Доц. Иванов: Антибиотичната резистентност ще бъде все по-голям проблем
Доц. Иван Иванов е началник на Националната референтна лаборатория „ Контрол и мониториране на антибиотичната устойчивост “ към Националния център по заразни и паразитни заболявания. В навечерието на седмицата, отдадена на безвредната приложимост на антибиотици, от беседват с него за все по-нарастващата опасност от антибиотична устойчивост, потребността от антимикробен проект, електронните предписания за антибиотици и други значими тематики.
Доц. Иванов, предстоиСветовната седмица за осведоменост по отношение на рационалната приложимост на антибиотици. Каква е използването на антибиотици в България?
Тази самодейност е един добър мотив още веднъж да си напомним сериозността на казуса, касаещ антибиотичната устойчивост, който е изключително огромен в България. По време на пандемията от Ковид и след нея, ние внезапно увеличихме потреблението на антибиотици.
Преди 2019 година заемахме приблизително място в Европа по приложимост, само че още в първата година на пандемията, заради неразумната приложимост на антибиотици от групата на макролидите, страната ни зае второ място в Европейски Съюз по консумация на антибиотици както в лечебните заведения, по този начин и измежду обществото.
В обява, която се чака напълно скоро в най-авторитетното издание по тези въпроси – „ Eurosurveillance “, се показва, че в съвсем всички страни от съюза се е следил фрапантен спад с сред 20-25% в приема на антибиотици по време на пандемията разследване на разнообразни фактори – понижаване на инфекциите заради ограничаващите ограничения, като се изключи тези, предизвикани от Ковид, умерена приложимост на антибиотици от клиницистите и други.
В България обаче се записва тъкмо противоположната наклонност. Страната ни е единствената страна от Европейски Съюз, в която не се следи никакво понижаване в потреблението на антибиотици за интервал от 4 години, обхващаш и пандемията, а в противен случай – записва се растеж.
До какви опасности води несъразмерната приложимост на антибиотици?
В извънболничната помощ казусът е фрапантно сериозен. Според международните данни, към 80% от потреблението на антибиотиците се прави отвън лечебните заведения.
За България казусът е необикновен, тъй като някои страни ни догонват като консумация, само че разликата с тях е, че там всеобщо се ползват тясноспектърни антибиотици, до момента в който у нас се злоупотребява с широкоспектърните – те се предписват без антибиограма, „ стреля се на сляпо “ и нерядко се стартира лекуване с лекарства, които в редица страни са даже неразрешени в извънболничната помощ, точно тъй като използването им следва да е при строго характерни случаи.
Това води до в допълнение задълбочаване на казуса с антибиотичната устойчивост. В резултат на тази свръхупотреба, в последните години следим проблеми с лекуването на най-обикновени извънболнични варианти като стрептококи, хемофилус инфлуенце, мораксела.
Доскоро те се лекуваха сполучливо с макролиди, само че това към този момент не е напълно по този начин, тъй като употребяваните всеобщо лекарства са от групата антибиотици, при която доста елементарно се развива устойчивост разследване на свръхконсумацията.
Това е наклонността в последните четири години в България – увеличение на устойчивостта към бактерии, които предизвикват респираторни инфекции, пневмонии, уроинфекции.
При уроинфекциите казусът е доста огромен, тъй като огромна част от вътрешно-болничните варианти излязоха от лечебните заведения и към този момент се предават в извънболнични условия.
Вече няколко седмици е настояща тематиката за наложителните електронни предписания за антибиотици. Какво е вашето мнение по въпроса?
Според мен, налагането на условие за електронна рецепта за разпределяне на антибиотик е безусловно наложителна мярка. По този метод моделите на прескрипция стават очевидни и във всеки един миг ще може да се наблюдава къде се предписват прекомерно доста антибиотици.
Електронната рецепта ще спомогне и за информация за използването на антибиотици измежду децата, тъй като досега такава нямаше – там също има всеобщо приложение на широкоспектърни антибиотици от общопрактикуващите лекари.
