Проф. Поля Голева: Има ли воля да се спре източването на НЗОК?
1.През последните дни в нашите медии се дискутира казусът с отчитането на подправени пациенти в профилираната болница за рехабилитация в град Баня, Карловско. Оригиналността на събитието е в кулинарния му привкус, доколкото източването на здравноосигурителната каса се преплита с потребление на хранителни примамки за привличане на „ пациенти “. При това пациентите не се нуждаели от здравни грижи. Те не били непознати на ръководството на болничното заведение, а някогашни и сегашни нейни чиновници и родственици. И не били действително лекувани, а единствено полагащи подписа си върху подправени доклади. Били регистрирани като пациенти единствено по документи. Целта на заниманието била да се усвояват пари по клинични пътеки, без да са осъществени действия.
Всичко звучи сюрреалистично – в страна с едно от най-болното и умиращо население в Европа лечебни заведения изпитват потребност от пациенти. Дали има мощно предложение на медицински услуги, а едва търсене или е налице източване на пари от Националната здравноосигурителна каса и Националния застрахователен институт? Логично е да се породят подозрения за нелегално отчитане на лекуващи се в профилираната клиника за да се получат безпричинно пари от горепосочените финансови институции.
2.Наблюдаваното в дребното градче събитие не е непознато за българската действителност. И в близкото минало се оповестяваха случаи на фиктивно диагностициране и най-много болнично лекуване на хора, които не са получавали действително медицински услуги. А НЗОК е заплащала по клинични пътеки съответните суми на лечебните заведения.
Новост няма. Но няма и глобени у нас. Подобно противоправно действие, което би следвало да се квалифицира като нелегално безпричинно обогатяване на лечебното заведение, обаче не би следвало да остане без съответните правни последствия. В нарушаване на нормите на Закона за лечебните заведения, Закона за здравното обезпечаване, Наказателния кодекс, Закона за отговорностите и договорите реализатор на здравна помощ въз основа на документи с погрешно наличие получава без правно съображение парично възнаграждение по неосъществени клинични пътеки.
3.Заплатено е за здравна услуга, която не е осъществена. Ако има подправяне на документи и доклади би могло да се намерения за осъществяване на закононарушение по член 256 от Наказателния кодекс.
Който посредством потребление на документ с погрешно наличие, какъвто е докладът за осъществени медицински действия, получи от бюджета на държавното публично обезпечаване или от бюджета на Националната здравноосигурителна каса неследваща му се парична сума в огромни размери се санкционира с отнемане от независимост от две до осем години и санкция от хиляда до пет хиляди лв.. Ако до привършване на правосъдното разследване в първоинстанционния съд получената сума бъде импортирана в съответния бюджет, от който тя е била изплатена, дружно с лихвите, наказването е отнемане от независимост до три години и санкция до хиляда лв..
Наказателната отговорност е персонална и се носи от това физическо лице, което с персоналното си отговорно действие е осъществило състава на описаното в член 256, алинея 1 от Наказателния кодекс закононарушение.
4.Нарушени са обаче още Националният рамков контракт (НРД) за медицински действия сред Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 година и член 55 от Закона за здравно обезпечаване. Когато реализатор на болнична здравна помощ наруши изискванията и реда за нейното оказване той би следвало да се глоби. Лечебното заведение за болнична помощ е задължено да съблюдава изискванията и реда за осъществяване на медицински действия, избрани в НРД и в случай че допусне нарушаване, се санкционира с „ финансова наказателна клауза “. Тя е в размер от 200 до 500 лева и се постанова от шефа на НЗОК или от шефа на Районната здравноосигурителна каса – член 414, алинея 3 от НРД. А при наново нарушаване глобата е в размер от 600 до 1500 лева – член 414, алинея 4 от НРД. Максималният размер се постанова при трето или последващо третото по ред нарушаване – член 419 от НРД.
