Предлагат два варианта за промени в здравноосигурителния модел пълно описание
Първоначално се ползва Модел А, а превъзмогване на рисковете от него са в използването на Модел Б
Здравното министерство предложи два разновидността за промени в здравноосигурителния модел, оповестиха от ведомството. Целите и на двата разновидността са да се увеличи удовлетвореността на пациентите, да се усъвършенства успеваемостта на потреблението на средствата в здравната система, да се усъвършенства структурата и разпределението на болничните запаси и да се преодолеят териториалните несъответствия в системата. Основни цели са и подобряването на контрола в системата и намаляването/елиминирането на нерегламентираните разноски. Въвеждането на нов здравноосигурителен модел ще сътвори опция за осъществяване на нови политики и стратегии и за вложения и възобновяване на материалната база и технологиите за лекуване, показват от министерството.
Модел A
Този модел планува незабавна конкуренция на НЗОК със застрахователи и въвеждане на а наложително здравно обезпечаване с опция за персонален избор на застрахователен фонд сред частни застрахователи. Ще се сътвори двустълбов модел – наложително обезпечаване против 8% и в допълнение непринудено обезпечаване. Времевият небосвод за реализирането обаче е още в хода на 2019 година с възникването на застрахователно сдружение, което да покрие условията за работа на конкурентен принцип с НЗОК. От този миг здравните вноски на записаните при осигурител пациенти се трансферират не към НЗОК, а към съответния осигурител. При банкрут на осигурител пациентите ще се обслужват от НЗОК или гаранционен фонд за избран интервал от време до избор на нов застраховател/осигурител. Според този модел лекарите в извънболничната помощ ще би трябвало да изпращат пациента за болнично лекуване единствено в болница, сключила контракт със същия осигурител. За да не стане това, би трябвало лекарите от доболничната помощ да имат контракт с всички застрахователи.
Механизми на работа на модела
НЗОК и застрахователите се договарят директно за даването на здравни услуги с лечебните заведения, които дават отговор както на национално избраните условия, по този начин и на техните характерни критерии за качество и задоволеност на потребителите. Касата и застрахователите подписват контракти с изпълнителите на медицински услуги на конкурентен принцип. НЗОК получава същия статут като застрахователите и става изцяло конкурентна.
Законодателно се дефинира система за ръководство на риска на основата на критерии за разпределение на риска сред застрахователите, които включват пол, възраст, район, като формулата за систематизиране на риска се усъвършенства годишно, а задачата е да няма селекция на риска на правилото на здравен статус.
Национална агенция за приходите акумулира вноските на всички здравноосигурени пациенти и превежда вноските на месечна база към НЗОК или застрахователя за записаните пациенти, като се дефинират наложителни условия за застрахователите, на които те да дават отговор. Превеждането на средствата от вноските към застрахователите е основано на броя на обезпечените и размера на здравноосигурителните вноски от 8%, след използването на механизъм за изглаждане на риска, и се прави директно след постъпване на вноските на месечна база. По този метод ръководството на ресурса се трансферира върху НЗОК или застрахователя. Средствата се употребяват за здравноосигурителни заплащания, административни разноски, присъединяване в позитивния резултат и при успеваемост на фонда – облага /която се преразпределя по избрани правила за записаните лица/.
Всички осигурители, включително НЗОК, би трябвало да бъдат лицензирани и да дават отговор на избрани условия, дефинирани със закон.
Осигурителите образуват Осигурителен пул, който се чака да отстрани редица опасности.
Участници в модела
Застрахователи
Те получават народен статут и право да оперират на цялата територия на страната и са задължени да записват всички искащи, което значи, че им се не разрешава селектиране на клиенти. Компаниите се конкурират на основата на качеството на контрактуваните с доставчиците здравни услуги, които те обезпечават за своите клиенти, както и на бонусите и отстъпките, които те дават на обезпечените лица. Конкурират се посредством предлагането на разнородни пакети от спомагателни здравни услуги по желание на клиентите си и са длъжни да подсигуряват, че техните членове ще получават налични и своевременни услуги.
Национална здравноосигурителна каса (НЗОК)
Тя извършва ролята на взаимен фонд, конкурира се със застрахователите; продължава да извършва актуалните си функционалности.
Национална организация за приходите (НАП)
Тя резервира актуалните си функционалности и роля в процеса.
Гаранционен фонд
Регламентира се законодателно и се образува се от средства, набрани от здравноосигурителни вноски през първата година. Средствата в Гаранционния фонд могат да се усвояват само за здравноосигурителни заплащания на застрахователи в неплатежоспособност, при строго законово регламентирани ред и условия.
Предимства на този модел
- Запазване на обществено преразпределителните механизми;
- Запазване на размера на средствата в обсега на актуалното наложително здравно обезпечаване
- Еднакъв % на здравноосигурителната вноска за всички – за обезпечаване на тъждество във финансирането;
- Еднакъв главен пакет здравни услуги - тъждество в достъпа;
- Гарантира се финансовата непоклатимост на системата заради опазване функционалностите и присъединяване на НЗОК, при положение на банкрут на застрахователи. Превеждане на средствата на застрахователите на месечна база.
Недостатъци на модела
- Отсъствие на благоприятни условия за здравноосигурените лица да придобият познания за работата на застрахователите и това, което те оферират при започване на промяната;
- Трудна за администриране система първоначално, ще изисква и спомагателни еднократни разходи;
- Отсъствие на благоприятни условия за финансиране на нови действия и политики, с изключение на със средствата, осъществени вследствие на възстановяване контрола в системата;
- Риск от опазване на нерегламентираните плащания;
Възможностите за превъзмогване на рисковете от този вид са в използването му като втори стадий на Модел Б.