В редица западни страни, които ползват електронните предписания, това е довело до основаването на цели стратегии, които насърчават избрани практики за определяне на медикаменти и глобяват други.
Този контрол и надзор е вероятен точно посредством съществуването на електронна рецепта, тъй като досега никой не можеше да каже какви количества антибиотик предписва даден доктор.
Само несъразмерната приложимост на широкоспектърни антибиотици ли е повода за антибиотичната устойчивост или има и други фактори?
Това е едната страна на казуса. На процедура, допреди използването на електронните предписания, всеки можеше да си купи антибиотик, което също има отношение към увеличение на резистността.
Другите аргументи са свързани с краките болнични пътеки, поради които пациентите се изписват, без да са долекувани напълно. Така бактериите, които са в лечебните заведения, излизат от там и се предават в обществото.
При нас идват пациенти със признаци, които са били приети в болница преди няколко месеца заради същите недоволства. Щамовете, които изолираме, са мултирезистентни и няма от кое място да са пристигнали, с изключение на от лечебните заведения.
Каква е картината с резистентните на антибиотици бактерии, които се популяризират в лечебните заведения у нас?
В лечебните заведения казусът прогресира по-бавно, само че не е спрял. В нашата лаборатория, която работи с над 150 болнични лаборатории, все по-често ставаме очевидци на резистентни към няколко препарата бактерии или така наречен полирезистентност.
Вече имаме и панрезистентни варианти, т.е. такива, които не се поддават на терапия с нито един прочут антибиотик. В такива случаи правим доста детайлна антибиограма с тъкмо установяване на равнищата на концентрации на антибиотици, които биха умъртвили съотвения вариант, без да навредят на пациента.
Това е единственият метод да се третират сходни панрезистентни варианти. Факт е, че засичаме от ден на ден такива варианти, идващи основно от огромните лечебни заведения и от имунокомпрометирани пациенти, за които те са животозастрашаващи. При такива заболели изходът от една зараза е 40% имунен отговор и 60% отнасяне с антибиотик.
Разпознаваем ли е този проблем от болничните мениджъри и взимат ли се задоволително ограничения за ограничението му?
За страдание, не бих споделил. Отдавна сигнализираме и съветваме, че е нужно пациентите, които са носители на сходен вид резистентни бактерии, да се изолират в обособени пространства, както това се случваше с болните от Ковид.
В множеството лечебни заведения в Европа още при хоспитализиране, преди приема, се прави скрининг за сходни микроорганизми, известно е дали пациентът е бил в друга болница, с какво е влезнал, с какво е излязъл, цялата му здравна история е налична в електронното досие и се преценя къде да бъде признат.
Това в България го няма и още веднъж опираме до късите болнични пътеки, които основават риск от разнасяне на бактерии от болница в болница, както и измежду обществото. Другият огромен проблем в лечебните заведения е лечението с най-евтиния препарат, без значение дали той е най-ефективният в тази ситуация или не.
Парадокс е, че широкоспектърните антибиотици са по-евтини, в сравнение с по-тясноспектърните, което поради търсенето на оптимално разходване на бюджетите на лечебните заведения още веднъж води до огромното им приложение.
Един от огромните проблеми е и че вътрешноболничните инфекции не се оповестяват задоволително, до момента в който в Европа и Съединени американски щати е тъкмо противоположното – лечебните заведения поддържат на уеб страниците си информация за % на вътрешноболнични инфекции по месеци и години и това се приема за добра процедура.
Какви са вероятните стъпки, с които да се ограничи антибиотичната устойчивост в лечебните заведения?
Една от рекомендациите е така наречен ротация на антибиотици – да вземем за пример 4 месеца се ползва един комплекс от антибиотици, а в идващите 4 – различен. Така се понижава „ поддържането “ на устойчивостта на микроорганизмите – когато се спре този селективен напън посредством прекъсването на една група антибиотик, те последователно изхвърлят ненужните гени за устойчивост.
