Трънливият път на онкологията у нас
Преди няколко месеца здравните медии гръмнаха с новината за 100% ефикасна терапия при рак на ректума. Някои одобриха новината в безспорната й стойност, други обърнаха внимание на основни детайлности, трети - пропуснаха да ги прибавят в материалите. При всички случаи вълната оптимизъм не е лъжлива. Но тя не касае всички случаи.
За по-задълбочена информация потърсих мнението на проф. доктор Асен Дудов , ръководител на Българското онкологично научно сдружение, само че около новинарската тематика диалогът напълно естествено сви към едни други проблематични звена в родната онкология (), които се оказват даже по-важни от успеваемостта на самата терапия. А кое може да е по-важно от лечението при лекуването на рак? Достъпността, организацията, диагностиката, компетентността, грижата, качеството на живот... Или казано в резюме: имаме си всичко - и медикаменти, и инсталация, и експерти, само че дистанцията сред тях от време на време е толкоз огромно, че в свободното пространство се образува ятрогенна бездна, която гълтам очаквания, престижи и... животи.
Иновация
Проф. Дудов, какво значи в медицината, изключително в онкологията, 100% сполучлива терапия? Тече трета фаза на клинично изпитване, което е посочило досега цялостно неявяване на туморните обединения. Това не се среща постоянно.
Искам да Ви поправя, че става въпрос за втора фаза - т.е.най- ранен стадий на изследване. Действително в тази ситуация с лечението за карцином на ректума имаме 100% резултат в клинично изпитване с 18 души, при 14 от които се следи 100% успеваемост, а останалите 4 още не са довършили 6-месечния курс, с цел да могат да бъдат оценени. Разбира се, новините са извънредно положителни, и въпреки направени върху дребна група без статистическа меродавност, демонстрират наклонността на актуалната имунотерапия. Не би трябвало да се не помни обаче, че тази дребна група има особени генетични характерности на тумора на дебелото черво, което прави подбора на тъкмо подобен тип заболели с рак на дебелото черво безпределно селективен.
Тази терапия особено създадена за този рак ли е?
Не! Става въпрос за към този момент съществуващо, записано и влезнало в клиничната приложимост лекарство, само че с индикация за метастазирал рак на матката. При тази индикация същата терапия довежда до цялостна липса на заболяването в 43,7%. Като при всяко лекарство, което е посочило някаква интензивност, вървят клинични изпитвания, с цел да се търсят и други локализации, при които то може да е от изгода. Такъв е казусът с резултатите при ректалния карцином.
Всички пациенти с рак на ректума ли могат да бъдат лекувани и повлияни от тази терапия?
Хората не би трябвало да бъдат подвеждани, че всички с рак на ректума са подобаващи за тази терапия. Тази терапия е за неметастазирали, локално напреднали карциноми, със характерна генетична характерност.
Също по този начин разсейките са към момента единствено в прилежащите лимфни възли. Това са нормално огромни туморни обединения, при които стадиите на общоприетото лекуване (съчетаване на лъчелечение, химиотерапия и хирургия ) се заобикалят с венозното вливане на тази имунотерапия. Но тук би трябвало да се означи и още нещо значимо: към биологичните лечения, към които спада и това лекарство, би трябвало да има избрани биомаркери, т.е. едни " невидими ключалки ", в които да може да се включи биологичното лекуване и то да реализира резултат. В случая това са два характерни биомаркера (мутации) и единствено пациентите, които ги имат, могат да се включат и да бъдат повлияни от лечението. Колко дълго обаче ще продължи ремисията, това още не се знае. В тази група от 14 души някои са следени месеци, само че има и такива, които към този момент са 2 години и половина с цялостно неявяване на заболяването.
Колко % от болните с рак на ректума са показани за тази терапия?
Между 5 и 7% по много предварителни калкулации.
Организация
След привършване на трета фаза на клиничното изпитване, по кое време тези 7% ще могат да се възползват от това лекуване? Вече писахме за на новите лечения у нас, което е съвсем три години. Нелепо е по административни аргументи хора да пропущат шанса си за живот.
Това е нещо, което има по какъв начин да бъде ускорено. Аз съм оптимист. Лекарствените стандарти, които към този момент 15 години пишем, към този момент започнаха да се разпознават като стандарти на национално равнище.