Модел Б
Най-съществената характерност на новия здравен модел е прекосяването от чисто взаимен застрахователен модел към персонализиран здравноосигурителен модел. Тази смяна ще се извърши поетапно – от взаимно присъединяване на НЗОК и застрахователите в дейностите, до цялостна и цялостна демонополизация на НЗОК. Финансирането на новата здравна система е основано на съчетаване на три стълба и създаване на смесена система на финансиране с няколко равнища на отбрана на жителите:
Първи дирек – Задължително обезпечаване – 8%-но здравно осигуряване;
Втори дирек - Задължително здравно обезпечаване – наложителна за всички здравна застраховка с закрепена премия;
Трети дирек - Доброволно здравно обезпечаване – класическо обезпечаване
Ресурсът на модела се генерира от 8 %-ната наложителна осигурителна вноска и закрепената (в рамките на годината) наложителна застрахователна награда. Размерът на наложителната застрахователна награда се договаря въз основата на реализирани резултати с присъединяване на страната и застрахователите. Провежда се национално рамково договаряне на цени и размери на медицинските действия сред съсловните организации на лекари по медицина, дентални лекари, НЗОК и Министерство на здравеопазването. Определените цени са национални и наложителни в границите на главния пакет услуги. Срокът на годност на националните цени е предмет на договаряне, само че не може да бъде по-кратък от една година. Националното рамково договаряне ще има непрекъсната и променлива част. Постоянната ще отразява условия и ред за подписване на контракти, за даване на здравната помощ, за критерии за качество и успеваемост, за отчетност, за методите на възнаграждение на типовете действия.
Застрахователите ще се причисляват към договорите на НЗОК с изпълнителите на здравна помощ като ще следват общите условия на националното рамково договаряне.
Всяко лечебно заведение ще може да избира на какви цени работи, като при разграничение с избраните в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги записва и да афишира на видно място. Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента.
Първи дирек
Всеки осигуряващ ще заплаща наложителна здравна осигуровка - 8% от прихода (2018 година - от 40 до 208 лева.; приблизително 88 лева месечно). При пускане на системата НЗОК ще бъде единственият застраховател.
Втори дирек – наложително в допълнение здравно обезпечаване
Всеки наложително здравно обезпечен е задължен да се застрахова в допълнение за покриване на лекуване (Критични болести и злополуки) от обсега на главния пакет. Застрахователната награда няма да зависи от приходите на лицето. Тя ще се изплаща еднократно за годината или на месечни вноски.
Застрахователите няма да имат право да отхвърлят обезпечаване на здравно обезпечен.
Забранява се селектирането на клиенти. Гражданите имат право свободно да избират и да трансформират своя осигурител по ред, очакван в Кодекса за обезпечаване.
Държавата покрива застраховките на пенсионери, безработни, обществено слаби и деца. Държавните чиновници сами ще заплащат спомагателната наложителна застраховка.
Застрахователите се сплотяват в умишлен здравен осигурителен пул, в който ще взе участие дъщерно сдружение на НЗОК, лицензирано като осигурител.
НЗОК също ще може да се конкурира за присъединяване във втория и третия дирек.
Към осигурителите и застрахователите, които се чака да вземат участие в новата здравна система могат да се предявят редица специфични условия, да вземем за пример: най-малко брой записани лица – 500 хил.; национално посланичество с офиси във всички регионални градове; цялостно покритие на територията на страната с контракти за извънболнична и болнична здравна помощ; обвързване за потреблението на Националната здравна осведомителна система.
При болничната помощ от време на време ще се дефинира Критична линия или Гранична стойност – сума, над която еднократната сметка за престой и лекуване в болнично заведение се заплаща от наложителната застраховка. Ако сумата не надвишава сериозната линия, сметката се заплаща взаимно от осигурителя (Здравната каса) и пациента (co-payment). Разчетите за равнищата на сериозната линия, равнищата на възнаграждение и на спомагателната наложителна застраховка в образците са условни, въз основата на данните от докладите на НЗОК за 2017 година Същите подлежат на разбор, смяна и спомагателни разбори в работни групи и ще бъдат обект на бъдещи национални рамкови преговори. Ще са съобразени и обвързани с параметрите на разноските по КФП за съответната година за функционалност " Здравеопазване ".
Периодично, при смяна на националните цени за лекуване в болничните заведения, се дефинира нова Гранична линия.
Граничната линия се дефинира в хода на националното рамково договаряне, а следващо с присъединяване на застрахователи въз основата на настоящите единични цени на клиничните пътеки, заболеваемостта, броя случаи, броя обезпечени лица, обществена толерантност на оптималната сума, която би трябвало да заплати пациентът за своя дял от сметката.
Граничната линия служи за установяване на присъединяване на Първия и Втория дирек в заплащането на разноските за лекуване.
Създава се Гаранционен (здравен) фонд от лицензираните застрахователи, членове на Асоциацията на здравните застрахователи. Редът и разпоредбите за неговото основаване и действие се дефинират с умишлен раздел в Кодекса за обезпечаване. Гаранционният фонд покрива заплащания, които не могат да бъдат изпълнени, от лицето или застрахователя, направил наложителната застраховка.
Въвеждането на Новата здравна система става в изискванията на възнаграждение, основано на Клинични пътеки и Клинични и Амбулаторни процедури. В бъдеще е допустимо прекосяване към различен способ на възнаграждение – Диагностично свързани групи и други.