Тази организация в лечението не е лесна, само че по-големите лечебни заведения у нас имат стратегии и я ползват, в случай че не в цялата болница, то най-малко в най-рисковите отделения – интензивните, хирургичните и други.
На този декор, какво се случва с Националния проект за справяне с антибиотичната устойчивост?
Планът беше върнат от Министерски съвет за преправяне на някои специфики, само че считам, че до края на годината ще бъде прецизиран и от идната ще имаме работеща тактика в тази тенденция. Той би ни дал законовата рамка да работим целеустремено.
През юни тази година излезе европейска рекомендация, която разпореди съответни таргети за всяка страна, с които както да се понижи потреблението на антибиотици, по този начин и устойчивостта при тъкмо избрани групи.
За страдание, тези цели са на база индикатори преди 2019 година, само че и тяхното осъществяване би било огромен триумф за нашата страна. Проблемът у нас е, че както с Ковид, случаите на процедура не се записват и ние виждаме единствено върха на айсберга.
Факт е, че в целия свят тези данни са косвени – пациентът не умира разследване на устойчивостта, а нормално заради съпътстващи болести и компрометирана имунна система.
Миналата година СЗО предизвести, че създаването на нови антибактериални лекувания е незадоволително за справяне с възходящата опасност от антибиотична устойчивост. Това ли е ще е идващото предизвикателство пред фармацевтичната промишленост?
Разработването на нови антибиотици дейсвително е доста комплициран и дълъг развой. Нужни са минимум 10 години за създаването на нов антибиотик, на клиничните изпитвания и използването му.
Сега към този момент има благоприятни условия процесите да се усъвършенстват, само че е реалност, че единствено година, а от време на време и едвам няколко месеца след използването на нов антибиотик, стартират да се изолират резистентните към него варианти.
Така се е случило с всички антибиотици, които са въведени в последните 10 години, и това е извънредно демотивиращо за промишлеността, която е вложила милиарди за създаването на тези медикаменти.
Това значи ли, че ни чака световен проблем с антибиотичната устойчивост?
Прогнозите са, че до 2050 година всяка година ще умират 10 милиона души поради антибиотична устойчивост. В момента има райони в света, в които това към този момент е реалност – неотдавна излезе отчет на СЗО, в който се показва, че пет милиона души от региона на Западния Пасифик умират от инфекции заради устойчивост.
Очаква ли ни зараза от инфекции, които не се поддават на лекуване заради устойчивост?
Епидемиите се характеризират с пикове и спадове, до момента в който при антибиотичната устойчивост данните са единствено нагоре. Това е огромният проблем, за който евентуално ще се приказва от ден на ден.
Има пациенти, които просто няма с какво да се лекуват и идват при нас с насложени няколко инфекции. Най-големият проблем, който съм забелязал при нас, са уроинфекциите при възрастни хора.
Какво друго може да се направи, с цел да ограничи антибиотичната устойчивост?
СЗО са разделили антибиотиците на три групи – първата са налични за всички, които са или тесноспектърни и водят до по-малка устойчивост или изобщо не водят, такива, които се ползват с нараснало внимание и трета група, които са с рестриктивна приложимост единствено в болнични условия в избрани случаи.
Един от таргетите на Европейски Съюз е до 2030 година 65% от изписваните антибиотици да са от първата група. Ако това нещо се случи в България и има осъзнатост по тематиката, би могло да реши огромна част от проблемите.
Не незабавно, несъмнено, тъй като устойчивостта поражда бързо, а понижава постепенно. Добър образец е Малта, която също имаше огромен проблем със свръхконсумацията на антибиотици – там, да вземем за пример, общопрактикуващите лекари имат право да изписват единствено от първата група – тясноспектърни антибиотици и в случай че пациентът не се повлияе от тях, той отива на експерт, който може да изпише от втората група.
