В Плана за възстановяване и устойчивост са предвидени 418.9 милиона

В Плана за възобновяване и резистентност са планувани 418.9 милиона лв. за модернизиране на лечебните заведения. Част от тези средства е планувано да отидат за създаване на Протонен център в София, който би трябвало да лекува най-много деца с онкологични болести. Какво съставлява тази терапия, каква е потребността на страната ни от сходни услуги, какъв брой костват и къде е най-удачната локация за сходен център, попитахме проф. Елица Енчева. Тя е шеф на Клиниката по лъчелечение в УМБАЛ „ Св. Марина " във Варна и един от участниците в полемика по тематиката, която ще се състои в БЛС на следващия ден, пише clinica.bg.

Проф. Енчева, приказваме за основаването на Протонен център, само че какво съставлява той?

- Протонният център е тип лъчетерапевтичен център, в който употребяваното за облъчване йонизиращо излъчване са протоните. При най-широко публикуваните машини за облъчване, линейните ускорители, йонизиращите лъчения са главно фотони и негативно заредени частици- електрони. Протоните са положително заредени частици, които имат физично предимство пред фотоните, те са по-щадящи за близките здрави тъкани. Това се реализира посредством пикът на Браг- при него дозата, която желаеме да използван се изчерпва на избрана дълбочина в самия израстък, и няма изходяща доза след тумора т.е здравите тъкани не се облъчват ненужно. Прилагат се високоенергийни протонни снопове, с сила към 230-250 Мев и с цел да се форсира до такава сила протонния вързоп се изскват огромни ускорители-циклотрони или синхротрони. Това правеше до неотдавна тази технология доста скъпа и недостъпна за всеобща приложимост поради огромните установки и територия, на която трябваше да се разположат за ускорение на лъча и довеждането до пациента. В момента с придвижване на технологиите има доста елегантни решения - в смален размер, постигащи същия резултат.

Какви непокрити медицински потребности ще задоволи?

- В целия свят главното преназначение на протоните е лекуване на онкохематологични болести при деца. Предвид незрелите тъкани, те са извънредно лъчечувствителни и с оглед ограничавене на облъчването на здравите незасегнати тъкани, протоните са най-подходящия тип лъчелечение. При децата профилът на онкологичните болести е друг - тук доминират онкохематологичните болести - левкемии, лимфоми, мозъчните тумори, и избрани солидни тумори-невробластом, нефробластом, саркоми и други И в множеството случаи размерите на облъчване са огромни, което заплашва и огромен размер здрави тъкани. Така посредством прилагне на протони се лимитира облъчването на здравите тъкани, понижава се ранната токсичност, по този начин и късната, с главно ограничение развиване на следващи вторични онкологични болести. В актуалната детска онкохематология, преживяемостта на пациентите фрапантно нараства, с използване на нови протоколи за лекуване, тъй че приоритет за нас би трябвало да е запазване на качеството на живот на нашите дребни пациенти.

За страдание, даже в страните разполагащи с протони, не всички показани деца получават това лекуване. Подобен случай е и Съединени американски щати, където единствено 20% от децата, показани за протони се лекуват с тях, а другите се облъчват с фотонни лъчения.

В Съединени американски щати има делене на индикациите за лъчелечение с протони на 2 съществени групи. При тези в група 1 протоните се постановат по безапелационни медицински индикации - тук се включват децата с онкохематологични болести.

Разбира се те имат своето място и при лекуване на доброкачествени и злокачествени тумори и при възрастни. Подходящи са за облъчване и при следните тумори още веднъж включени в група 1- лъчерезистентни тумори като адедоидно кистичен на слюнчени жлези, тумори на параназални синуси, тумори въз основата на черепа-хордоми, хондросакроми, както и при наново облъчване, при привършен толеранс на към този момент облъчени здрави тъкани. Подходящи са и тумори в медиастинума наоколо до сърцето, тумори, ситуирани наоколо до гръбначния дирек, очите, когато дозата, която би трябвало да се приложи ще надвиши дозата, която би увредила съответния орган. В група 2 попадат индикации, които са в развой на развиване и още има потребност от струпване на нужните доказателства, че и при тях протонното лекуване превъзхожда фотонното.

Какъв е потенциалът на един подобен център за година и стига ли той за България?

- Капациетът на сходен център е към 250-300 пациента на година, който се доближава последователно. През първата година се чака да преминат 100 пациента, втората 150, и последователно до третата да се доближи цялостния потенциал. Но в случай че се облъчват деца в ранна възраст, това постанова използване на упойка и надлежно по-малко пациенти могат да бъдат облъчени.