Единичните цени се поправят при нужда не по-често от един път годишно. Новите цени се утвърждават в хода на националната рамково договаряне. Така избраните цени се назовават " Национални цени ”.
Всяко лечебно заведение може да записва и ползва свои лични цени, разнообразни или не от Националните. Аналогично се дефинират национални цени и за лекарствени средства и медицински произведения.
В болничната помощ заплащанете се прави по следния метод: в случай че болничната сметка не надвишава Граничната линия осигурителният пул заплаща 90% от сумата по сметката, а пациентът – останалите 10%. Ако лицето има доброволна застраховка, покриваща това събитие, сумата се възвръща от застрахователя. Пациентът не доплаща за нищо друго от обсега на главния пакет действия.
Ако пациентът е употребил (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на преднамерено непринудено обезпечаване. Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се разказват в сметката (т.е., в сметката се разказва всичко в детайли като фискален бон, който се дава на пациента за всяка заплатена от него активност в болницата).
Ако болничната сметка надвишава Граничната линия, осигурителният пул заплаща 90% от Граничната линия (в образеца – 90% от 700 лева – 630 лева.). Заплащането се прави солидарно. Останалата част от сметката се покрива от наложителната здравна застраховка на пациента. Пациентът атнава не доплаща за нищо друго от обсега на главния пакет.
Ако пациентът е употребил (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на непринудено обезпечаване. Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се разказват в сметката. (т.е., в сметката се разказва всичко като фискален бон и се дава на пациента).
Ето един образец, ако болничната сметка надвишава Граничната линия: Национална цена на КП: 10,000 лева Национална цена на употребяваните за лекуване медицински произведения – 5,000 лева Лечебното заведение работи при цени идентични с националните.
Осигурителният пул заплаща 630 лева при 90%. Застрахователният пул заплаща 15,000–630 = 14,370 лева Пациентът не заплаща нищо.
Симулацията при Co-payment от 10% демонстрира следното:
Дял от 8%-то наложително обезпечаване, заделен за болнична помощ – 1 696 млн. лева
Гранична цена – 700 лева
Брой случаи с цена, ненадвишаваща граничната: 2,7 млн. – 84% от общия брой (3,3 млн.) случаи.
Сумарна стойност на тези случаи – 855 млн. лева – 50,4% от общата сума от 1,696 млн. лева
Тези случаи се заплащат взаимно (co-payment) от ЗК и пациентът.
ЗК заплаща 90% или 769,5 млн. лева, а пациентите – 85,5 млн. лева
(суми заплатените през 2017 година 90 млн. лв. " такса леглодни ".)
Останалите 523 хиляди случая са с цена, надвишаваща граничната стойност от 700 лв..
Тяхната сумарна стойност е 840 млн. лева
За тези случаи НЗОК заплаща 329 млн. лева (523 хиляди х 630 лева.).
Застрахователите заплащат на лечебните заведения 511 млн. лева
2017 година - Стара система
Отчетени и заплатени действия през 2017 година (по касов отчет)
Обем (бр.) 3 252 123
Стойност (лв.) 1 695 786 128
В това число
Клинични пътеки 1 921 688 бр. за 1 451 814 702 лева
Клинични процедури 215 638 бр. за 68 884 379 лева
Амбулаторни процедури 1 114 797 бр. за 175 087 047 лева
Тези заплащания са напълно за сметка на 8%-ната наложителна осигуровка. Платецът е НЗОК.
В горните суми НЕ СА ВКЛЮЧЕНИ таксите, заплатените от пациентите над 9-те млн. леглодни. При 2% от минималната заплата това образува нови 90 млн. разноски, за пациента.
2017 г - Нова система (симулация)
Разходи на Здравната Каса - 1,099 благ. лева
Тази сума е 65% от общата стойност на платените болнични услуги.
Остават неизползвани 597 млн. лева (35%) " условни доходи ".
Към тази сума следва да се прибавят и 90-те млн. за леглодни, които към този момент няма да се заплащат.
Разходи на пациентите:
85 благ. лева или 5,0% от общата стойност. Тази сума следва да се съпостави с 90-те млн. лв., заплатени за " леглодни ".
Разходи на застрахователите: 511 млн. лева
или 30% от общо заплатените суми.
Общата сума на събраните застрахователните награди (при 12 лева месечно и 6 млн. застраховани / осигурени) е 864 млн. лева
Остават неизползвани 353 благ. лева (41% от събраните премии).
Това демонстрира, че застрахователната награда може да се понижи доста под разчетените 12 лева
По отношение на лечебните заведения се вкарват единни правила и условия за финансово ръководство, без значение от формата на благосъстоятелност, и единни правила за осъществяване на публични поръчки и за отчетност, когато се работи с обществени средства. Ясно се регламентира опцията за работа на лекарите единствено на един трудов контракт в болница.
При първичната извънболнична помощ в началото се резервира досегашният модел на възнаграждение въз основата на капитация и действия. Допълнителните средства за доболнична помощ следва да са само за действия, свързани с профилактика, условия за качество и успеваемост на лекуването, за съответни резултати, а не за регистриран обзор или записан пациент. Въвеждат се електронни предписания за хронично заболели пациенти.
При профилираната извънболнична помощ се резервира присъединяване на пациента в заплащането в най-малък размер от цената на прегледа, само че за надзор върху разноските. Специалистите от извънболничната помощ могат да записват цени, разнообразни от националните.