За да стигне един пациент до новаторско лекуване, би трябвало да има новаторска диагностика, с цел да се организира новаторското лекуване. Ще ви дам подобен образец с рака на простатата: при него би трябвало да се направи позитронно-емисионна томография (ПЕТ скенер), само че тя не може да се направи с радиоактивна глюкоза, (както се организира обичайно), тъй като е неинформативна при този рак, а би трябвало да е с различен изотоп - галий, т.е. трябват редица високотехнологични неща, които би трябвало да са налични, да се познават, да са налични, пътят на пациента би трябвало да е разказан и така нататък Затова в Противораковия проект съществуват центрове за изцяло лекуване на рака - звена от разнообразни лечебни заведения, които работят във връзка между тях. И тази връзка не е телефонна, с цел да се препращат пациенти, а цифрова. С едно натискане на бутон на клавиатурата да се разбере къде има даден пациент, какъв брой кг е, какви са съпътстващите му болести... И в случай че се върнем на образеца с рака на простатата, с цел да се направи галиев ПЕТ скенер, ние би трябвало да знаем каква радиоактивност би трябвало да се поръча, а тя се създава по специфичен начин; следват радиохимици, физици, които би трябвало да знаят характерността на пациента, с цел да изработят този изотоп, който ще му бъде инжектиран съответно на него. Всичко това е развой. Дали ще пристигна една молекула през днешния ден или след три години, не е най-страшното. По-страшно е, когато я има тази молекула, само че не може да се приложи съответно, и съответно да се оцени резултата от нея.
А не смятате ли, че у нас имаме повече новаторска инсталация, в сравнение с новаторски лечения? Нароиха се доста частни центрове, които разполагат с запас и се оборудват по последни технологии, само че апаратурата сама по себе си не лекува. Явно тя се употребява като конкурентна база на " пазара за здраве ". Извинете ме за неуместното определение, само че щом здравната процедура се регламентира по Търговския закон, очевидно приказваме за здравето като търговия...
Дали една болница е записана по комерсиалния закон или не - това няма никакво значение, а е значимо по какъв начин е регламентирана нейната активност и какво е отношението на страната в лицето на НЗОК като оценка и параметри на възнаграждение на тези действия.
Трябва да имаме поради и задапаратните устройства - експертите. Те, с изключение на апаратурата, също би трябвало да са новаторски и способени. Едно време се закупуваха всеобщо мамографи и в един миг те станаха повече от гърдите. Голяма част от тях си останаха неразопаковани в кашоните, тъй като се оказа, че няма потребност от толкоз доста техника, а от хора, които умеят да боравят с нея. Така, че вие сте права - има новаторска инсталация, въпреки и да би могло още да се желае в някои области, само че не е значимо да я има на всички места, а заради честата потребност от все по-нови и нови поколения, да има опция, въпреки и в по-малък размер, да се подменя със идващото потомство модерни способи.
Ятрогения*
Подобен диалог имах и с. Нещата май се оказват много комплицирани и заплетени. Това ли е една от аргументите хората да търсят лечения в чужбина? Заради по-лесния достъп до изцяло съвременно лекуване?
Не мисля. Може би по този начин наподобява на пръв взор, само че за мен повода значително е психическа.
Когато човек е с тежка болест и отиде в една болница, в която вижда, че част от личния състав е безпределно раздразнителен и не може да му обърне внимание, той счита, че е неглижиран. Тези експерти си правят работата, само че няма от кое място да отделят време да седнат с него, да му обяснят какви са нещата, какво би трябвало да се направи, какво да чака при един или различен тип лекуване, а един човек, получил страшната вест за една болест, има потребност и от това. Заради неналичието на физическа опция за съответен диалог сред пациент и доктор, се заражда чувство у болния, че е зарязан, че не му се обръща внимание.
Все отново дано да не забравяме, че достъпът до експерти в България е безпределно улеснен - в случай че да вземем за пример става въпрос за Англия - изчакването за експерт е с месеци, а в България пациентите се сърдят даже в случай че би трябвало да почакат единствено няколко часа. Това в допълнение изнервя обстановката, а не на последно място има едно подправено отрицателно мнение към медицинския личен състав, което от десетилетия се насажда от политиците.
