С управителя на НЗОК проф. Петко Салчев разговаряхме за предложените

С шефа на НЗОК проф. Петко Салчев разговаряхме за препоръчаните от Касата промени по НРД, неналичието на разговор с БЛС и какви са опциите да бъде възобновен.

Проф. Салчев, от БЛС показват цялостно противоречие с плана на НРД 2023-2025, препоръчан от НЗОК. Като един от основните проблеми в него заложеното минимално времетраене на прегледите при общопрактикуващите лекари от 15 минути, защото това ще докара до ограничение на опцията за прегледи на пациенти и надлежно до листа на чакащи? Каква е повода за това условие?

 Всеки общопрактикуващ доктор, когато подписва контракт с НЗОК, дава график за работа. В него самичък е определил какъв брой да са консултативните му прегледи като часове, какъв брой са профилактичните, какъв брой са диспансерните, какъв брой са домашните визити. И този график би трябвало да е съгласуван с броя на пациентите в пациентската листа. Защо беше отстранено условието за 15 минути времетраене от предходното НРД? Защото тогава имаше Коронавирус зараза и лекарите обявиха, че няма да могат да се оправят с огромния брой предстоящи пациенти. Тогава се съгласихме, че по отношение на епидемията, би трябвало да бъде отстранено времетраенето като условие, тъй като това ще се докара до струпване на пациенти пред кабинетите.

Тогава обаче нямаше електронно отчитане?

Нямаше. И тъкмо електронното отчитане евентуално ги тормози в този момент, тъй като дава опция да се съпоставя показания от общопрактикуващият доктор график за работа и регистрираните по електронен път преглади. Трябва да отбележа, че при предходните договаряния настояването от страна на БЛС беше единствено за отпадане на времетраенето за обзор при общопрактикуващите лекари, само че не и при експертите. Много необичайно обаче прозвуча изказванието на един персонален доктор, в негово изявление, че може да прегледа пациент за 45 секунди. Това значи ли, че пациента отваря вратата, споделя „ добър ден “ и си отива? Говорим за прегледи. Прегледът изисква доста неща. Особено при профилактичните и диспансерни прегледи има редица условия, избрани в съответната разпоредба, например в това число и ЕКГ за някои положения. Няма човек, който да може да се съблече единствено за по-малко от минута. Прегледът стартира от момента на влизането на пациента в кабинета и завършва с излизането му като преди този момент пациентът е подписал амбулаторен лист. Разбирам тяхното предпочитание да не се реализира надзор. Като няма оценка на времетраенето, какво се получава?

По ваши данни общо регистрираните прегледи до 31 октомври са над 21 млн. Те обаче ще намалеят с въвеждането на времетраенето за обзор.

Не би трябвало да понижават. Общо регистрирани в електронната система на НЗОК от ПИМП са над 21 млн., само че прави усещане регистрираните прегледи в интервала 8 часа вечерта – 8 часа сутринта, които са над 836 хиляди. Повече от половината прегледи, осъществени в този период  са консултативни -  над 616 хиляди. Диспансерните прегледи са над 125 хиляди, а профилактичните – над 62 хиляди. Впечатляващо много  са прегледите по стратегия „ Детско опазване на здравето “ – над 31 хиляди, където е мъчно да си представим по какъв начин една майка ще заведе бебето си през нощта на доктор, с цел да бъде претеглено, съветвано и вероятно да му се направи и имунизация.

Това не би трябвало да е изненадващо, защото ОПЛ са на 24-часово разположение.

Само че има едно условие по НРД, което е подписано и от тях е, че когато работят отвън график, би трябвало да оповестяват на съответната РЗОК. Касата не постанова условия. Изисквания се постановат посредством НРД, а те са съгласувани със съответната съсловна организация.

И това е една от аргументите съсловната организация да отхвърля присъединяване в преговорния развой. От БЛС декларират, че още на равнище работни групи всички техни оферти са отхвърлени, а специалистите на Здравната каса постановат своите мнения.