При денталната помощ се резервира досегашния способ на възнаграждение. При съществуване на средства се усилва пакетът от " безвъзмездни за пациента действия " (заплащани до момента 100% от НЗОК) при съществуване на спомагателни средства. За нови действия се взима решение за размера на доплащането от страна на пациента въз основата на разбор на средствата и в хода на Националното рамково договаряне.
При лекарствените средства здравното министерство афишира лист с цени на медикаменти, които се заплащат с обществени и държавни средства. Предвидено е централизирано договаряне на цени на медикаменти за лечебни заведения, разнообразни модели на договаряне на отстъпки и въвеждане на критерии за възнаграждение против резултат. Ще има по-строги правила и критерии за оценка на здравните технологии на образеца на Европейски Съюз практики.
При медицинските произведения Министерството на здравеопазването централизирано договаря цени на изделията за лечебни заведения. Цените и описите са национални и се утвърждават и афишират. Създава се методика за рефериране на цени на централно равнище.
Предимства на Модел Б:
- Лична ангажираност на гражданите;
- По-високо равнище на надзор - за понижаване на фиктивните заплащания и регламентиране на заплащанията в системата;
- Осигуряване на повече средства (чрез прибавяне на наложителни и доброволни застрахователни съставни елементи към главния пестелив компонент);
- Осигуряване на качествена и налична здравна помощ при ясни правила, гарантиращи правата и отговорностите на пациентите;
- Запазване на обществени детайли в системата на здравеопазването;
- Преструктуриране на болничния сектор;
- Оптимизиране на достъпа до долекуване/продължителни грижи и възстановяване на профилактиката;
- Въвеждане на дълготрайна политика и визия за развиване на здравната система, което ще разреши задоволително предвидимост в системата;
- Запазване ролята на съсловните организации, само че и прибавяне на нова роля от позиция контрола върху качеството на здравната помощ и определянето на критерии за качество и правила за добра здравна процедура.
- Възможности за селективен асортимент на договорни сътрудници въз основата на качество на здравна помощ.
Недостатъци на оферти модел
- Административни усложнения в системата до момента в който заработи;
- Фрагментиране и мултиплициране на административните разноски заради въвеждането на повече " платци ” в системата.
- Необходимост от решение на противоречиви моменти при осъществяване на взаимни заплащания сред НЗОК и застрахователи – заплаща се от НЗОК и след това арбитраж взема решение дали да се удържи изцяло сумата от лечебното заведение, или средствата са дължими.
Възможности на новия модел
- Пълен интегритет и стабилизиране на опазването на здравето като цялостна система;
- Необходимост от политически консенсус за потребността от реформа;
- Социално очакване за реформа;
- По-добра съгласуваност сред другите типове здравна помощ – неотложна, ПИМП, СИМП, болнична.
- Ефективно въвеждане на долекуването като детайл на лечението;
- Ефективно и предпочитано консумиране на обществения и частния ресурс;
- Обвързване на ползите на пациента, обществения и частния бранш.
Опасности:
- Натиск за опазване на статуквото;
- Забавяне на цялостната промяна и неправилното й показване в публичното пространство
- Текучество на управителния личен състав в структурноопределящи институции – Министерство на здравеопазването, НЗОК, РЗИ, ИАЛ и други
- Инфраструктурни слабости/опасности на актуалната система.
Предимства на модел Б
По-добър надзор в системата посредством:
Въвеждане на национални централизирани търгове за медикаменти и за медицински изделия;
Въвеждане на троен надзор в системата посредством присъединяване на застраховател, пациент и застраховател;
Въвеждане на Национална здравна електронна система, електронна рецепта, регистри, системи и правила за продан на данни статистически наблюдения и разбори. Движението на пациента и неговите резултати от лекуването ще се отразяват в действително време, а не след настъпване на събитието;
Въвеждането на механизми за възнаграждение против резултат и за обвързване на заплащането с качеството;
Осъществява се непрекъснат надзор за цените, на които работят обособените ЛЗ.
Персонализира отговорността на лицето за здравето му;
Липса на нерегламентирани заплащания и неофициални доплащания;
Срещу спомагателна застраховка от 12 лева пациентът не доплаща и няма да доплаща нерегламентирано и безотчетно в допълнение - 650 лева за болнична помощ, 120 лева за извънболнична помощ, 180 лева за медикаменти и 300 лева за рехабилитация, според социологическото изследване.
Спестява средства от наложителното обезпечаване, които могат да се употребяват за профилактика и предварителна защита, за спомагателни действия като долекуване, рехабилитация, дълготрайно лекуване, за увеличение цените на дейностите от главния пакет, по отношение на актуалните, за по-голям дял на възнаграждение изцяло на медикаменти за лекуване на обществено значими и всеобщи болести като заболявания на органите на кръвообращението да вземем за пример и други класове болести;
Преструктуриране на неефективни структури;
Оптимизиране на размера на дейностите вследствие на по-добрия надзор.
По-сложна за администриране система;
Съществена смяна в нормативната уредба;
Увеличаване на отчетността – до въвеждането на Единна електронна система;
Необходимост от време за създаване на доверие в здравните застрахователи;
Възможности за скрита селекция на риска и за срит асортимент на лечебни заведения, които да манипулират цените.
Тези опасности се отстраняват с въвеждане на строги критерии за работа на осигурителите и застрахователите, с въвеждане на гаранционен фонд, застрахователен и осигурителен пул, посредством националната здравна електронна система и посредством тройният надзор в системата.