В България на година заболяват с онкохематологични болести към 140-150 деца, от тях към 30-40 нормално имат индикации за лъчелечение. Така че посредством основаването на сходен център, всички деца с сходни показания, ще могат да се поемат от този център. Капацитетът зависи и от самия протонен център, дали разполага с една или повече стаи за облъчване.

Имаме ли квалифицирани фрагменти, които да работят в него?

- Общите правила на лъчелечение, при протоните са едни и същи с тези при фотоните. Това значи, че използваме идентични способи за стадиране и обрисуване на тумора, използваме идентични имобилизиращи устройства, облъчваме идентични туморни размери, прилагаме една и съща доза, облъчването протича по един и същи метод. Или чисто клинично протоколите за лекуване са едни и същи. За лекарите работата е сходна с тази с фотоните, само че несъмнено е от голяма важност опита с лекуването на деца. Има някои разлики и специфики при разработване на проекта на облъчване от физиците и при оценка от лекарите, при верификацията му, при осъществяването му. Именно в тази тенденция българските лекари и физици ще би трябвало да надградят знанията си. Но това образование не би лишило повече от 6 месеца. Разбира се това е един равномерен развой, за който ще е належащо образование в референтни центрове. В момента в Европа действат към 30 протонни центъра, и допускам никой няма да откаже да показа опита си.

Протонното лекуване, за разлика от фотонното е доста сензитивно и на дребни неточности. Например дозата, осъществена на неверно място може да повреди здравите тъкани и да не реализира стремежи резултат от лекуването, в случай че туморът се пропусне при облъчването. По тази причина екипът би трябвало да е на 100% авансово подготвен за спецификите на лекуването с протони. Най-добре в референтен център, който да обезпечи и поддръжка при старта на центъра с екип от доктор, физик и лаборант. И този екип да е разполагаем най-малко първите 3-6 месеца на място, и в следствие отдалечено.

Къде би било най-удачно да се сътвори център?

- Разбира се инсталирането на сходна машина е най-добре да се случи във към този момент построено звено, с опит в лекуването на деца с онкохематологични болести, тъй като това е акцента на плана. Децата са целта на протонната терапия.

Лечението на деца с онкохематологични болести, изисква звена по образна диагностика и ядрена медицина, хирургични клиники, опериращи деца, детска онкохематология, патология, тъй като лекуването е сложно. С сходни към този момент подготвени и функциониращи структури разполага само УМБАЛ „ Св. Марина " Варна. По този метод въвеждането на протоните в употреба би станало най-бързо, поради,че това би било единствено надграждане. Стартиране на едни нов център от нулата би изисквало доста повече време и запаси. Предвид, че Клиниката ни по лъчелечение има дълготраен опит в облъчване на деца, и в условия на анестезии, може да се премисли, Варна като подобаваща кандидатура за инсталиране на протонния център. При нас всички клиники нужни за лекуване на деца с онкохематологични болести действат доста сполучливо и активността е координирана сред всички звена. Това е един дълъг развой, който няма по какъв начин да се случи внезапно в центрове, които нямат сходен опит. Не споделям, че е невъможно. Но в случай че се гонят периоди, при съществуване на всички звена с подготвен личен състав, разумно продължение на към този момент съществуващата инфраструктура е построяването на протонен център във Варна. И сега към нас се насочват деца от цялата страна, за лекуване в условия на упойка.

Ние сме осъществили поредност от огромни проекти-първия ПЕТ-КТ в България, първия циклотрон в България, първият онкологичен и лъчетерапевтичен център с три линейни ускорителя, единственото място в България, където се правят на европейско равнище костномозъчни трансплантации на възрастни и деца и доста други. Болницата разполага с терен за построяването му и има подготвен абстрактен план. Колаборацията с МУ-Варна, която е неповторима за страната, ще разреши да се образоват и квалифицират бъдещите лекари, в това число лъчетерапевти, физици.

Как ще обслужва пациентите от цялата страна?

- Разбира се, че сходен огромен план би трябвало да поеме всички пациенти от България, с индикации за протонно лекуване. Това ще отнеме време, да се изготвят сходни протоколи, кои възрастни пациенти биха имали изгода от протонно лекуване по отношение на фотонно. Те ще се заимстват от други центрове. Най-лесно е да се заимства разделянето на индикациите на група 1 и 2 като в Щатите. Там тази терапия се предлага от 60-те години на предишния век и има доста функциониращи центрове с опит. Обичайна процедура в света е, при гранични случаи, да се създават 2 проекта с протони и фотони, и при съществуване на предимство на протоните по повод по-ниски дози в органите в риск и оптимални дози в тумора, да се организира лъчелечение с протони. Това ще наложи съгласуваност с всички лъчетерапевтични центрове в България. Ще са нужни работни срещи с лъчетерапевтичните и онкохематологичните звена в България, с цел да не се пращат пациенти, които нямат показания за сходно лекуване.