Така има последователност и не се потегля с „ тежката артилерия “. Резултатите към този момент се регистрират и страната е понижила равнищата на антибиотичната устойчивост.
Доц. Иванов, предстоиСветовната седмица за осведоменост по отношение на рационалната приложимост на антибиотици. Каква е използването на антибиотици в България?
Тази самодейност е един добър мотив още веднъж да си напомним сериозността на казуса, касаещ антибиотичната устойчивост, който е изключително огромен в България. По време на пандемията от Ковид и след нея, ние внезапно увеличихме потреблението на антибиотици.
Преди 2019 година заемахме приблизително място в Европа по приложимост, само че още в първата година на пандемията, заради неразумната приложимост на антибиотици от групата на макролидите, страната ни зае второ място в Европейски Съюз по консумация на антибиотици както в лечебните заведения, по този начин и измежду обществото.
В обява, която се чака напълно скоро в най-авторитетното издание по тези въпроси – „ Eurosurveillance “, се показва, че в съвсем всички страни от съюза се е следил фрапантен спад с сред 20-25% в приема на антибиотици по време на пандемията разследване на разнообразни фактори – понижаване на инфекциите заради ограничаващите ограничения, като се изключи тези, предизвикани от Ковид, умерена приложимост на антибиотици от клиницистите и други.
В България обаче се записва тъкмо противоположната наклонност. Страната ни е единствената страна от Европейски Съюз, в която не се следи никакво понижаване в потреблението на антибиотици за интервал от 4 години, обхващаш и пандемията, а в противен случай – записва се растеж.
До какви опасности води несъразмерната приложимост на антибиотици?
В извънболничната помощ казусът е фрапантно сериозен. Според международните данни, към 80% от потреблението на антибиотиците се прави отвън лечебните заведения.
За България казусът е необикновен, тъй като някои страни ни догонват като консумация, само че разликата с тях е, че там всеобщо се ползват тясноспектърни антибиотици, до момента в който у нас се злоупотребява с широкоспектърните – те се предписват без антибиограма, „ стреля се на сляпо “ и нерядко се стартира лекуване с лекарства, които в редица страни са даже неразрешени в извънболничната помощ, точно тъй като използването им следва да е при строго характерни случаи.
Това води до в допълнение задълбочаване на казуса с антибиотичната устойчивост. В резултат на тази свръхупотреба, в последните години следим проблеми с лекуването на най-обикновени извънболнични варианти като стрептококи, хемофилус инфлуенце, мораксела.
Доскоро те се лекуваха сполучливо с макролиди, само че това към този момент не е напълно по този начин, тъй като употребяваните всеобщо лекарства са от групата антибиотици, при която доста елементарно се развива устойчивост разследване на свръхконсумацията.
Това е наклонността в последните четири години в България – увеличение на устойчивостта към бактерии, които предизвикват респираторни инфекции, пневмонии, уроинфекции.
При уроинфекциите казусът е доста огромен, тъй като огромна част от вътрешно-болничните варианти излязоха от лечебните заведения и към този момент се предават в извънболнични условия.
Вече няколко седмици е настояща тематиката за наложителните електронни предписания за антибиотици. Какво е вашето мнение по въпроса?
Според мен, налагането на условие за електронна рецепта за разпределяне на антибиотик е безусловно наложителна мярка. По този метод моделите на прескрипция стават очевидни и във всеки един миг ще може да се наблюдава къде се предписват прекомерно доста антибиотици.
Електронната рецепта ще спомогне и за информация за използването на антибиотици измежду децата, тъй като досега такава нямаше – там също има всеобщо приложение на широкоспектърни антибиотици от общопрактикуващите лекари.
В редица западни страни, които ползват електронните предписания, това е довело до основаването на цели стратегии, които насърчават избрани практики за определяне на медикаменти и глобяват други.