Непрекъснато им се привижда злия облик на лекарите, които все нещо съгласно тях са пропуснали или забавили. А сътрудниците ми са чудесни, просто заболяванията от време на време одобряват неподходящо развиване без значение от напъните и по този начин е било в цялата човешка история.
Това е комплицирана психична тематика в медицината. Добрите вести се одобряват като персонален триумф, а отрицателните новини се обличат с лицето на вестоносеца. Такива са човешките отбрани и проекции. Нападенията против лекари постоянно се дължат на възприятието на потрес и изтощение - като не можеш да удариш заболяването, удряш по този, който ти доставя информацията...
Уви! Затова пациентите избират да отидат в някоя лъскава болница, в която ги хващат за ръка, усмихнато ги водят напред-назад, а те чакат в едни по-луксозни условия, дава им се чашка вода, което е напълно обикновено, само че е толкоз прелестен и значим в такива моменти човешки жест...
Какво пречи и при нас да е по този начин?
Ами споделих ви, това е развой. На доста места това се случва, само че просто в действителност би трябвало двустранно самообладание и сред лекуваните, и сред лекуващите.
Вероятно става дума за едни пет индивида, които да поемат тези заболели и проявят тази емпатия, въпреки и не напълно съпреживяна, тъй като материята, с която работите е тежка и би трябвало да имате психически отбрани против цялостното вдишване на човешката болежка. Между прочее, по какъв начин се справяте с това?
Ами много мъчно. Нашата компетентност опустошава. Виждам го по сътрудници. Но вижте, една болница, би трябвало да се прави оценка и по тези критерии, както е на доста други места в света. Знаете ли у нас какво ревизира Касата? Проверява единствено количествени параметри! Колко души са минали, дали те дават отговор на броя кревати, има ли ги тези подписи, оня щемпел, какъв брой ще върнат, тъй като " въпреки всичко би трябвало да ви глобим за нещо. " Това са едни безумни, шизофренни диалози и връзки. Но и тяхната работа е по този начин сложена - те нямат качествени параметри за оценка. Един доктор може да е най-хубавия в региона си, да има най-хубавите резултати, само че това никой не го интересува, камо ли да тръгне да го мери и съпоставя...
А за какво не се вкара рейтингова система?
Не знам... Аз не мога да отговоря на това.
Например, тази болница е излекувала от толкоз пациенти толкоз. Това е аршин за качество и за отношение.
Безспорно! Но не забравяйте, че в някои лечебни заведения, изключително по - търсените се посещават и от по-усложнени заболели.
Медицината е доста постоянно боравене с способи и технологии и честото им упражняване понижава % затруднения, смъртност и усъвършенства успеваемостта на терапиите. Ако едно поделение среща избрана диагноза или затруднение няколко пъти годишно, по какъв начин да се поддържа равнището на експертите? А друго е да се знае, че обещано място е профилиран център за лекуване на избрани патологии. Тогава количественото използване на методите ще усъвършенстват самостоятелния резултат, а и експертите ще стават все по-добри. При мащабите на нашата страна по този начин центровете последователно сами ще се преструктурират и няма да има потребност във всяка болница да се лекува всичко. И то по малко.
Абсолютно сте права! Добре е да има един, най-много три онкологични центъра, които да имат доста насъбран опит, които в действителност да са видели цялата разноцветност на една патология. Тежките диагнози би трябвало да бъдат позволена в огромен център. Което казахте е тъкмо по този начин - колкото повече пациенти, толкоз повече опит натрупва даден център и толкоз по-добри резултати дава. Има изследвания, правени през 90-те измежду хирурзи в немски клиники, които оперират единствено рак на млечната жлеза и на дебелото черво и такива, в академични лечебни заведения с общ профил. Резултатите на профилираните са по-добри, тъй като непрестанно се срещат с даден проблем. Така че в България имаме задоволително центрове, инсталация и екипи. Трябва просто да се профилират. Но другото значимо, което би трябвало да се добави е грижата за пациента, която не е характерно онкологична, а касае качеството му на живота, до момента в който организират лекуване и откакто го приключат. И тези, които не преодолеят заболяването, да могат да си отидат почтено.
В България такова нещо няма!