Как действително може да става връзката на медицинските експерти и пациенти с него? Какъв ще е пътят до пациента?

- При осведоменост на медицинските експерти, ангажирани с лекуване на деца и възрастни със солидни тумори и онкохематологични болести, за показанията за протони, те могат да бъдат обсъждани на отдалечени туморни бордове онлайн със експертите провеждащи протонната терапия. Документите могат да се изпращат от цялата страна за асортимент на подобаващите пациенти. Това е процедура, която видях, че работи в Еропейските протонни центрове.

Но не би трябвало да се мисли неверно, че всеки онкоболен предстои на лекуване с протони. Ползите са единствено при болесттите, които изброих.

Клиничните резулатати сред протоните и фотоните са сходни. Но се цели понижаване облъчване на зравите тъкани, това е изключително значимо при дребни деца с тумори в мозъка, при които могат да настъпят неврокогнитивни промени, хормонални нарушния-панхипопитуитаризъм, нарушавания в растежа, развиването и съзряването, могат да настъпят деформации. Или най-важният акцент на това лекуване, е освен да осигурим дълготрайност на живот на нашите дребни пациенти, само че и качество на живот, което да не ги разграничава от другите деца на тяхната възраст и да имат шанса да израстнат независими и работоспобни възрастни, без инвалидизация.

Колко би коствало построяването му?

- Не мога да изтъквам точна сума, само че нормално инвестицията е доста по-скъпа от създаване на бункер за линеен ускорител, 3-4 пъти. В момента актуалните протонни центрове са много по-компактни, и заемат повърхност може би на половината по отношение на старите протонни центрове. Това надлежно ги прави по-малко скъпи и по-достъпни за инсталиране на не доста огромна повърхност.

Но даже и скъпа това е дълготрайна инвестиция, която се чака да е в употреба десетилетия. В последна сметка това е инвестиция в най-скъпото ни, а точно здравето на нашите деца!

А каква ще е себестойността на лечението с него

- В международен мащаб лекуването с протони по отношение на фотони, е в порядъка на 3-4 пъти по-скъпо, което при наличните КП, може би възлиза на 18-20 хиляди лв., само че това би трябвало в допълнение да бъде изчислено. И несъмнено цената за облъчване с упойка би трябвало да е по-висока. За страдание сега при лекуване на деца, даже нямаме остойностяване на цената на анестезията. НЗОК заплаща същата сума за лекуване, без значение дали облъчването на децата, които лекуваме е с ежедневна упойка, в някои случаи доближава до 33 облъчавния с упойка. Дори гилдията на лъчетерапевтите имахме предложение да се сътвори КП за лъчелечение на деца, която още не е реалност. Мога да споделя, че в Клиниката по лъчелечение на УМБАЛ „ Св. Марина " във Варна единствени съумяваме да осигурим това облъчване с упойка на дребни деца, под 6-7 години, които не могат да следват указания и да спомагат да лежат неподвижно на масата за облъчване. За да сме прецизни детето би трябвало да е изцяло обездвижено и това се реализира единствено в условия на упойка. Можем да се похвалим с съществуване на цялостен синхрон на работа на няколко звена и с изцяло подготвен екип.

Колко биха коствали самите консумативи, които ползвате?

- Зависи какво имате поради консумативи. Има такива в които се влага еднократно и такива, които се изчерпват с времето. Това не мога да кажа, само че сигурно ще са по-скъпи от тези при лекуването на линейни ускорители. Световна процедура е при закупуване на лъчетерапевтична инсталация да се подписва сервизен контракт, който да обезпечава нужните аварийни елементи и отремонтиране до 24 часа, с цел да не се прекъсва започнатото лъчелечение на пациентити. Но най-важното в тази ситуация е съществуването на инженери, които да обезпечат сервизна поддръжка на място. Всеки ден след привършване на облъчване на пациентите, инженерите мерят машината и в случай че има потребност подхващат нужните настройки. 

Има ли КП, по която да се финансира активността му? 

- Не, поради, че България досега не е разполагала с сходна инсталация, КП би трябвало занапред да се създаде и целият развой да се остойности. Както в целия свят това лекуване е в пъти по-скъпоструващо от лекуването с фотони. Не мисля, че създаваното е комплицирано. Както загатнах правилото на лекуване е сходен на фотонното лъчелечение. Единствено НЗОК би трябвало да отпусне съответното остойностяване.