Кои са най-честите гинекологични проблеми при момичетата?
Здравето на девойките в ранна възраст е от значително значение за тяхното бъдеще като здрави дами. Въпреки това, тематиката за гинекологичните прегледи при деца и юноши постоянно остава подценявана или избягвана, заради липса на информация или излишно терзание. Консултацията с детски гинеколог е основна за ранното диагностициране и предварителна защита на евентуални проблеми, както и за създаване на здравословна връзка със личното тяло.
Детският гинеколог е експерт, който е подготвен да работи внимателно и професионално с най-младите пациенти, предоставяйки им грижа, съобразена с тяхната възраст и физическо развиване. От инфекции и вродени аномалии до въпроси за пубертета и хормоналните промени, по тези и още тематики беседвам с д-р Диана Христова, основен помощник към Катедра по Акушерство и гинекология, практикуващ в единствения за страната профилиран кабинет по детско-юношеска гинекология в Медицинския център към СБАЛАГ " Майчин дом ".
Д-р Христова, какви са най-честите гинекологични положения при децата и подрастващите, с които се сблъсквате в практиката си?
В детско-юношеската гинекология условно се разграничават три съществени интервала: период на новороденото - от раждането до края на първия месец по-късно, следва полово спокоен интервал или типично детски - от края на интервала на новороденото до началото на пубертета, и след това пубертетно-юношески период.
През всеки един от трите интервала се следи характерна патология произхождаща от анатомо-физиологичните особености на новороденото, детето и подрастващото момиче.
През първите месеци след раждането най-често се диагностицират разнообразни малформации на външните гениталии, както и " хормонална рецесия на новороденото ", която се демонстрира със слузесто, от време на време примесено с кървенисти жилки приключване от влагалището. Това положение не съставлява медицински проблем. Дължи се на минали трансплацентарно майчини хормони към плода, които последователно се излъчват от организма на новороденото.
В типично детския интервал най-често срещаните гинекологични проблеми са свързани с възпаления на вулвата и влагалището, които са последица от по-често боледуване от респираторни инфекции в тази възраст и неточности в хигиената. Децата несъзнателно придвижват патогените чрез ръцете. В тази възраст постоянно се диагностицират алергични вулвити, като последица от контакта на кожата и лигавиците с перилни препрати, измивни гелове и най-често - памперси; синехия на дребните срамни устни, което съставлява положение на слепване на свободната повърхнина на дребните срамни устни една за друга; контузии в тази област; по-рядко - непознати тела (най-често във възрастта сред 3 и 5 години), кръвотечения от гениталиите, свързани с несвоевременен пубертет и извънредно рядко - тумори.
В пубертетно-юношеския интервал организмът на детето анатомично и физиологично се приближава до положението му при жена в репродуктивна възраст. Най-често срещаната патология в тази възраст са възпаления на влагалището, менструални нарушавания, вродени болести, Поликистозна болест на яйчниците и функционални кисти на яйчниците.
На каква възраст е целесъобразно девойките да посетят гинеколог за първи път?
Първи профилактичен обзор би трябвало да бъде осъществен няколко седмици след раждането на детето. В това време се изяснява на родителите за вярната хигиена, за положенията и болесттите в тази област - по какъв начин да не позволяват появяването им и по кое време да доведат детето на консултация. Следващите профилактични прегледи могат да се случват на период от 2-3 години, при липса на недоволства. Необходимо е да бъде осъществен профилактичен обзор и при започване на пубертета, при появяването на развити вторични полови белези или при първата менструация в живота на момичето. Важно е да се изясни нуждата от водене на менструален календар, хигиена на менструацията - подобаващи дамски превръзки и измивни гелове. Обръща се внимание на това какво съставлява естественият менструален цикъл, неговата дълготрайност и естествена кръвозагуба по време на менструация.
Какви са най-честите признаци, които родителите не трябва да подценяват?
При първия профилактичен обзор на родителите се изяснява на какво да извърнат внимание и по кое време е належащо да се извърши консултация с гинеколог, а точно при всяко нещо, което буди терзание - издутина показваща се от влагалището, неразбираем обрив, кървене в интервала на новороденото.
При здравото момиче в детския интервал приключване от влагалището не би трябвало да има, т.е. всяко течение би трябвало да се възприема като патологично и да се търси неговата причина. В огромна част от случаите самите деца оповестяват за дискомфорт в региона на външните полови органи.