*Ятрогенията е медицински термин, който обгръща вероятните вреди - физически и душевен, - които лекари или медицински личен състав могат да причинят на заболели и даже на здрави хора. Терминът се употребява и за негативните въздействия, които разстройват душевността на пациента в стадия на лекуване.
За по-задълбочена информация потърсих мнението на проф. доктор Асен Дудов , ръководител на Българското онкологично научно сдружение, само че около новинарската тематика диалогът напълно естествено сви към едни други проблематични звена в родната онкология (), които се оказват даже по-важни от успеваемостта на самата терапия. А кое може да е по-важно от лечението при лекуването на рак? Достъпността, организацията, диагностиката, компетентността, грижата, качеството на живот... Или казано в резюме: имаме си всичко - и медикаменти, и инсталация, и експерти, само че дистанцията сред тях от време на време е толкоз огромно, че в свободното пространство се образува ятрогенна бездна, която гълтам очаквания, престижи и... животи.
Иновация
Проф. Дудов, какво значи в медицината, изключително в онкологията, 100% сполучлива терапия? Тече трета фаза на клинично изпитване, което е посочило досега цялостно неявяване на туморните обединения. Това не се среща постоянно.
Искам да Ви поправя, че става въпрос за втора фаза - т.е.най- ранен стадий на изследване. Действително в тази ситуация с лечението за карцином на ректума имаме 100% резултат в клинично изпитване с 18 души, при 14 от които се следи 100% успеваемост, а останалите 4 още не са довършили 6-месечния курс, с цел да могат да бъдат оценени. Разбира се, новините са извънредно положителни, и въпреки направени върху дребна група без статистическа меродавност, демонстрират наклонността на актуалната имунотерапия. Не би трябвало да се не помни обаче, че тази дребна група има особени генетични характерности на тумора на дебелото черво, което прави подбора на тъкмо подобен тип заболели с рак на дебелото черво безпределно селективен.
Тази терапия особено създадена за този рак ли е?
Не! Става въпрос за към този момент съществуващо, записано и влезнало в клиничната приложимост лекарство, само че с индикация за метастазирал рак на матката. При тази индикация същата терапия довежда до цялостна липса на заболяването в 43,7%. Като при всяко лекарство, което е посочило някаква интензивност, вървят клинични изпитвания, с цел да се търсят и други локализации, при които то може да е от изгода. Такъв е казусът с резултатите при ректалния карцином.
Всички пациенти с рак на ректума ли могат да бъдат лекувани и повлияни от тази терапия?
Хората не би трябвало да бъдат подвеждани, че всички с рак на ректума са подобаващи за тази терапия. Тази терапия е за неметастазирали, локално напреднали карциноми, със характерна генетична характерност.
Също по този начин разсейките са към момента единствено в прилежащите лимфни възли. Това са нормално огромни туморни обединения, при които стадиите на общоприетото лекуване (съчетаване на лъчелечение, химиотерапия и хирургия ) се заобикалят с венозното вливане на тази имунотерапия. Но тук би трябвало да се означи и още нещо значимо: към биологичните лечения, към които спада и това лекарство, би трябвало да има избрани биомаркери, т.е. едни " невидими ключалки ", в които да може да се включи биологичното лекуване и то да реализира резултат. В случая това са два характерни биомаркера (мутации) и единствено пациентите, които ги имат, могат да се включат и да бъдат повлияни от лечението. Колко дълго обаче ще продължи ремисията, това още не се знае. В тази група от 14 души някои са следени месеци, само че има и такива, които към този момент са 2 години и половина с цялостно неявяване на заболяването.
Колко % от болните с рак на ректума са показани за тази терапия?
Между 5 и 7% по много предварителни калкулации.
Организация
След привършване на трета фаза на клиничното изпитване, по кое време тези 7% ще могат да се възползват от това лекуване? Вече писахме за на новите лечения у нас, което е съвсем три години. Нелепо е по административни аргументи хора да пропущат шанса си за живот.
Това е нещо, което има по какъв начин да бъде ускорено. Аз съм оптимист. Лекарствените стандарти, които към този момент 15 години пишем, към този момент започнаха да се разпознават като стандарти на национално равнище.