Здравното министерство предложи два разновидността за промени в здравноосигурителния модел, оповестиха от ведомството. Целите и на двата разновидността са да се увеличи удовлетвореността на пациентите, да се усъвършенства успеваемостта на потреблението на средствата в здравната система, да се усъвършенства структурата и разпределението на болничните запаси и да се преодолеят териториалните несъответствия в системата. Основни цели са и подобряването на контрола в системата и намаляването/елиминирането на нерегламентираните разноски. Въвеждането на нов здравноосигурителен модел ще сътвори опция за осъществяване на нови политики и стратегии и за вложения и възобновяване на материалната база и технологиите за лекуване, показват от министерството.
Модел A
Този модел планува незабавна конкуренция на НЗОК със застрахователи и въвеждане на а наложително здравно обезпечаване с опция за персонален избор на застрахователен фонд сред частни застрахователи. Ще се сътвори двустълбов модел – наложително обезпечаване против 8% и в допълнение непринудено обезпечаване. Времевият небосвод за реализирането обаче е още в хода на 2019 година с възникването на застрахователно сдружение, което да покрие условията за работа на конкурентен принцип с НЗОК. От този миг здравните вноски на записаните при осигурител пациенти се трансферират не към НЗОК, а към съответния осигурител. При банкрут на осигурител пациентите ще се обслужват от НЗОК или гаранционен фонд за избран интервал от време до избор на нов застраховател/осигурител. Според този модел лекарите в извънболничната помощ ще би трябвало да изпращат пациента за болнично лекуване единствено в болница, сключила контракт със същия осигурител. За да не стане това, би трябвало лекарите от доболничната помощ да имат контракт с всички застрахователи.
Механизми на работа на модела
НЗОК и застрахователите се договарят директно за даването на здравни услуги с лечебните заведения, които дават отговор както на национално избраните условия, по този начин и на техните характерни критерии за качество и задоволеност на потребителите. Касата и застрахователите подписват контракти с изпълнителите на медицински услуги на конкурентен принцип. НЗОК получава същия статут като застрахователите и става изцяло конкурентна.
Законодателно се дефинира система за ръководство на риска на основата на критерии за разпределение на риска сред застрахователите, които включват пол, възраст, район, като формулата за систематизиране на риска се усъвършенства годишно, а задачата е да няма селекция на риска на правилото на здравен статус.
Национална агенция за приходите акумулира вноските на всички здравноосигурени пациенти и превежда вноските на месечна база към НЗОК или застрахователя за записаните пациенти, като се дефинират наложителни условия за застрахователите, на които те да дават отговор. Превеждането на средствата от вноските към застрахователите е основано на броя на обезпечените и размера на здравноосигурителните вноски от 8%, след използването на механизъм за изглаждане на риска, и се прави директно след постъпване на вноските на месечна база. По този метод ръководството на ресурса се трансферира върху НЗОК или застрахователя. Средствата се употребяват за здравноосигурителни заплащания, административни разноски, присъединяване в позитивния резултат и при успеваемост на фонда – облага /която се преразпределя по избрани правила за записаните лица/.
Всички осигурители, включително НЗОК, би трябвало да бъдат лицензирани и да дават отговор на избрани условия, дефинирани със закон.
Осигурителите образуват Осигурителен пул, който се чака да отстрани редица опасности.
Участници в модела
Застрахователи
Те получават народен статут и право да оперират на цялата територия на страната и са задължени да записват всички искащи, което значи, че им се не разрешава селектиране на клиенти. Компаниите се конкурират на основата на качеството на контрактуваните с доставчиците здравни услуги, които те обезпечават за своите клиенти, както и на бонусите и отстъпките, които те дават на обезпечените лица. Конкурират се посредством предлагането на разнородни пакети от спомагателни здравни услуги по желание на клиентите си и са длъжни да подсигуряват, че техните членове ще получават налични и своевременни услуги.
Национална здравноосигурителна каса (НЗОК)
Тя извършва ролята на взаимен фонд, конкурира се със застрахователите; продължава да извършва актуалните си функционалности.
Национална организация за приходите (НАП)
Тя резервира актуалните си функционалности и роля в процеса.
Гаранционен фонд
Регламентира се законодателно и се образува се от средства, набрани от здравноосигурителни вноски през първата година. Средствата в Гаранционния фонд могат да се усвояват само за здравноосигурителни заплащания на застрахователи в неплатежоспособност, при строго законово регламентирани ред и условия.
Предимства на този модел
- Запазване на обществено преразпределителните механизми;
- Запазване на размера на средствата в обсега на актуалното наложително здравно обезпечаване
- Еднакъв % на здравноосигурителната вноска за всички – за обезпечаване на тъждество във финансирането;
- Еднакъв главен пакет здравни услуги - тъждество в достъпа;
- Гарантира се финансовата непоклатимост на системата заради опазване функционалностите и присъединяване на НЗОК, при положение на банкрут на застрахователи. Превеждане на средствата на застрахователите на месечна база.
Недостатъци на модела
- Отсъствие на благоприятни условия за здравноосигурените лица да придобият познания за работата на застрахователите и това, което те оферират при започване на промяната;
- Трудна за администриране система първоначално, ще изисква и спомагателни еднократни разходи;
- Отсъствие на благоприятни условия за финансиране на нови действия и политики, с изключение на със средствата, осъществени вследствие на възстановяване контрола в системата;
- Риск от опазване на нерегламентираните плащания;
Възможностите за превъзмогване на рисковете от този вид са в използването му като втори стадий на Модел Б.