Чух за тази теза, само че смятам, че няма такова нещо. Прочетох протоколите и не е правилно, че всичко, което е препоръчано, е отхвърлено. Това са над 40 протокола. Но когато приказваме за предложенията на ОПЛ, специалистите са посочвали, че Националните рамкови контракти не могат да откриват условия за условия, възпрепятстващи свободния избор от обезпечения на реализатор на здравна помощ, защото това опонира на Закона за здравното обезпечаване.

Предлагат да вземем за пример НЗОК да осведоми здравноосигурените лица за профилактичните им прегледи. Ние го вършим и в този момент за всички, които са регистрирани в системата ни. Трябва да се регистрирате в системата на Касата, показано е по какъв начин, може да си проверявате пациентското досие и да получавате информация както за идните профилактични прегледи, по този начин и за осъществените прегледи и процедури. Какво повече от това да създадем?! Ако осведомяваме пациентите за дата и час, който РЗОК/НЗОК да дефинира, това е на практика невероятно, тъй като ще би трябвало касата да управлява графика на ОПЛ.

Предлага се консултация от разстояние според от средствата за връзка. В НРД и в Закона за здравното обезпечаване няма определение за съвещания. Има съвещателен обзор и е належащо това предложение да се синхронизира със Закона и Наредбата за достъп.

Искам да отбележа, че изпратените документи не са окончателното мнение на Здравната каса, а всички те са изпратени на БЛС още веднъж за разискване, защото това са моментите, които оказват въздействие върху бъдещото действие на системата. Централно ръководство на НЗОК приготвя документите и мненията, съотносимостта им към съответната нормативна база, а решенията се взимат от Надзорния съвет. Становищата на специалистите са изпратени на БЛС за разискване преди да стартират договарянията с Надзорния съвет. Това, което може би попречва преговорния развой е настояването на БЛС да се одобряват всичките им оферти.  

Това е изказванието и на БЛС към Вас, че им оферирате ултимативно текстове в НРД.

Експертите на НЗОК показват единствено с какво не са съгласни и какво не дава отговор на законодателството. НРД би трябвало да се основава на Закона за здравното обезпечаване, на Закона за здравето, Закона за лекарствените артикули в хуманната медицина, наредбите. И специалистите са прегледали всички съставни елементи и просто са отбелязали в предложенията кое опонира на нормативната уредба. Какво да създадем? Чрез НРД да се трансформират законите и наредбите ли?

Защо липсва връзка сред Вас и БЛС?

Комуникацията не зависи единствено от Касата. Комуникацията беше прекъсната още от дълго време по независещи от мен аргументи. Преговорите преди се водеха, да вземем за пример, в кабинета на служебния финансов министър, където експертното мнение беше безусловно пренебрегнато, договаряха се и по-късно се представяха тук, с цел да се подпишат така наречен методики и съглашения. Това се задълбочи още повече, когато в избран интервал се идваше на срещи с подготвени материали и ни се споделяше: „ Ние взехме решение това или това, само че на друго място “. Преговорният развой се води или тук, или в Лекарския съюз, а не по кабинетите на избрани министерства, тъй като Касата е самостоятелна социална институция. Трябва да подчертая, че договаряния се водят въз основата на документи, с цел да може да се проучват  текстовете, както показах нагоре. Само с приказки не става. Сега обаче, какво се случва -  изпращайки един документ, отсрещната страна незабавно излиза в медиите. Аз не разбирам по този начин преговорния развой.

Болно ми е да кажа, тъй като почитам сътрудниците и Българския лекарски съюз, само че в последната година и половина се основава усещане, че БЛС се трансформира от съсловна организация на лекарите в полуполитическа партия.

Защо?

Може да го видите при участията на представителите на БЛС в Народното събрание или в изявите им в медиите. Там не се демонстрира експертното мнение по отношение на здравето на пациентите или проблемите, които би трябвало да се решат за съсловието, а се дефинират политически параметри и политики. И защото това, което управлението прави и оповестява на лекарите не е в цялост, се получава така наречен „ напрежение в системата “ и всички Районни колегии стартират да пускат писма. Отново споделям, че централно ръководство на НЗОК се занимава единствено с правенето на документите и мненията, а решенията се взимат от Надзорния съвет и не е ясно за какво обвиняванията са към шефа на Касата.

Управителят също има своята тежест при взимането на окончателните решения.