5.Посоченият в член 414-419 от НРД състав може да се дефинира като общ състав и намира приложение при всяко нарушаване на изискванията и реда за оказване на здравна помощ. Когато обаче такава активност не е осъществена действително, само че е регистрирана, глобата е преустановяване на контракта и тя е планувана в член 421, алинея 1 от НРД. Според тази наредба шефът на НЗОК, надлежно шефът на РЗОК постанова глобата „ преустановяване на контракта “ при отчитане на активност, която не е осъществена, както и при осъществяване и отчитане на здравна активност, за която няма съответни медицински индикации. Договорът с реализатор на болнична здравна помощ, какъвто е процесният случай, се приключва отчасти – единствено за тази здравна активност от избран пакет, по която е регистрирана неизвършена активност. При наново осъществяване на същото нарушаване глобата е преустановяване на целия контракт. Наказанието се постанова от горепосочения административен орган и може да се оспорва по реда на Административнопроцесуалния кодекс – член 421, алинея 3 от НРД. Договорът се приключва за в бъдеще. Преустановява се финансирането на болничното заведение от НЗОК.
6. С приемането на парични суми, покриващи действия, които не са осъществени, лечебното заведение се е обогатило без съображение. То е получило възнаграждение за услуги, които не е направило. Налице е безпричинно обогатяване при първична липса на правно съображение, заради което, това, което е получило от НЗОК, лечебното заведение е длъжно да възвърне на касата – член 55, алинея, 1, предл. 1 от Закона за отговорностите и договорите. Възстановяването на парите следва да бъде непринудено. В тази връзка член 422, алинея 2 от НРД задължава изпълнителят на здравна помощ в 14-дневен период от приемане на заповедта да внесе дължимите суми. С това той извършва непринудено задължението си по член 55, алинея 1 Закон за задълженията и договорите. Наред с безпричинно получената сума нарушителят е задължен да заплати и законната рента върху нея от деня на приемането. Законната рента е главния лихвен %, избран от Българска народна банка плюс 10 пункта.
Ако не се върне непринудено дължимата сума, тя се прихваща от НЗОК със идващото заплащане. Но такова прихващане е допустимо, единствено в случай че договорът е преустановен отчасти за съответната част от пакета. Ако договорът бъде напълно преустановен, НЗОК няма с какво да извърши прихващането, заради което касата може да предяви иск пред способния съд и да събере вземането си по правосъден ред, т.е. наложително. Това са правните последствия по НРД в случаите, когато осъденото лице няма възражения по издадената заповед.
7.Когато обаче изпълнителят на здравна помощ оспори констатациите за неговото нарушаване в документално мнение, шефът на НЗОК, надлежно шефът на РЗОК, изпраща разногласието за решение от арбитражна комисия на РЗОК по седалището на лечебното заведение в 7-дневен период. Арбитражният ред не е наложителен, в случай че арбитражната комисия не е формирана в двуседмичен период от поканата на шефа на РЗОК до съответните лица и организации – член 75, алинея 6 от Закона за здравното обезпечаване. Арбитражната комисия се конституира към РЗОК и включва по еднакъв брой представители на РЗОК и на БЛС. Тя се произнася единствено по спор за констатациите, направени от Доверено лице на РЗОК или от контрольори. Ако тя удостовери напълно или отчасти констатациите на Доверено лице, шефът на НЗОК, респ. шефът на РЗОК, издава заповед за налагне на глобата. Заповедта може да се оспорва по реда на Административнопроцесуален кодекс. За всеки спор шефът на съответната РЗОК основава арбитражна комисия, в която се включват способени за решение на съответния спор лица, справедливи и незаинтересовани от изхода на разногласието. При липса на решение на арбитража и при решение, взето с еднакъв брой гласове „ за “ или „ срещу “, шефът на РЗОК издава заповед за налагане на глоба. Ако арбитражната комисия отхвърли констатациите на Доверено лице или на контрольорите, нейното решение обвързва шефа на РЗОК и той приключва производството по налагане на глоба, само че единствено в случай че всички констатaции са напълно отхвърлени. При отменяне единствено на част от тях, шефът е задължен да издаде заповед за налагане на глоба – член чл. 432 от НРД.
8. Изводът е, че е налице богат юридически боеприпас за битка против последствията от незаконосъобразни и даже незаконни дейности на длъжностни лица, ориентирани към приемане на неследващи се парични суми от НЗОК. Въпросът е дали има воля и сила за неговото използване. Санкционирането би въздействало превантивно върху всички реализатори на болнична или извънболнична помощ и би асъдействало за секване на това уродливо събитие, за което все по – постоянно стартира да се оповестява в медиите. Освен това бих предложила да се изследват аргументите за него. Специално за клиниката в гр. Бяла виждам детайл и на обезсърчение от неналичието на гости, нуждаещи се от рехабилитация, чието обслужване би довело до приемане на нужните доходи. Надали примамването с кашкавал, колбас и луканка, както и принудата върху работещите в лечебното заведение са провокирани единствено от лакомия и блян към замогване.