Този контрол и надзор е вероятен точно посредством съществуването на електронна рецепта, тъй като досега никой не можеше да каже какви количества антибиотик предписва даден доктор.
Само несъразмерната приложимост на широкоспектърни антибиотици ли е повода за антибиотичната устойчивост или има и други фактори?
Това е едната страна на казуса. На процедура, допреди използването на електронните предписания, всеки можеше да си купи антибиотик, което също има отношение към увеличение на резистността.
Другите аргументи са свързани с краките болнични пътеки, поради които пациентите се изписват, без да са долекувани напълно. Така бактериите, които са в лечебните заведения, излизат от там и се предават в обществото.
При нас идват пациенти със признаци, които са били приети в болница преди няколко месеца заради същите недоволства. Щамовете, които изолираме, са мултирезистентни и няма от кое място да са пристигнали, с изключение на от лечебните заведения.
Каква е картината с резистентните на антибиотици бактерии, които се популяризират в лечебните заведения у нас?
В лечебните заведения казусът прогресира по-бавно, само че не е спрял. В нашата лаборатория, която работи с над 150 болнични лаборатории, все по-често ставаме очевидци на резистентни към няколко препарата бактерии или така наречен полирезистентност.
Вече имаме и панрезистентни варианти, т.е. такива, които не се поддават на терапия с нито един прочут антибиотик. В такива случаи правим доста детайлна антибиограма с тъкмо установяване на равнищата на концентрации на антибиотици, които биха умъртвили съотвения вариант, без да навредят на пациента.
Това е единственият метод да се третират сходни панрезистентни варианти. Факт е, че засичаме от ден на ден такива варианти, идващи основно от огромните лечебни заведения и от имунокомпрометирани пациенти, за които те са животозастрашаващи. При такива заболели изходът от една зараза е 40% имунен отговор и 60% отнасяне с антибиотик.
Разпознаваем ли е този проблем от болничните мениджъри и взимат ли се задоволително ограничения за ограничението му?
За страдание, не бих споделил. Отдавна сигнализираме и съветваме, че е нужно пациентите, които са носители на сходен вид резистентни бактерии, да се изолират в обособени пространства, както това се случваше с болните от Ковид.
В множеството лечебни заведения в Европа още при хоспитализиране, преди приема, се прави скрининг за сходни микроорганизми, известно е дали пациентът е бил в друга болница, с какво е влезнал, с какво е излязъл, цялата му здравна история е налична в електронното досие и се преценя къде да бъде признат.
Това в България го няма и още веднъж опираме до късите болнични пътеки, които основават риск от разнасяне на бактерии от болница в болница, както и измежду обществото. Другият огромен проблем в лечебните заведения е лечението с най-евтиния препарат, без значение дали той е най-ефективният в тази ситуация или не.
Парадокс е, че широкоспектърните антибиотици са по-евтини, в сравнение с по-тясноспектърните, което поради търсенето на оптимално разходване на бюджетите на лечебните заведения още веднъж води до огромното им приложение.
Един от огромните проблеми е и че вътрешноболничните инфекции не се оповестяват задоволително, до момента в който в Европа и Съединени американски щати е тъкмо противоположното – лечебните заведения поддържат на уеб страниците си информация за % на вътрешноболнични инфекции по месеци и години и това се приема за добра процедура.
Какви са вероятните стъпки, с които да се ограничи антибиотичната устойчивост в лечебните заведения?
Една от рекомендациите е така наречен ротация на антибиотици – да вземем за пример 4 месеца се ползва един комплекс от антибиотици, а в идващите 4 – различен. Така се понижава „ поддържането “ на устойчивостта на микроорганизмите – когато се спре този селективен напън посредством прекъсването на една група антибиотик, те последователно изхвърлят ненужните гени за устойчивост.
Тази организация в лечението не е лесна, само че по-големите лечебни заведения у нас имат стратегии и я ползват, в случай че не в цялата болница, то най-малко в най-рисковите отделения – интензивните, хирургичните и други.