Да, само че когато го почитат. Управителят в един интервал беше неглижиран. „ Ние взехме решение, оформи го “, „ Дай разбори “, „ Напиши го “. Просто не желая да си припомням даже за този интервал!   

Едно от предлагането на Касата в новия НРД обаче е прекомерно смущаващо – да се възвърне прехвърлянето на средства от перо в перо, без да е в съгласие с БЛС.

Това е съществувало като нормативна база в предходен интервал и не е смущавало никой. Трябва да отбележа, че средствата за здравноосигурителни заплащания са на един главен ред. Парламентът по предложение на НЗОК и шефа ги разделя в съответните подредове, с цел да дават отговор на наредбата за главния пакет и да може да се възнамеряват нещата. В закона за бюджета в последните две години попада текст, че би трябвало да се разплащат единствено към изпълнителите по тези редове. Добре! Задавам си следния въпрос – кой изписва медикаментите? Лекарите. Те са на обособени редове – ПИМ, СИМП, БМП. И когато не стигнат парите за медикаментите, да вземем за пример или за СИМП, както е тази година, какво вършим? Там, където остават, да ги раздадем за бонуси, а там, където не стигат?! Представете си, че няма запас. Касата не може да влезе в недостиг. Това беше решено, когато Народното събрание авансово разпредели запаса по пера и тогава беше комплициран този текст в Закона за бюджета, че не може да се трансферира от ред в ред, а в случай че се постанова да има прекачване – да се съгласува с БЛС. Ние не знаем какъв ще бъде Закона за бюджета на НЗОК за идната година и не можем да заложим подобен текст в НРД. НРД се подчинява на Закона, а не противоположното.

Касата предлага и Закона за бюджета през Министерството на финансите. Тъй като се одобри удължаването на ЗБНЗОК 2022, предложенията за идната година бяха оттеглени. Направи обаче усещане, че в препоръчаните планове още веднъж беше заложен доста огромен брой на хоспитализациите. Защо, откакто и Европейски Съюз, и Световната банка, и СЗО са единомислещи, че над 2 милиона хоспитализации е прекомерно огромен брой за страната ни?

Не е пред МФ, а посредством Министъра на опазването на здравето на Министерски съвет и надлежно на Народното събрание. Относно посочения брой това не са единствено хоспитализациите, а и клиничните и амбулаторните процедури. Целта на този брой медицински действия е да имаме съображение да желаеме задоволително пари. След приемането на бюджета към този момент предоговаряме за точния брой и съответните цени. Трябва да може да се стъпи на някаква справедлива основа при планирането. Цените на клиничните пътеки все още умножени по планувания  брой хоспитализации би трябвало да даде плануваната сума. Към момента, а не бъдещи цени, тъй като бъдещите цени никой не ги знае и не са контрактувани. За мен най-хубавият метод за правене на бюджет е да се гласоподава единствено макрорамката, а по-късно да се вършат вътрешните разпределения. Да няма авансово систематизиране за СИМП, ПИМП, болнична помощ и по този начин нататък, тъй като всичко това са прогнози.

Когато се приказва за бюджет и бюджетна дисциплинираност би трябвало да се гледа деликатно. НЗОК се ревизира от Сметната палата, ревизират се и останалите органи за всяко едно заплащане. Аз персонално не мога да взема парите и да си ги занеса у дома!

Но постоянно Ви укоряват, че сте прекомерно спестовен.

Това неприятно ли е?! Разбира се, че е по този начин. Това са парите на здравноосигурените лица. Няма да разреша и един лев да се разноски, в случай че не дава отговор на закона и условията на НРД. Здравноосигурените лица няма да обвинят различен, а шефът на Касата, в случай че средствата се разходват неефективно. На шефа на касата законодателя е вменил задължението да се преценява с подписания НРД и съблюдава това, което е решено от съсловната организация и Надзора. Той не може да надвиши компетентностите си и да пренасочи средства или да направи нещо друго. Но условията, за които ни упрекват, че държим да се съблюдават, не са на Касата, а са избрани в НРД, в съгласие и подписано от съответните страни.

Да. Точно по тази причина от БЛС споделят, че няма да подпишат НРД, в което има неща, с които са безусловно несъгласни.