Задължителна консултация се прави при кървене от гениталиите в детския интервал. При поява на вторични полови белези, каквито са развиване на двете млечни жлези, окосмяване и миризма при изпотяване.
В пубертетно-юношеския интервал би трябвало да се извърши консултация, когато:
- Липсват развити вторични полови белези (развитие на гърди и окосмяване) до 13 годишна възраст и първа менструация до 15 годишна възраст.
- Чести и значителни менструации, които са на период по-кратък от 21 дни. Тук би трябвало да се направи конкретизиране, че менструалният цикъл се брои от първи ден на кървенето до идващ първи ден.
- При предишни постоянни менструални цикли липса на менструация за по-дълъг интервал от 3 месеца.
- Промяна в тежестта, поява на нараснало окосмяване и тежко акне, съпроводено с нередовни менструални цикли.
- Неясни болки ниско в корема съпроводени или не с гадене, повръщане и менструални нарушавания.
- Силни болки по време на менструация, които водят до нарушение качеството на живот и неявяване от учебно заведение.
Какви превантивни ограничения могат да се вземат за поддържане на детското гинекологично здраве?
Хигиената е от извънредно значение за поддържане на детското здраве. Използват се Ph-неутрални измивни гелове, кремове без наличие на цинков оксид или други сушащи съставки в региона на половите органи. Важно е приучаването на детето да употребява гърне, колкото се може по-рано. Бельото да бъде от памучна материя, необятно и комфортно. Правилното бърсане е извънредно значимо и би трябвало да се предизвикват децата сами да го вършат, с цел да се основат верни привички.
В пубертета е значимо да се води менструален календар, вярна хигиена на менструацията, т.е. потребление на подобаващи дамски превръзки и измивни гелове. Обръща се внимание на това какво съставлява естественият менструален цикъл, неговата дълготрайност и естествена кръвозагуба през менструацията.
От изключителна значимост е съблюдаване на верен и пълностоен хранителен и двигателен режим.
Какво съставляват кистите при деца и подрастващи, и какъв брой постоянно се срещат? Какви са главните аргументи за поява на кисти в детска и юношеска възраст?
Овариалните кисти могат да се появят в единия или и в двата яйчника, като могат да бъдат еднокамерни или многокамерни обединения с друго по темперамент съдържимо. Размерите им варират съгласно типа на кистата.
Фоликуларните кисти на яйчниците са относително чести при фетуси (по време на вътреутробното развитие) и новородени. Те се усилват по периодичност с придвижване на гестационната възраст и при някои затруднения на бременността (напр. захарен диабет, прееклампсия, Rh-изоимунизация). Сред живородените бебета от женски пол, честотата на клинично значими кисти на яйчниците е 1 на 2500. Спонтанно назад развиване на фоликуларните кисти в тази възраст нормално лишава от 6 до 12 месеца. Феталните и неонаталните овариални кисти най-вероятно пораждат от овариална стимулация от майчини и фетални трансплацентарно минали хормони, макар че патогенезата е неразбираема.
По-големият % на яйчникови кисти, диагностицирани по време на детството и юношеството, са доброкачествени, само че в редки случаи могат да бъдат и злокачествени.
В детска възраст кисти на яйчниците се диагностицират рядко и най-често са инцидентна находка. Повечето елементарни кисти на яйчниците при децата са свързани с крах на противоположното развиване на яйчников фоликул, персистиращ още от вътреутробното развиване. Когато има признаци на несвоевременен пубертет и ехографски данни за киста на яйчника, детето предстои наложително на в допълнение диагностично уточняване.
По време на пубертета най-висока периодичност имат функционалните яйчникови кисти, които могат да се появят в хода на менструалния цикъл и най-често са резултат от незрялост на регулаторните механизми и изменящите се хормонални равнища. Функционалните яйчникови кисти са два типа - фоликуларни кисти и кисти на жълтото тяло. Фоликуларните кисти са резултата на не случила се овулация, при което растящият фоликул не се пука в средата на менструалния цикъл, с цел да се освободи яйцеклетката, а продължава да пораства. Вторият тип функционални кисти са кистите на жълтото тяло, които се диагностицират във втората половина на менструалния цикъл. След настъпване на овулацията на мястото на фоликула се образува жълто тяло. Неговата функционалност е да създава и освобождава прогестерон - хормон " пазещ " естествена бременност, в случай че такава настъпи. При неслучила се бременност жълтото тяло претърпява назад развиване. Когато под въздействие на хормоналните тласъци жълтото тяло нарасне значимо, се образува киста на жълтото тяло. В по-големия % от случаите функционалните яйчникови кисти (с размер над 30 мм) на изискват лекуване, а претърпяват назад развиване в границите на идващите менструални цикли.
