съобразено с възрастта на пациента, размера на гърдите, фамилната обремененост на пациентката и не на последно място - с хипотетичния етап на болестта. Тук е значимо да отбележа, че не всяка " бучка " в гърдата наложително е рак. Ето за какво дамите не трябва да подхождат с суматоха или обезсърчение, а с отговорност и своевременни дейности.

Ехографията или мамографията задоволителни ли са и по кое време се постанова ПЕТ-скенер? От какво зависи изборът?

Всички образни проучвания имат преимущества и дефекти и не може да се класифицират като " най-хубави " или " по-малко положителни " и да се ограничаваме с едно от тях. Универсално нагледно проучване за гърда не съществува. Както към този момент означих, самостоятелните характерности на пациентите дефинират подобаващият изразителен способ. Като цяло и ехографията, и мамографията са бързи, налични, високоинформативни и в същото време с това евтини способи. Именно за това са извънредно подобаващи в огромна част от случаите. Не подобен е казусът с ПЕТ-скенера. Той не е най-достъпното и никога не е най-бързото и на ниска цена нагледно проучване. Най-често се употребява като способ за стадиране, т.е. за установяване на разпространяването на рака на гърдата отвън самият орган, а не за диагностика на първичната туморна групировка. Освен това ПЕТ-скенера е подобаващ при следене, рестадиране или при подозрение за градация на болестта. Категорично мога да заявя, че в България се злоупотребява с използването на ПЕТ-скенера и постоянно той не е по този начин нужен. Но в случай че мога да обобщя, при пациенти с рак на гърдата е належащо потреблението на повече от едно нагледно проучване, като доста изследвания потвърждават, че потреблението на композиция от способи намалява рискът от подправено отрицателни резултати, т.е. от пропуски.

Какъв е пътят на пациентката след откриването на образуванието?

Пътят на пациента би трябвало да включва уместно нагледно проучване на гърдата, само че и подмишничната ямка, след което e наложително да се извърши биопсия на групировката, изключително в случай че тя е съмнителна за недоброкачествен развой. Така наречената кор-биопсия или дебелоиглена биопсия е " златен стандарт " за диагностика при открити туморни обединения в гърдата. Нейното осъществяване е извънредно елементарно и е непростимо, в случай че е пропусната като стъпка в диагностичния развой. Тя дава опция за установяване на биологията на тумора, което пък е от изключителна значимост за установяване на лекуването на пациентите. В допълнение на биопсията наложителна стъпка е определянето на стадия на болестта, което става посредством оценка освен на локалния статус на групировката, само че и установяване на разпространяването на тумора в лимфни възли, прилежащи структури и други органи. Цялата тази информация би трябвало да бъде оценена и разисквана на мултидисциплинарна онкологична комисия, която да дефинира вярната тактика за държание и лекуване при пациентите. Пропуснем ли някоя от стъпките, вероятността да се " спънем " по пътя за изцеление е доста огромна, а това рефлектира главно върху прогнозата.

Какви неточности могат да се позволен при диагностиката и лекуването?

Ако приказваме за неточности или пропуски, наложително е да ги разделим в две групи - такива при диагностиката и такива при лекуването. Грешките при диагностицирането най-често са резултат от пропускане на някоя от стъпките в пътя на пациента, който към този момент описах. Като най-често се натъкваме на липса на биопсия или липса на мултидисциплинарно разискване при пациентите, а непосредствено еднолично решение на съответен доктор. В лекуването най-често откриваме пропуснато неоадювантно, наричано още предоперативно лекарствено лекуване. Това са случаите, в които се пребягва непосредствено към интервенция, без да е известна биологията на тумора. Има и доста случаи, при които се отстранява единствено туморната групировка, след което пациентите би трябвало наложително да претърпят най-малко още една интервенция, а постоянно това води и до отнемане на пациента от някои типове лекувания. Друга лечебна неточност е така наречен свръхлечение, когато се прави унищожаване на цялата гърда вместо органо-съхраняваща интервенция или когато се отстранен всички лимфни възли вместо да се извърши сентинелна лимфна биопсия. За страдание не са необичайност и случаите, при които се предписва химиотерапия, без тя да е нужна.

Какви са критериите за органосъхраняваща интервенция? В кои случаи тя не е допустима?

Процентът на органо-съхраняващата хирургия в целия свят пораства като има страни, в които доближава до 90% от всички интервенции за рак на гърдата. Вече имаме от ден на ден показанията за този вид интервенции. Освен това онкопластичната хирургия и множеството нейни техники ни разрешава да запазим гърдата без проблем, даже при по-комплицирани случаи. Като цяло безапелационни контраиндикации за органо-съхраняващи интервенции са инфламаторният карцином, мултицетричните множествени тумори и дифузният дуктален карцином ин ситу, който да обгръща огромни зони в разнообразни елементи на гърдата. Във всички останали случаи може да си позволим да правим органо-съхраняваща интервенция.