Да кажат с какво не са съгласни и да дадат претекстове. Ако си спомняте, когато се разясняваше „ Методиката за разпределение на така наречен излишък “, доктор Златанов помоли БЛС да дадат претекстове за предложенията си. Нямаше претекстове. Дойдоха текстове и коефициенти без никаква обосновка. Нали е преговорен развой? Преговорният развой е комплицирано нещо. Той изисква умения и познания, а не дебелоглав. Аз в никакъв случай не съм бил непреклонен и когато насрещната страна излезе с тъкмо избрани причини и каже това е по този начин, защото…, ще помогне, защото… и няма да навреди, защото…, ще приема аргумента. Но отхвърляйки всичко, което се предлага и заявявайки пред медиите, че НЗОК надали не пречи на лекарите да си правят работата и основава напрежение, за мен това е недопустимо.

Има нещо, за което и двете страни сте съгласни, че Министерство на здравеопазването и Народното събрание могат да бъдат посредници в преговорния развой. Това задоволително ли е, с цел да се случи договарянето на новото НРД?

Всички могат да бъдат посредници. Както всички знаят в тази връзка текстовете по НРД са изпратени, както до Народното събрание, по този начин и до омбудсмана, с цел да си кажат мнението дали има нарушаване на правата на здравноосигурените лица. Ако омбудсманът, да вземем за пример, уточни, че с нашите оферти сме нарушили някое от тези права, ще го приема и ще предложа съответната смяна в текста. Защото най-вече тъжби идват посредством омбудсмана и тя е прелестно осведомена с всички проблеми – и за нарушение на достъпа, и за нарушение на правата на жителите. При нас също идват непрестанно тъжби. Качеството на услугата пък се ревизира от ИАМН. Ние непрестанно препращаме сигнали до тях, както и те до нас и работим в тясно съдействие. Когато се касае за проблематични взаимоотношения сред лекарите и пациентите, сигналите ги препращаме до Етичните комисии на БЛС и отговаряме на пациента. Същевременно, глобите налагани от контрольорите на НЗОК, наподобяват прекомерно високи. Моето персонално мнение е, че въобще в НРД не би трябвало се договарят наказания! Санкциите обаче би трябвало да са записани в Закона за здравното обезпечаване, а не да се договарят в НРД. Сега договаряме по какъв начин ще се гоним като кучето и котето, което в допълнение утежнява взаимоотношенията и основава съмнение.

Всичко проблеми както в преговорния развой, по този начин и в нашата система са, тъй като тя работи парцелирано – ПИМП, СИМП, МДД, болнична помощ, медикаменти. Ако една от брънките на системата не работи, ще се срине всичко или ще затрудни другите звена. Намаляват хоспитализациите, тъй като няма посоки за тях. Само незабавни случаи ли ще одобряват лечебните заведения? Когато се понижат броя на посоки за МДД от ПИМП и СИМП, понижават проучванията. Всеки работи парцелирано за себе си. Кой ще бъде рефера? Ако понижим броя на хоспитализациите на 1,4 млн. или на 1,1 млн., какво вършим с милион 100 и първия пациент? Поставят се условия, които водят до разбъркване на няколко модела. Предлага се да вършим така наречен селективни контракти, само че има свободен избор на пациентите къде да отидат и няма по какъв начин такова селективно договаряне да бъде планувано.

Преговорния развой би трябвало да е в действителност преговорен, даже и да не съм прелестен като персона на някого. От това обаче зависи ориста на опазването на здравето най-общо и ориста на жителите. И аз мога да се нацупя и да кажа не желая да приказвам с някого или да му желая оставката, тъй като не ми харесва. Това е характерен популистко - политически метод. Може да даваш мнение по политиките, само че не и да правиш политики.

Както постоянно съм подчертавал НЗОК  не прави политика, а се преценява както със законодателството, по този начин и с ползите на пациентите, по този начин и с опциите на системата и с парите, които са отделени от обществото. Когато някой от тези параметрите стартира да надвива над другите не е хубаво. Трябва да има „ златната среда “ и човек, който да споделя постоянно „ не “, когато има заплаха да се наруши публичния контракт, само че ние не подхождаме неотстъпчиво, а търсим консенсус.