Модел Б
Най-съществената характерност на новия здравен модел е прекосяването от чисто взаимен застрахователен модел към персонализиран здравноосигурителен модел. Тази смяна ще се извърши поетапно – от взаимно присъединяване на НЗОК и застрахователите в дейностите, до цялостна и цялостна демонополизация на НЗОК. Финансирането на новата здравна система е основано на съчетаване на три стълба и създаване на смесена система на финансиране с няколко равнища на отбрана на жителите:
Първи дирек – Задължително обезпечаване – 8%-но здравно осигуряване;
Втори дирек - Задължително здравно обезпечаване – наложителна за всички здравна застраховка с закрепена премия;
Трети дирек - Доброволно здравно обезпечаване – класическо обезпечаване
Ресурсът на модела се генерира от 8 %-ната наложителна осигурителна вноска и закрепената (в рамките на годината) наложителна застрахователна награда. Размерът на наложителната застрахователна награда се договаря въз основата на реализирани резултати с присъединяване на страната и застрахователите. Провежда се национално рамково договаряне на цени и размери на медицинските действия сред съсловните организации на лекари по медицина, дентални лекари, НЗОК и Министерство на здравеопазването. Определените цени са национални и наложителни в границите на главния пакет услуги. Срокът на годност на националните цени е предмет на договаряне, само че не може да бъде по-кратък от една година. Националното рамково договаряне ще има непрекъсната и променлива част. Постоянната ще отразява условия и ред за подписване на контракти, за даване на здравната помощ, за критерии за качество и успеваемост, за отчетност, за методите на възнаграждение на типовете действия.
Застрахователите ще се причисляват към договорите на НЗОК с изпълнителите на здравна помощ като ще следват общите условия на националното рамково договаряне.
Всяко лечебно заведение ще може да избира на какви цени работи, като при разграничение с избраните в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги записва и да афишира на видно място. Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента.
Първи дирек
Всеки осигуряващ ще заплаща наложителна здравна осигуровка - 8% от прихода (2018 година - от 40 до 208 лева.; приблизително 88 лева месечно). При пускане на системата НЗОК ще бъде единственият застраховател.
Втори дирек – наложително в допълнение здравно обезпечаване
Всеки наложително здравно обезпечен е задължен да се застрахова в допълнение за покриване на лекуване (Критични болести и злополуки) от обсега на главния пакет. Застрахователната награда няма да зависи от приходите на лицето. Тя ще се изплаща еднократно за годината или на месечни вноски.
Застрахователите няма да имат право да отхвърлят обезпечаване на здравно обезпечен.
Забранява се селектирането на клиенти. Гражданите имат право свободно да избират и да трансформират своя осигурител по ред, очакван в Кодекса за обезпечаване.
Държавата покрива застраховките на пенсионери, безработни, обществено слаби и деца. Държавните чиновници сами ще заплащат спомагателната наложителна застраховка.
Застрахователите се сплотяват в умишлен здравен осигурителен пул, в който ще взе участие дъщерно сдружение на НЗОК, лицензирано като осигурител.
НЗОК също ще може да се конкурира за присъединяване във втория и третия дирек.
Към осигурителите и застрахователите, които се чака да вземат участие в новата здравна система могат да се предявят редица специфични условия, да вземем за пример: най-малко брой записани лица – 500 хил.; национално посланичество с офиси във всички регионални градове; цялостно покритие на територията на страната с контракти за извънболнична и болнична здравна помощ; обвързване за потреблението на Националната здравна осведомителна система.
При болничната помощ от време на време ще се дефинира Критична линия или Гранична стойност – сума, над която еднократната сметка за престой и лекуване в болнично заведение се заплаща от наложителната застраховка. Ако сумата не надвишава сериозната линия, сметката се заплаща взаимно от осигурителя (Здравната каса) и пациента (co-payment). Разчетите за равнищата на сериозната линия, равнищата на възнаграждение и на спомагателната наложителна застраховка в образците са условни, въз основата на данните от докладите на НЗОК за 2017 година Същите подлежат на разбор, смяна и спомагателни разбори в работни групи и ще бъдат обект на бъдещи национални рамкови преговори. Ще са съобразени и обвързани с параметрите на разноските по КФП за съответната година за функционалност " Здравеопазване ".
Периодично, при смяна на националните цени за лекуване в болничните заведения, се дефинира нова Гранична линия.
Граничната линия се дефинира в хода на националното рамково договаряне, а следващо с присъединяване на застрахователи въз основата на настоящите единични цени на клиничните пътеки, заболеваемостта, броя случаи, броя обезпечени лица, обществена толерантност на оптималната сума, която би трябвало да заплати пациентът за своя дял от сметката.
Граничната линия служи за установяване на присъединяване на Първия и Втория дирек в заплащането на разноските за лекуване.
Създава се Гаранционен (здравен) фонд от лицензираните застрахователи, членове на Асоциацията на здравните застрахователи. Редът и разпоредбите за неговото основаване и действие се дефинират с умишлен раздел в Кодекса за обезпечаване. Гаранционният фонд покрива заплащания, които не могат да бъдат изпълнени, от лицето или застрахователя, направил наложителната застраховка.
Въвеждането на Новата здравна система става в изискванията на възнаграждение, основано на Клинични пътеки и Клинични и Амбулаторни процедури. В бъдеще е допустимо прекосяване към различен способ на възнаграждение – Диагностично свързани групи и други.