За да стигне един пациент до новаторско лекуване, би трябвало да има новаторска диагностика, с цел да се организира новаторското лекуване. Ще ви дам подобен образец с рака на простатата: при него би трябвало да се направи позитронно-емисионна томография (ПЕТ скенер), само че тя не може да се направи с радиоактивна глюкоза, (както се организира обичайно), тъй като е неинформативна при този рак, а би трябвало да е с различен изотоп - галий, т.е. трябват редица високотехнологични неща, които би трябвало да са налични, да се познават, да са налични, пътят на пациента би трябвало да е разказан и така нататък Затова в Противораковия проект съществуват центрове за изцяло лекуване на рака - звена от разнообразни лечебни заведения, които работят във връзка между тях. И тази връзка не е телефонна, с цел да се препращат пациенти, а цифрова. С едно натискане на бутон на клавиатурата да се разбере къде има даден пациент, какъв брой кг е, какви са съпътстващите му болести... И в случай че се върнем на образеца с рака на простатата, с цел да се направи галиев ПЕТ скенер, ние би трябвало да знаем каква радиоактивност би трябвало да се поръча, а тя се създава по специфичен начин; следват радиохимици, физици, които би трябвало да знаят характерността на пациента, с цел да изработят този изотоп, който ще му бъде инжектиран съответно на него. Всичко това е развой. Дали ще пристигна една молекула през днешния ден или след три години, не е най-страшното. По-страшно е, когато я има тази молекула, само че не може да се приложи съответно, и съответно да се оцени резултата от нея.
А не смятате ли, че у нас имаме повече новаторска инсталация, в сравнение с новаторски лечения? Нароиха се доста частни центрове, които разполагат с запас и се оборудват по последни технологии, само че апаратурата сама по себе си не лекува. Явно тя се употребява като конкурентна база на " пазара за здраве ". Извинете ме за неуместното определение, само че щом здравната процедура се регламентира по Търговския закон, очевидно приказваме за здравето като търговия...
Дали една болница е записана по комерсиалния закон или не - това няма никакво значение, а е значимо по какъв начин е регламентирана нейната активност и какво е отношението на страната в лицето на НЗОК като оценка и параметри на възнаграждение на тези действия.
Трябва да имаме поради и задапаратните устройства - експертите. Те, с изключение на апаратурата, също би трябвало да са новаторски и способени. Едно време се закупуваха всеобщо мамографи и в един миг те станаха повече от гърдите. Голяма част от тях си останаха неразопаковани в кашоните, тъй като се оказа, че няма потребност от толкоз доста техника, а от хора, които умеят да боравят с нея. Така, че вие сте права - има новаторска инсталация, въпреки и да би могло още да се желае в някои области, само че не е значимо да я има на всички места, а заради честата потребност от все по-нови и нови поколения, да има опция, въпреки и в по-малък размер, да се подменя със идващото потомство модерни способи.
Ятрогения*
Подобен диалог имах и с. Нещата май се оказват много комплицирани и заплетени. Това ли е една от аргументите хората да търсят лечения в чужбина? Заради по-лесния достъп до изцяло съвременно лекуване?
Не мисля. Може би по този начин наподобява на пръв взор, само че за мен повода значително е психическа.
Когато човек е с тежка болест и отиде в една болница, в която вижда, че част от личния състав е безпределно раздразнителен и не може да му обърне внимание, той счита, че е неглижиран. Тези експерти си правят работата, само че няма от кое място да отделят време да седнат с него, да му обяснят какви са нещата, какво би трябвало да се направи, какво да чака при един или различен тип лекуване, а един човек, получил страшната вест за една болест, има потребност и от това. Заради неналичието на физическа опция за съответен диалог сред пациент и доктор, се заражда чувство у болния, че е зарязан, че не му се обръща внимание.
Все отново дано да не забравяме, че достъпът до експерти в България е безпределно улеснен - в случай че да вземем за пример става въпрос за Англия - изчакването за експерт е с месеци, а в България пациентите се сърдят даже в случай че би трябвало да почакат единствено няколко часа. Това в допълнение изнервя обстановката, а не на последно място има едно подправено отрицателно мнение към медицинския личен състав, което от десетилетия се насажда от политиците.
Непрекъснато им се привижда злия облик на лекарите, които все нещо съгласно тях са пропуснали или забавили. А сътрудниците ми са чудесни, просто заболяванията от време на време одобряват неподходящо развиване без значение от напъните и по този начин е било в цялата човешка история.