На този декор, какво се случва с Националния проект за справяне с антибиотичната устойчивост?
Планът беше върнат от Министерски съвет за преправяне на някои специфики, само че считам, че до края на годината ще бъде прецизиран и от идната ще имаме работеща тактика в тази тенденция. Той би ни дал законовата рамка да работим целеустремено.
През юни тази година излезе европейска рекомендация, която разпореди съответни таргети за всяка страна, с които както да се понижи потреблението на антибиотици, по този начин и устойчивостта при тъкмо избрани групи.
За страдание, тези цели са на база индикатори преди 2019 година, само че и тяхното осъществяване би било огромен триумф за нашата страна. Проблемът у нас е, че както с Ковид, случаите на процедура не се записват и ние виждаме единствено върха на айсберга.
Факт е, че в целия свят тези данни са косвени – пациентът не умира разследване на устойчивостта, а нормално заради съпътстващи болести и компрометирана имунна система.
Миналата година СЗО предизвести, че създаването на нови антибактериални лекувания е незадоволително за справяне с възходящата опасност от антибиотична устойчивост. Това ли е ще е идващото предизвикателство пред фармацевтичната промишленост?
Разработването на нови антибиотици дейсвително е доста комплициран и дълъг развой. Нужни са минимум 10 години за създаването на нов антибиотик, на клиничните изпитвания и използването му.
Сега към този момент има благоприятни условия процесите да се усъвършенстват, само че е реалност, че единствено година, а от време на време и едвам няколко месеца след използването на нов антибиотик, стартират да се изолират резистентните към него варианти.
Така се е случило с всички антибиотици, които са въведени в последните 10 години, и това е извънредно демотивиращо за промишлеността, която е вложила милиарди за създаването на тези медикаменти.
Това значи ли, че ни чака световен проблем с антибиотичната устойчивост?
Прогнозите са, че до 2050 година всяка година ще умират 10 милиона души поради антибиотична устойчивост. В момента има райони в света, в които това към този момент е реалност – неотдавна излезе отчет на СЗО, в който се показва, че пет милиона души от региона на Западния Пасифик умират от инфекции заради устойчивост.
Очаква ли ни зараза от инфекции, които не се поддават на лекуване заради устойчивост?
Епидемиите се характеризират с пикове и спадове, до момента в който при антибиотичната устойчивост данните са единствено нагоре. Това е огромният проблем, за който евентуално ще се приказва от ден на ден.
Има пациенти, които просто няма с какво да се лекуват и идват при нас с насложени няколко инфекции. Най-големият проблем, който съм забелязал при нас, са уроинфекциите при възрастни хора.
Какво друго може да се направи, с цел да ограничи антибиотичната устойчивост?
СЗО са разделили антибиотиците на три групи – първата са налични за всички, които са или тесноспектърни и водят до по-малка устойчивост или изобщо не водят, такива, които се ползват с нараснало внимание и трета група, които са с рестриктивна приложимост единствено в болнични условия в избрани случаи.
Един от таргетите на Европейски Съюз е до 2030 година 65% от изписваните антибиотици да са от първата група. Ако това нещо се случи в България и има осъзнатост по тематиката, би могло да реши огромна част от проблемите.
Не незабавно, несъмнено, тъй като устойчивостта поражда бързо, а понижава постепенно. Добър образец е Малта, която също имаше огромен проблем със свръхконсумацията на антибиотици – там, да вземем за пример, общопрактикуващите лекари имат право да изписват единствено от първата група – тясноспектърни антибиотици и в случай че пациентът не се повлияе от тях, той отива на експерт, който може да изпише от втората група.
Така има последователност и не се потегля с „ тежката артилерия “. Резултатите към този момент се регистрират и страната е понижила равнищата на антибиотичната устойчивост.
Източник: darik.bg
КОМЕНТАРИ