Какво съставлява сентинелната биопсия и по кое време се ползва?

Сентинелната лимфна биопсия включва детекция на тези лимфни възли в подмишничната ямка от засегнатата страна, до които първо биха достигнали метастази (разсейки) от тумора. След детекцията, която може да стане по редица метода - с багрило, с радиофармацефтик или даже с стоманен оксид, се отстраняват тъкмо тези лимфни възли по време на интервенцията, а не всички, както се прави на доста места и от доста хирурзи. На процедура сентинелната биопсия е една модерна, сигурна и по-щадяща процедура, която обаче е належащо да се ползва от подготвени експерти и на пациенти, при които не се чака съществуване на голям брой метастази в подмишницата. Все отново тя не е повсеместен способ и би трябвало да подхождаме самостоятелно към пациентите съгласно заболяването им.

Много хирурзи поучават пациентките за мастектомия и слагане на имплант по едно и също време, това ли е стандартът?

Мастектомията и едномоментната реорганизация към този момент е всекидневие и за нея има медицински показания, както при всички други интервенции и видове лекуване. Категорично обаче това не е повсеместен способ и не е стандарт за всички пациентки. Както към този момент споделих, в целия свят се стремят към органо-съхраняващи интервенции, тъй като голям брой изследвания потвърдиха, че тези интервенции водят до по-добра преживяемост и по-добро качество на живот на пациентите. А нали по тази причина се борим ние - за по-дълъг живот на пациентите ни при по-добро качество. Често обаче се натъквам на корист със страха на пациентите, при които водещи са финансовите причини, а не научните доказателства. На доста дами се изяснява, че премахвайки и двете си гърди и поставяйки импланти си подсигуряват здраве и могат да не помнят за заболяването. Смятам, че е належащо пациентите да бъдат осведомени, че един път разболели се, заболяването може да се върне локално или с далечно разпространяване даже и да е осъществена двустранна мастектомия с сложени импланти. Информираният избор е верният избор. В противоположен случай може да подведем пациентите си, които да пресечен следенето си и резултатът да е пропускане на рецидив или градация на болестта. За това още веднъж се подчертая, че пациентите би трябвало да се лекуват посредством индивидуализират метод, водени от научни и етични правила, а не от комерсиални подбуди.

Кога може да се сложи имплант - още по време на интервенцията или на по-късен стадий? И при какви обстановки слагането на имплант незабавно не е целесъобразно?

И двата разновидността са вероятни - може да сложим имплант по едно и също време с премахването на гърдата, при което ще се избегне повторна интервенция. Можем да го създадем и двуетапно, като в началото се отстранява гърдата, пациентката минава лекуването си и на идващ стадий се прави реорганизация с слагане на имплант. Кой от разновидностите ще се избра зависи от биологията на тумора, стадия на болестта, последващото лекуване, което би трябвало да организира пациентката, желанията на дамата и не на последно място - опциите на хирурга, т.е. дали той е подготвен да прави такива интервенции. Естествено има случаи, като да вземем за пример инфламаторния карцином или кожна инфилтрация, при които е противопоказано запазването на кожата и респектнивно не е допустимо слагането на имплант едномоментно.

Възможно ли е ракът да се лекува без хирургическа интервенция?

Всички пациенти, които не са в IV-ти етап, подлежат на хирургия, без значение дали тя ще се реализира преди или след медикаментозно лекуване. В последните години даже се ползва хирургично лекуване при пациенти в IV-ти етап с така наречен олигометатстатична болест, т. е. засягане единствено на обособен отдалечен орган. Той обаче би трябвало да се е повлиял доста добре от авансово редовно лекуване и да имаме сигурна алтернатива за лекуване. Такива са да вземем за пример случаите с единични костни метастази. Разбира се типът и размерът на хирургичните намеси през годините търпят смяна и от ден на ден се приказва за де-ескалация изключително на равнище аксиларна хирургия. Така, че следва да забележим до какъв брой и до по кое време хирургията ще бъде един от главните способи за лекуване на това заболяване.

Какви са най-честите страхове, които имат Вашите пациентки?

Страховете и въпросите, когато се сблъскаш с онкологично заболяване, постоянно са доста. Ето за какво се усещам длъжна да диря всевъзможни способи да осведомявам моите пациентки, тъй че в очите им да виждам вяра, а не смут. Това беше и главната ми мотивация да основа безплатното мултимодално приложение BreastHelp за здрави и за към този момент диагностицирани пациенти с рак на гърдата. Така дамите могат да се осведомят и да преодолеят главните си страхове, като да вземем за пример, че няма наложително да им се отстрани цялата гърда, че не всички пациенти организират химиотерапия, че не е наложително да изгубят косата си, в случай че въпреки всичко се организира химиотерапия. Така страховете стават по-малко, а хората по-позитивни, че ще преодолеят заболяването.