Какви са признаците, които може да алармират за съществуването на киста?
При деца в предпубертетна възраст кистите на яйчниците постоянно се показват като асимптомна коремна маса, възходяща коремна обиколка или инцидентна находка по време на ехографско проучване. Когато са налице признаци те включват болежка в долния квадрант на корема. Ако кистата е огромна, може да се появи отичане, постоянно или задържане на урина, запек, или чувство за цялост на корема.
Момичетата с хормонално дейни кисти може да имат прибързано развиване на гърдите и/или вагинално кървене, т.е. при признаци на несвоевременен пубертет.
Кистите на яйчниците при юноши могат да бъдат асимптомни (открити случайно) или свързани с менструални нарушавания, или болежка ниско в корема. Големите кисти могат да причинят постоянно уриниране, запек или чувство за напън в долната част на корема (описван също като тежест в таза).
Винаги ли кистите изискват лекуване, или някои могат да изчезнат сами?
В по-голямата част от случаите функционалните яйчникови кисти претърпяват назад развиване в границите на два до три менструални цикъла. При съществуване на субективна симптоматика и размери на кистата над 30-40 мм могат да бъдат употребявани хормонални препарати - гестагени и нискодозирани орални контрацептиви, с цел да се форсира процеса на назад развиване.
Кога е належащо оперативно премахване на киста?
Индикации за оперативно премахване на яйчникова киста са:
- Киста, която се задържа повече от три менструални цикъла и не се повлиява от хормонална терапия.
- Киста, която стабилно усилва размера си.
- Размер над 60 мм се явява относителна индикация за оперативна интервенция.
- При настъпили затруднения, каквито могат да бъдат извъртане на яйчника или кървене, вследствие руптура (спукване).
- При клинични, параклинични данни и данни от образни проучвания, които сочат за малигнен развой на яйчника.
Какви способи се употребяват за диагностициране на кисти при деца?
Методите, които се употребяват в диагностичния развой на яйчниковите кисти са: в детайли снемане на анамнеза от родителите и от пациента, физикален обзор, параклинични проучвания (ПКК, хормонални проучвания, туморни маркери) и образна диагностика - трансабдоминална ехография. Където е допустимо се избира трансвагиналният достъп за ехографска оценка на яйчниковите кисти. В помощ на диагностичния развой и решението за оперативна намеса влиза в основание потреблението на ядрено-магнитен резонанс.
Кога се подхваща медикаментозно и оперативно лекуване, и по кое време пациентът остава за наблюдаване и следене?
Терапевтичният метод зависи от клиничната картина и резултатите от параклиничните и образни проучвания. В по-голямата част от случаите яйчниковите кисти претърпяват назад развиване и не изискват медикаментозна терапия. Където такава е показана, се предписват хормонални лекарства - гестагени и/или нискодозирани орални контрацептиви съобразени с възрастта на пациента.
Оперативно лекуване се избира в случаите с персистираща повече от три месеца яйчникова киста, клинични, параклинични и данни от образна диагностика сочещи малигнен (злокачествен) развой, както и при настъпили затруднения.
Какви опасности могат да крият кистите, в случай че не се лекуват в точния момент?
Рисковете свързани с съществуване на яйчникова киста са: опция за усукването (торзия) на засегнатия яйчник; разкъсването на кистата и кръвоизливът са значими затруднения, присъщи основно за кистите на жълтото тяло. Тези затруднения могат да се проявят с остра тежка едностранна болежка в долната част на корема, като могат да бъдат съпроводени с гадене и повръщане, и изискват незабавна оценка.
Какви препоръки бихте дали на родителите, в случай че детето им бъде диагностицирано с киста?
Съветът ми към тези родители е да извършат консултация със експерт по детско-юношеска гинекология.