Единичните цени се поправят при нужда не по-често от един път годишно. Новите цени се утвърждават в хода на националната рамково договаряне. Така избраните цени се назовават " Национални цени ”.
Всяко лечебно заведение може да записва и ползва свои лични цени, разнообразни или не от Националните. Аналогично се дефинират национални цени и за лекарствени средства и медицински произведения.
В болничната помощ заплащанете се прави по следния метод: в случай че болничната сметка не надвишава Граничната линия осигурителният пул заплаща 90% от сумата по сметката, а пациентът – останалите 10%. Ако лицето има доброволна застраховка, покриваща това събитие, сумата се възвръща от застрахователя. Пациентът не доплаща за нищо друго от обсега на главния пакет действия.
Ако пациентът е употребил (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на преднамерено непринудено обезпечаване. Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се разказват в сметката (т.е., в сметката се разказва всичко в детайли като фискален бон, който се дава на пациента за всяка заплатена от него активност в болницата).
Ако болничната сметка надвишава Граничната линия, осигурителният пул заплаща 90% от Граничната линия (в образеца – 90% от 700 лева – 630 лева.). Заплащането се прави солидарно. Останалата част от сметката се покрива от наложителната здравна застраховка на пациента. Пациентът атнава не доплаща за нищо друго от обсега на главния пакет.
Ако пациентът е употребил (по желание) някакви екстри, заплаща за тях в брой или по реда на непринудено обезпечаване. Цените на услугите и екстрите (допълнителните услуги) се разказват в сметката. (т.е., в сметката се разказва всичко като фискален бон и се дава на пациента).
Ето един образец, ако болничната сметка надвишава Граничната линия: Национална цена на КП: 10,000 лева Национална цена на употребяваните за лекуване медицински произведения – 5,000 лева Лечебното заведение работи при цени идентични с националните.
Осигурителният пул заплаща 630 лева при 90%. Застрахователният пул заплаща 15,000–630 = 14,370 лева Пациентът не заплаща нищо.
Симулацията при Co-payment от 10% демонстрира следното:
Дял от 8%-то наложително обезпечаване, заделен за болнична помощ – 1 696 млн. лева
Гранична цена – 700 лева
Брой случаи с цена, ненадвишаваща граничната: 2,7 млн. – 84% от общия брой (3,3 млн.) случаи.
Сумарна стойност на тези случаи – 855 млн. лева – 50,4% от общата сума от 1,696 млн. лева
Тези случаи се заплащат взаимно (co-payment) от ЗК и пациентът.
ЗК заплаща 90% или 769,5 млн. лева, а пациентите – 85,5 млн. лева
(суми заплатените през 2017 година 90 млн. лв. " такса леглодни ".)
Останалите 523 хиляди случая са с цена, надвишаваща граничната стойност от 700 лв..
Тяхната сумарна стойност е 840 млн. лева
За тези случаи НЗОК заплаща 329 млн. лева (523 хиляди х 630 лева.).
Застрахователите заплащат на лечебните заведения 511 млн. лева
2017 година - Стара система
Отчетени и заплатени действия през 2017 година (по касов отчет)
Обем (бр.) 3 252 123
Стойност (лв.) 1 695 786 128
В това число
Клинични пътеки 1 921 688 бр. за 1 451 814 702 лева
Клинични процедури 215 638 бр. за 68 884 379 лева
Амбулаторни процедури 1 114 797 бр. за 175 087 047 лева
Тези заплащания са напълно за сметка на 8%-ната наложителна осигуровка. Платецът е НЗОК.
В горните суми НЕ СА ВКЛЮЧЕНИ таксите, заплатените от пациентите над 9-те млн. леглодни. При 2% от минималната заплата това образува нови 90 млн. разноски, за пациента.
2017 г - Нова система (симулация)
Разходи на Здравната Каса - 1,099 благ. лева
Тази сума е 65% от общата стойност на платените болнични услуги.
Остават неизползвани 597 млн. лева (35%) " условни доходи ".
Към тази сума следва да се прибавят и 90-те млн. за леглодни, които към този момент няма да се заплащат.
Разходи на пациентите:
85 благ. лева или 5,0% от общата стойност. Тази сума следва да се съпостави с 90-те млн. лв., заплатени за " леглодни ".
Разходи на застрахователите: 511 млн. лева
или 30% от общо заплатените суми.
Общата сума на събраните застрахователните награди (при 12 лева месечно и 6 млн. застраховани / осигурени) е 864 млн. лева
Остават неизползвани 353 благ. лева (41% от събраните премии).
Това демонстрира, че застрахователната награда може да се понижи доста под разчетените 12 лева
По отношение на лечебните заведения се вкарват единни правила и условия за финансово ръководство, без значение от формата на благосъстоятелност, и единни правила за осъществяване на публични поръчки и за отчетност, когато се работи с обществени средства. Ясно се регламентира опцията за работа на лекарите единствено на един трудов контракт в болница.
При първичната извънболнична помощ в началото се резервира досегашният модел на възнаграждение въз основата на капитация и действия. Допълнителните средства за доболнична помощ следва да са само за действия, свързани с профилактика, условия за качество и успеваемост на лекуването, за съответни резултати, а не за регистриран обзор или записан пациент. Въвеждат се електронни предписания за хронично заболели пациенти.
При профилираната извънболнична помощ се резервира присъединяване на пациента в заплащането в най-малък размер от цената на прегледа, само че за надзор върху разноските. Специалистите от извънболничната помощ могат да записват цени, разнообразни от националните.