Това е комплицирана психична тематика в медицината. Добрите вести се одобряват като персонален триумф, а отрицателните новини се обличат с лицето на вестоносеца. Такива са човешките отбрани и проекции. Нападенията против лекари постоянно се дължат на възприятието на потрес и изтощение - като не можеш да удариш заболяването, удряш по този, който ти доставя информацията...
Уви! Затова пациентите избират да отидат в някоя лъскава болница, в която ги хващат за ръка, усмихнато ги водят напред-назад, а те чакат в едни по-луксозни условия, дава им се чашка вода, което е напълно обикновено, само че е толкоз прелестен и значим в такива моменти човешки жест...
Какво пречи и при нас да е по този начин?
Ами споделих ви, това е развой. На доста места това се случва, само че просто в действителност би трябвало двустранно самообладание и сред лекуваните, и сред лекуващите.
Вероятно става дума за едни пет индивида, които да поемат тези заболели и проявят тази емпатия, въпреки и не напълно съпреживяна, тъй като материята, с която работите е тежка и би трябвало да имате психически отбрани против цялостното вдишване на човешката болежка. Между прочее, по какъв начин се справяте с това?
Ами много мъчно. Нашата компетентност опустошава. Виждам го по сътрудници. Но вижте, една болница, би трябвало да се прави оценка и по тези критерии, както е на доста други места в света. Знаете ли у нас какво ревизира Касата? Проверява единствено количествени параметри! Колко души са минали, дали те дават отговор на броя кревати, има ли ги тези подписи, оня щемпел, какъв брой ще върнат, тъй като " въпреки всичко би трябвало да ви глобим за нещо. " Това са едни безумни, шизофренни диалози и връзки. Но и тяхната работа е по този начин сложена - те нямат качествени параметри за оценка. Един доктор може да е най-хубавия в региона си, да има най-хубавите резултати, само че това никой не го интересува, камо ли да тръгне да го мери и съпоставя...
А за какво не се вкара рейтингова система?
Не знам... Аз не мога да отговоря на това.
Например, тази болница е излекувала от толкоз пациенти толкоз. Това е аршин за качество и за отношение.
Безспорно! Но не забравяйте, че в някои лечебни заведения, изключително по - търсените се посещават и от по-усложнени заболели.
Медицината е доста постоянно боравене с способи и технологии и честото им упражняване понижава % затруднения, смъртност и усъвършенства успеваемостта на терапиите. Ако едно поделение среща избрана диагноза или затруднение няколко пъти годишно, по какъв начин да се поддържа равнището на експертите? А друго е да се знае, че обещано място е профилиран център за лекуване на избрани патологии. Тогава количественото използване на методите ще усъвършенстват самостоятелния резултат, а и експертите ще стават все по-добри. При мащабите на нашата страна по този начин центровете последователно сами ще се преструктурират и няма да има потребност във всяка болница да се лекува всичко. И то по малко.
Абсолютно сте права! Добре е да има един, най-много три онкологични центъра, които да имат доста насъбран опит, които в действителност да са видели цялата разноцветност на една патология. Тежките диагнози би трябвало да бъдат позволена в огромен център. Което казахте е тъкмо по този начин - колкото повече пациенти, толкоз повече опит натрупва даден център и толкоз по-добри резултати дава. Има изследвания, правени през 90-те измежду хирурзи в немски клиники, които оперират единствено рак на млечната жлеза и на дебелото черво и такива, в академични лечебни заведения с общ профил. Резултатите на профилираните са по-добри, тъй като непрестанно се срещат с даден проблем. Така че в България имаме задоволително центрове, инсталация и екипи. Трябва просто да се профилират. Но другото значимо, което би трябвало да се добави е грижата за пациента, която не е характерно онкологична, а касае качеството му на живота, до момента в който организират лекуване и откакто го приключат. И тези, които не преодолеят заболяването, да могат да си отидат почтено.
В България такова нещо няма!
*Ятрогенията е медицински термин, който обгръща вероятните вреди - физически и душевен, - които лекари или медицински личен състав могат да причинят на заболели и даже на здрави хора. Терминът се употребява и за негативните въздействия, които разстройват душевността на пациента в стадия на лекуване.
Източник: dir.bg
КОМЕНТАРИ