Профилактиката, ранната диагностика и съответното лекуване на болесттите във всеки един интервал в детско-юношеската гинекология са от изключителна значимост за попречване на съществени проблеми в зрелост - менструални нарушавания, инфертилитет, стерилитет, нарушено качество на живот.
Детският гинеколог е експерт, който е подготвен да работи внимателно и професионално с най-младите пациенти, предоставяйки им грижа, съобразена с тяхната възраст и физическо развиване. От инфекции и вродени аномалии до въпроси за пубертета и хормоналните промени, по тези и още тематики беседвам с д-р Диана Христова, основен помощник към Катедра по Акушерство и гинекология, практикуващ в единствения за страната профилиран кабинет по детско-юношеска гинекология в Медицинския център към СБАЛАГ " Майчин дом ".
Д-р Христова, какви са най-честите гинекологични положения при децата и подрастващите, с които се сблъсквате в практиката си?
В детско-юношеската гинекология условно се разграничават три съществени интервала: период на новороденото - от раждането до края на първия месец по-късно, следва полово спокоен интервал или типично детски - от края на интервала на новороденото до началото на пубертета, и след това пубертетно-юношески период.
През всеки един от трите интервала се следи характерна патология произхождаща от анатомо-физиологичните особености на новороденото, детето и подрастващото момиче.
През първите месеци след раждането най-често се диагностицират разнообразни малформации на външните гениталии, както и " хормонална рецесия на новороденото ", която се демонстрира със слузесто, от време на време примесено с кървенисти жилки приключване от влагалището. Това положение не съставлява медицински проблем. Дължи се на минали трансплацентарно майчини хормони към плода, които последователно се излъчват от организма на новороденото.
В типично детския интервал най-често срещаните гинекологични проблеми са свързани с възпаления на вулвата и влагалището, които са последица от по-често боледуване от респираторни инфекции в тази възраст и неточности в хигиената. Децата несъзнателно придвижват патогените чрез ръцете. В тази възраст постоянно се диагностицират алергични вулвити, като последица от контакта на кожата и лигавиците с перилни препрати, измивни гелове и най-често - памперси; синехия на дребните срамни устни, което съставлява положение на слепване на свободната повърхнина на дребните срамни устни една за друга; контузии в тази област; по-рядко - непознати тела (най-често във възрастта сред 3 и 5 години), кръвотечения от гениталиите, свързани с несвоевременен пубертет и извънредно рядко - тумори.
В пубертетно-юношеския интервал организмът на детето анатомично и физиологично се приближава до положението му при жена в репродуктивна възраст. Най-често срещаната патология в тази възраст са възпаления на влагалището, менструални нарушавания, вродени болести, Поликистозна болест на яйчниците и функционални кисти на яйчниците.
На каква възраст е целесъобразно девойките да посетят гинеколог за първи път?
Първи профилактичен обзор би трябвало да бъде осъществен няколко седмици след раждането на детето. В това време се изяснява на родителите за вярната хигиена, за положенията и болесттите в тази област - по какъв начин да не позволяват появяването им и по кое време да доведат детето на консултация. Следващите профилактични прегледи могат да се случват на период от 2-3 години, при липса на недоволства. Необходимо е да бъде осъществен профилактичен обзор и при започване на пубертета, при появяването на развити вторични полови белези или при първата менструация в живота на момичето. Важно е да се изясни нуждата от водене на менструален календар, хигиена на менструацията - подобаващи дамски превръзки и измивни гелове. Обръща се внимание на това какво съставлява естественият менструален цикъл, неговата дълготрайност и естествена кръвозагуба по време на менструация.
Какви са най-честите признаци, които родителите не трябва да подценяват?
При първия профилактичен обзор на родителите се изяснява на какво да извърнат внимание и по кое време е належащо да се извърши консултация с гинеколог, а точно при всяко нещо, което буди терзание - издутина показваща се от влагалището, неразбираем обрив, кървене в интервала на новороденото.
При здравото момиче в детския интервал приключване от влагалището не би трябвало да има, т.е. всяко течение би трябвало да се възприема като патологично и да се търси неговата причина. В огромна част от случаите самите деца оповестяват за дискомфорт в региона на външните полови органи.
Задължителна консултация се прави при кървене от гениталиите в детския интервал. При поява на вторични полови белези, каквито са развиване на двете млечни жлези, окосмяване и миризма при изпотяване.