При денталната помощ се резервира досегашния способ на възнаграждение. При съществуване на средства се усилва пакетът от " безвъзмездни за пациента действия " (заплащани до момента 100% от НЗОК) при съществуване на спомагателни средства. За нови действия се взима решение за размера на доплащането от страна на пациента въз основата на разбор на средствата и в хода на Националното рамково договаряне.
При лекарствените средства здравното министерство афишира лист с цени на медикаменти, които се заплащат с обществени и държавни средства. Предвидено е централизирано договаряне на цени на медикаменти за лечебни заведения, разнообразни модели на договаряне на отстъпки и въвеждане на критерии за възнаграждение против резултат. Ще има по-строги правила и критерии за оценка на здравните технологии на образеца на Европейски Съюз практики.
При медицинските произведения Министерството на здравеопазването централизирано договаря цени на изделията за лечебни заведения. Цените и описите са национални и се утвърждават и афишират. Създава се методика за рефериране на цени на централно равнище.
Предимства на Модел Б:
- Лична ангажираност на гражданите;
- По-високо равнище на надзор - за понижаване на фиктивните заплащания и регламентиране на заплащанията в системата;
- Осигуряване на повече средства (чрез прибавяне на наложителни и доброволни застрахователни съставни елементи към главния пестелив компонент);
- Осигуряване на качествена и налична здравна помощ при ясни правила, гарантиращи правата и отговорностите на пациентите;
- Запазване на обществени детайли в системата на здравеопазването;
- Преструктуриране на болничния сектор;
- Оптимизиране на достъпа до долекуване/продължителни грижи и възстановяване на профилактиката;
- Въвеждане на дълготрайна политика и визия за развиване на здравната система, което ще разреши задоволително предвидимост в системата;
- Запазване ролята на съсловните организации, само че и прибавяне на нова роля от позиция контрола върху качеството на здравната помощ и определянето на критерии за качество и правила за добра здравна процедура.
- Възможности за селективен асортимент на договорни сътрудници въз основата на качество на здравна помощ.
Недостатъци на оферти модел
- Административни усложнения в системата до момента в който заработи;
- Фрагментиране и мултиплициране на административните разноски заради въвеждането на повече " платци ” в системата.
- Необходимост от решение на противоречиви моменти при осъществяване на взаимни заплащания сред НЗОК и застрахователи – заплаща се от НЗОК и след това арбитраж взема решение дали да се удържи изцяло сумата от лечебното заведение, или средствата са дължими.
Възможности на новия модел
- Пълен интегритет и стабилизиране на опазването на здравето като цялостна система;
- Необходимост от политически консенсус за потребността от реформа;
- Социално очакване за реформа;
- По-добра съгласуваност сред другите типове здравна помощ – неотложна, ПИМП, СИМП, болнична.
- Ефективно въвеждане на долекуването като детайл на лечението;
- Ефективно и предпочитано консумиране на обществения и частния ресурс;
- Обвързване на ползите на пациента, обществения и частния бранш.
Опасности:
- Натиск за опазване на статуквото;
- Забавяне на цялостната промяна и неправилното й показване в публичното пространство
- Текучество на управителния личен състав в структурноопределящи институции – Министерство на здравеопазването, НЗОК, РЗИ, ИАЛ и други
- Инфраструктурни слабости/опасности на актуалната система.
Предимства на модел Б
По-добър надзор в системата посредством:
Въвеждане на национални централизирани търгове за медикаменти и за медицински изделия;
Въвеждане на троен надзор в системата посредством присъединяване на застраховател, пациент и застраховател;
Въвеждане на Национална здравна електронна система, електронна рецепта, регистри, системи и правила за продан на данни статистически наблюдения и разбори. Движението на пациента и неговите резултати от лекуването ще се отразяват в действително време, а не след настъпване на събитието;
Въвеждането на механизми за възнаграждение против резултат и за обвързване на заплащането с качеството;
Осъществява се непрекъснат надзор за цените, на които работят обособените ЛЗ.
Персонализира отговорността на лицето за здравето му;
Липса на нерегламентирани заплащания и неофициални доплащания;
Срещу спомагателна застраховка от 12 лева пациентът не доплаща и няма да доплаща нерегламентирано и безотчетно в допълнение - 650 лева за болнична помощ, 120 лева за извънболнична помощ, 180 лева за медикаменти и 300 лева за рехабилитация, според социологическото изследване.
Спестява средства от наложителното обезпечаване, които могат да се употребяват за профилактика и предварителна защита, за спомагателни действия като долекуване, рехабилитация, дълготрайно лекуване, за увеличение цените на дейностите от главния пакет, по отношение на актуалните, за по-голям дял на възнаграждение изцяло на медикаменти за лекуване на обществено значими и всеобщи болести като заболявания на органите на кръвообращението да вземем за пример и други класове болести;
Преструктуриране на неефективни структури;
Оптимизиране на размера на дейностите вследствие на по-добрия надзор.
По-сложна за администриране система;
Съществена смяна в нормативната уредба;
Увеличаване на отчетността – до въвеждането на Единна електронна система;
Необходимост от време за създаване на доверие в здравните застрахователи;
Възможности за скрита селекция на риска и за срит асортимент на лечебни заведения, които да манипулират цените.
Тези опасности се отстраняват с въвеждане на строги критерии за работа на осигурителите и застрахователите, с въвеждане на гаранционен фонд, застрахователен и осигурителен пул, посредством националната здравна електронна система и посредством тройният надзор в системата.
Източник: insmarket.bg
КОМЕНТАРИ