Проф. Поля Голева, Център за отбрана на правата в здравеопазването
Всичко звучи сюрреалистично – в страна с едно от най-болното и умиращо население в Европа лечебни заведения изпитват потребност от пациенти. Дали има мощно предложение на медицински услуги, а едва търсене или е налице източване на пари от Националната здравноосигурителна каса и Националния застрахователен институт? Логично е да се породят подозрения за нелегално отчитане на лекуващи се в профилираната клиника за да се получат безпричинно пари от горепосочените финансови институции.
2.Наблюдаваното в дребното градче събитие не е непознато за българската действителност. И в близкото минало се оповестяваха случаи на фиктивно диагностициране и най-много болнично лекуване на хора, които не са получавали действително медицински услуги. А НЗОК е заплащала по клинични пътеки съответните суми на лечебните заведения.
Новост няма. Но няма и глобени у нас. Подобно противоправно действие, което би следвало да се квалифицира като нелегално безпричинно обогатяване на лечебното заведение, обаче не би следвало да остане без съответните правни последствия. В нарушаване на нормите на Закона за лечебните заведения, Закона за здравното обезпечаване, Наказателния кодекс, Закона за отговорностите и договорите реализатор на здравна помощ въз основа на документи с погрешно наличие получава без правно съображение парично възнаграждение по неосъществени клинични пътеки.
3.Заплатено е за здравна услуга, която не е осъществена. Ако има подправяне на документи и доклади би могло да се намерения за осъществяване на закононарушение по член 256 от Наказателния кодекс.
Който посредством потребление на документ с погрешно наличие, какъвто е докладът за осъществени медицински действия, получи от бюджета на държавното публично обезпечаване или от бюджета на Националната здравноосигурителна каса неследваща му се парична сума в огромни размери се санкционира с отнемане от независимост от две до осем години и санкция от хиляда до пет хиляди лв.. Ако до привършване на правосъдното разследване в първоинстанционния съд получената сума бъде импортирана в съответния бюджет, от който тя е била изплатена, дружно с лихвите, наказването е отнемане от независимост до три години и санкция до хиляда лв..
Наказателната отговорност е персонална и се носи от това физическо лице, което с персоналното си отговорно действие е осъществило състава на описаното в член 256, алинея 1 от Наказателния кодекс закононарушение.
4.Нарушени са обаче още Националният рамков контракт (НРД) за медицински действия сред Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 година и член 55 от Закона за здравно обезпечаване. Когато реализатор на болнична здравна помощ наруши изискванията и реда за нейното оказване той би следвало да се глоби. Лечебното заведение за болнична помощ е задължено да съблюдава изискванията и реда за осъществяване на медицински действия, избрани в НРД и в случай че допусне нарушаване, се санкционира с „ финансова наказателна клауза “. Тя е в размер от 200 до 500 лева и се постанова от шефа на НЗОК или от шефа на Районната здравноосигурителна каса – член 414, алинея 3 от НРД. А при наново нарушаване глобата е в размер от 600 до 1500 лева – член 414, алинея 4 от НРД. Максималният размер се постанова при трето или последващо третото по ред нарушаване – член 419 от НРД.
5.Посоченият в член 414-419 от НРД състав може да се дефинира като общ състав и намира приложение при всяко нарушаване на изискванията и реда за оказване на здравна помощ. Когато обаче такава активност не е осъществена действително, само че е регистрирана, глобата е преустановяване на контракта и тя е планувана в член 421, алинея 1 от НРД. Според тази наредба шефът на НЗОК, надлежно шефът на РЗОК постанова глобата „ преустановяване на контракта “ при отчитане на активност, която не е осъществена, както и при осъществяване и отчитане на здравна активност, за която няма съответни медицински индикации. Договорът с реализатор на болнична здравна помощ, какъвто е процесният случай, се приключва отчасти – единствено за тази здравна активност от избран пакет, по която е регистрирана неизвършена активност. При наново осъществяване на същото нарушаване глобата е преустановяване на целия контракт. Наказанието се постанова от горепосочения административен орган и може да се оспорва по реда на Административнопроцесуалния кодекс – член 421, алинея 3 от НРД. Договорът се приключва за в бъдеще. Преустановява се финансирането на болничното заведение от НЗОК.