В пубертетно-юношеския интервал би трябвало да се извърши консултация, когато:
- Липсват развити вторични полови белези (развитие на гърди и окосмяване) до 13 годишна възраст и първа менструация до 15 годишна възраст.
- Чести и значителни менструации, които са на период по-кратък от 21 дни. Тук би трябвало да се направи конкретизиране, че менструалният цикъл се брои от първи ден на кървенето до идващ първи ден.
- При предишни постоянни менструални цикли липса на менструация за по-дълъг интервал от 3 месеца.
- Промяна в тежестта, поява на нараснало окосмяване и тежко акне, съпроводено с нередовни менструални цикли.
- Неясни болки ниско в корема съпроводени или не с гадене, повръщане и менструални нарушавания.
- Силни болки по време на менструация, които водят до нарушение качеството на живот и неявяване от учебно заведение.
Какви превантивни ограничения могат да се вземат за поддържане на детското гинекологично здраве?
Хигиената е от извънредно значение за поддържане на детското здраве. Използват се Ph-неутрални измивни гелове, кремове без наличие на цинков оксид или други сушащи съставки в региона на половите органи. Важно е приучаването на детето да употребява гърне, колкото се може по-рано. Бельото да бъде от памучна материя, необятно и комфортно. Правилното бърсане е извънредно значимо и би трябвало да се предизвикват децата сами да го вършат, с цел да се основат верни привички.
В пубертета е значимо да се води менструален календар, вярна хигиена на менструацията, т.е. потребление на подобаващи дамски превръзки и измивни гелове. Обръща се внимание на това какво съставлява естественият менструален цикъл, неговата дълготрайност и естествена кръвозагуба през менструацията.
От изключителна значимост е съблюдаване на верен и пълностоен хранителен и двигателен режим.
Какво съставляват кистите при деца и подрастващи, и какъв брой постоянно се срещат? Какви са главните аргументи за поява на кисти в детска и юношеска възраст?
Овариалните кисти могат да се появят в единия или и в двата яйчника, като могат да бъдат еднокамерни или многокамерни обединения с друго по темперамент съдържимо. Размерите им варират съгласно типа на кистата.
Фоликуларните кисти на яйчниците са относително чести при фетуси (по време на вътреутробното развитие) и новородени. Те се усилват по периодичност с придвижване на гестационната възраст и при някои затруднения на бременността (напр. захарен диабет, прееклампсия, Rh-изоимунизация). Сред живородените бебета от женски пол, честотата на клинично значими кисти на яйчниците е 1 на 2500. Спонтанно назад развиване на фоликуларните кисти в тази възраст нормално лишава от 6 до 12 месеца. Феталните и неонаталните овариални кисти най-вероятно пораждат от овариална стимулация от майчини и фетални трансплацентарно минали хормони, макар че патогенезата е неразбираема.
По-големият % на яйчникови кисти, диагностицирани по време на детството и юношеството, са доброкачествени, само че в редки случаи могат да бъдат и злокачествени.
В детска възраст кисти на яйчниците се диагностицират рядко и най-често са инцидентна находка. Повечето елементарни кисти на яйчниците при децата са свързани с крах на противоположното развиване на яйчников фоликул, персистиращ още от вътреутробното развиване. Когато има признаци на несвоевременен пубертет и ехографски данни за киста на яйчника, детето предстои наложително на в допълнение диагностично уточняване.
По време на пубертета най-висока периодичност имат функционалните яйчникови кисти, които могат да се появят в хода на менструалния цикъл и най-често са резултат от незрялост на регулаторните механизми и изменящите се хормонални равнища. Функционалните яйчникови кисти са два типа - фоликуларни кисти и кисти на жълтото тяло. Фоликуларните кисти са резултата на не случила се овулация, при което растящият фоликул не се пука в средата на менструалния цикъл, с цел да се освободи яйцеклетката, а продължава да пораства. Вторият тип функционални кисти са кистите на жълтото тяло, които се диагностицират във втората половина на менструалния цикъл. След настъпване на овулацията на мястото на фоликула се образува жълто тяло. Неговата функционалност е да създава и освобождава прогестерон - хормон " пазещ " естествена бременност, в случай че такава настъпи. При неслучила се бременност жълтото тяло претърпява назад развиване. Когато под въздействие на хормоналните тласъци жълтото тяло нарасне значимо, се образува киста на жълтото тяло. В по-големия % от случаите функционалните яйчникови кисти (с размер над 30 мм) на изискват лекуване, а претърпяват назад развиване в границите на идващите менструални цикли.