6. С приемането на парични суми, покриващи действия, които не са осъществени, лечебното заведение се е обогатило без съображение. То е получило възнаграждение за услуги, които не е направило. Налице е безпричинно обогатяване при първична липса на правно съображение, заради което, това, което е получило от НЗОК, лечебното заведение е длъжно да възвърне на касата – член 55, алинея, 1, предл. 1 от Закона за отговорностите и договорите. Възстановяването на парите следва да бъде непринудено. В тази връзка член 422, алинея 2 от НРД задължава изпълнителят на здравна помощ в 14-дневен период от приемане на заповедта да внесе дължимите суми. С това той извършва непринудено задължението си по член 55, алинея 1 Закон за задълженията и договорите. Наред с безпричинно получената сума нарушителят е задължен да заплати и законната рента върху нея от деня на приемането. Законната рента е главния лихвен %, избран от Българска народна банка плюс 10 пункта.
Ако не се върне непринудено дължимата сума, тя се прихваща от НЗОК със идващото заплащане. Но такова прихващане е допустимо, единствено в случай че договорът е преустановен отчасти за съответната част от пакета. Ако договорът бъде напълно преустановен, НЗОК няма с какво да извърши прихващането, заради което касата може да предяви иск пред способния съд и да събере вземането си по правосъден ред, т.е. наложително. Това са правните последствия по НРД в случаите, когато осъденото лице няма възражения по издадената заповед.
7.Когато обаче изпълнителят на здравна помощ оспори констатациите за неговото нарушаване в документално мнение, шефът на НЗОК, надлежно шефът на РЗОК, изпраща разногласието за решение от арбитражна комисия на РЗОК по седалището на лечебното заведение в 7-дневен период. Арбитражният ред не е наложителен, в случай че арбитражната комисия не е формирана в двуседмичен период от поканата на шефа на РЗОК до съответните лица и организации – член 75, алинея 6 от Закона за здравното обезпечаване. Арбитражната комисия се конституира към РЗОК и включва по еднакъв брой представители на РЗОК и на БЛС. Тя се произнася единствено по спор за констатациите, направени от Доверено лице на РЗОК или от контрольори. Ако тя удостовери напълно или отчасти констатациите на Доверено лице, шефът на НЗОК, респ. шефът на РЗОК, издава заповед за налагне на глобата. Заповедта може да се оспорва по реда на Административнопроцесуален кодекс. За всеки спор шефът на съответната РЗОК основава арбитражна комисия, в която се включват способени за решение на съответния спор лица, справедливи и незаинтересовани от изхода на разногласието. При липса на решение на арбитража и при решение, взето с еднакъв брой гласове „ за “ или „ срещу “, шефът на РЗОК издава заповед за налагане на глоба. Ако арбитражната комисия отхвърли констатациите на Доверено лице или на контрольорите, нейното решение обвързва шефа на РЗОК и той приключва производството по налагане на глоба, само че единствено в случай че всички констатaции са напълно отхвърлени. При отменяне единствено на част от тях, шефът е задължен да издаде заповед за налагане на глоба – член чл. 432 от НРД.
8. Изводът е, че е налице богат юридически боеприпас за битка против последствията от незаконосъобразни и даже незаконни дейности на длъжностни лица, ориентирани към приемане на неследващи се парични суми от НЗОК. Въпросът е дали има воля и сила за неговото използване. Санкционирането би въздействало превантивно върху всички реализатори на болнична или извънболнична помощ и би асъдействало за секване на това уродливо събитие, за което все по – постоянно стартира да се оповестява в медиите. Освен това бих предложила да се изследват аргументите за него. Специално за клиниката в гр. Бяла виждам детайл и на обезсърчение от неналичието на гости, нуждаещи се от рехабилитация, чието обслужване би довело до приемане на нужните доходи. Надали примамването с кашкавал, колбас и луканка, както и принудата върху работещите в лечебното заведение са провокирани единствено от лакомия и блян към замогване.
Проф. Поля Голева, Център за отбрана на правата в здравеопазването
Източник: eurocom.bg
КОМЕНТАРИ