Какви са признаците, които може да алармират за съществуването на киста?
При деца в предпубертетна възраст кистите на яйчниците постоянно се показват като асимптомна коремна маса, възходяща коремна обиколка или инцидентна находка по време на ехографско проучване. Когато са налице признаци те включват болежка в долния квадрант на корема. Ако кистата е огромна, може да се появи отичане, постоянно или задържане на урина, запек, или чувство за цялост на корема.
Момичетата с хормонално дейни кисти може да имат прибързано развиване на гърдите и/или вагинално кървене, т.е. при признаци на несвоевременен пубертет.
Кистите на яйчниците при юноши могат да бъдат асимптомни (открити случайно) или свързани с менструални нарушавания, или болежка ниско в корема. Големите кисти могат да причинят постоянно уриниране, запек или чувство за напън в долната част на корема (описван също като тежест в таза).
Винаги ли кистите изискват лекуване, или някои могат да изчезнат сами?
В по-голямата част от случаите функционалните яйчникови кисти претърпяват назад развиване в границите на два до три менструални цикъла. При съществуване на субективна симптоматика и размери на кистата над 30-40 мм могат да бъдат употребявани хормонални препарати - гестагени и нискодозирани орални контрацептиви, с цел да се форсира процеса на назад развиване.
Кога е належащо оперативно премахване на киста?
Индикации за оперативно премахване на яйчникова киста са:
- Киста, която се задържа повече от три менструални цикъла и не се повлиява от хормонална терапия.
- Киста, която стабилно усилва размера си.
- Размер над 60 мм се явява относителна индикация за оперативна интервенция.
- При настъпили затруднения, каквито могат да бъдат извъртане на яйчника или кървене, вследствие руптура (спукване).
- При клинични, параклинични данни и данни от образни проучвания, които сочат за малигнен развой на яйчника.
Какви способи се употребяват за диагностициране на кисти при деца?
Методите, които се употребяват в диагностичния развой на яйчниковите кисти са: в детайли снемане на анамнеза от родителите и от пациента, физикален обзор, параклинични проучвания (ПКК, хормонални проучвания, туморни маркери) и образна диагностика - трансабдоминална ехография. Където е допустимо се избира трансвагиналният достъп за ехографска оценка на яйчниковите кисти. В помощ на диагностичния развой и решението за оперативна намеса влиза в основание потреблението на ядрено-магнитен резонанс.
Кога се подхваща медикаментозно и оперативно лекуване, и по кое време пациентът остава за наблюдаване и следене?
Терапевтичният метод зависи от клиничната картина и резултатите от параклиничните и образни проучвания. В по-голямата част от случаите яйчниковите кисти претърпяват назад развиване и не изискват медикаментозна терапия. Където такава е показана, се предписват хормонални лекарства - гестагени и/или нискодозирани орални контрацептиви съобразени с възрастта на пациента.
Оперативно лекуване се избира в случаите с персистираща повече от три месеца яйчникова киста, клинични, параклинични и данни от образна диагностика сочещи малигнен (злокачествен) развой, както и при настъпили затруднения.
Какви опасности могат да крият кистите, в случай че не се лекуват в точния момент?
Рисковете свързани с съществуване на яйчникова киста са: опция за усукването (торзия) на засегнатия яйчник; разкъсването на кистата и кръвоизливът са значими затруднения, присъщи основно за кистите на жълтото тяло. Тези затруднения могат да се проявят с остра тежка едностранна болежка в долната част на корема, като могат да бъдат съпроводени с гадене и повръщане, и изискват незабавна оценка.
Какви препоръки бихте дали на родителите, в случай че детето им бъде диагностицирано с киста?
Съветът ми към тези родители е да извършат консултация със експерт по детско-юношеска гинекология.
Профилактиката, ранната диагностика и съответното лекуване на болесттите във всеки един интервал в детско-юношеската гинекология са от изключителна значимост за попречване на съществени проблеми в зрелост - менструални нарушавания, инфертилитет, стерилитет, нарушено качество на живот.
Източник: dnesplus.bg
КОМЕНТАРИ