Когато бях студент, една от популярните книги в медицинските книжарници

Когато бях студент, една от известните книги в медицинските книжарници беше „ Стрес без дистрес “ на Ханс Селие (1). Selye е канадски физиолог от маджарски генезис, който вкарва теорията за напрежението и постулира, че стресът може да е и потребен (тогава той употребява думата „ стрес “), и нездравословен („ дистрес “). Дали ще е потребен или нездравословен зависи от обстановката, в която се демонстрира. Селие дефинира през 1936 година този модел като „ общ синдром на акомодацията “.

Да стартираме с образец, когато стресът е потребен. Това е обстановката, в която той е зародил – когато да вземем за пример пред първобитния човек е изскачала мечка. Тогава индивидът е трябвало или да се бори, или да бяга („ fight or flight “), съгласно обстановката.

Виждайки заплаха, от мозъка на индивида потеглят симпатикови импулси към тялото и от нервните им окончания се отделят адреналин и норадреналин. През хипоталамуса и хипофизата се задействат надбъбреците. От надбъбречната медула също се отделят адреналин и норадреналин. Те предизвикват конвулсия на всички подкожни съдове.

Така кръвта се пренасочва към мускулите, чийто съдове се уголемяват. От мускулите зависи дали ще успеем да се преборим или да избягаме, съгласно обстановката. Ако животното ни нарани при тези оптимално свити подкожни съдове, ще кървим по-малко.

Адреналинът и норадереналинът усилват сърдечното редуциране (увеличават фракцията на изтласкване) и покачват сърдечната периодичност. Така кръвообръщението доставя повече кръв за разширените съдове на мускулите. Симпатикусовото активиране подтиква бъбреците да отделят ренин, който покачва кръвното налягане.

Активирането на надбъбречната кора води до обособяване на кортикостероиди, които стопират всеки непотребен разход на сила, който не е обвързван с мускулното редуциране. Например стопира да се изразходва аденозинтрифосфат (ATP) за синтез на антитела. Защото, когато се борим с див звяр, имунитетът не е това, което ще ни избави сега.

Ето и образци, при които стресът може да е рисков. Вървя по улицата и виждам мой пациент нервно да крачи напред обратно по тротоара. „ Какво правиш? “, го запитвам. „ В момента играе обичаният ми футболен тим и в този момент са на дузпите за елиминиране. И тъй като съм след инфаркт, излязох на открито да не виждам, с цел да не ми се случи нещо от напрежението, “ дава отговор той.

И в действителност всички сме чували за хора, получили инфаркти по време на огромно прочувствено напрежение. Преди години по националната телевизия четоха писмо на мексикански публицист до Христо Стоичков. В него той разказваше по какъв начин дядо му е умрял през 1994 година в секундата, в която видял по какъв начин Стоичков вкарва гол на Мексико и по този начин ги е отстранил от борбата за международното състезание.

Възниква въпросът дали тези хора щяха да са още живи, в случай че не бяха ходили на този мач? Моят пациент избавя ли се, като заобикаля моментите с високо напрежение?

Съвременната кардиология знае отговорите на тези въпроси от същата 1994 година Тогава на 17 януари имаше огромно земетресение в най-богатия град (Лос Анжелис), на най-богатия щат (Калифорния), на най-богатата страна (САЩ). Паднаха постройки и естакади, починаха хора, банкрутираха застрахователи, банкрутираха презастрахователи.

Тогава там имаше добра болнична статистика. Броят на пациентите с изострен миокарден инфаркт на 17.01.1994 година внезапно се увеличи, по отношение на този сезон другите години. Но идващите дни случаите с инфаркт понижиха под нормалното (2). Това демонстрира, че стресът от земетресението е предизвикал инфаркт при хора, които евентуално са щели да получат скоро инфаркт. Намалението идващите дни се дължи на това, че хората които биха получили инфаркт през идващите дни, към този момент са го осъществили по-рано, в резултат на напрежението от земетресението.

По-точни данни получихме при огромното земетресение (9-а степен по Рихтер) в Япония на 11 март 2011 година Там също броят на пациентите с изострен коронарен синдром внезапно се увеличи през този ден, само че след това стана по-нисък по отношение на същите месеци на други години, когато не е имало огромно земетресение (3).

Времето сред пика на инфарктите (веднага след земетресението) и най-ниската им стойност по-късно е към три месеца. Хората, развиването на чийто болестен развой би довел да инфаркт през идващите три месеца, към този момент са го получили от ужаса на земетресението. Може и да се спекулира, че претърпялите първата фаза на напрежението (аларма, която води до нарушение на хомеостазата и на клетъчния баланс) са мобилизирали по-късно опциите си за пригаждане към стресогена, защото са минали сполучливо във втората фаза – на опозиция (борба за справяне/преодоляване), според разказан от Селие модел (исхемична прекондиция).

С апели да не се ядосваме не можем да се преборим с нездравословните резултати на напрежението. Има ли други, по-ефикасни способи против това?

През 1988 година Нобеловата премия за медицина бе дадена на Джеймс Блек (починал през 2010), а английската кралица го разгласи за аристократ за откритието на първия бета-блокер (propranolol) и на първия H2 блокер (cimetidine).

Бета-адренергичните антагонисти (бета-блокерите – ВВ) блокират пътя на напрежението от мозъка до тялото – ние продължаваме да се ядосваме, само че това не се отразява на тялото ни. Затова Вътрешни войски са неразрешени и се смятат за допинг във всички олимпийски спортове, свързани със пукотевица (биатлон, спортна пукотевица, съвременен петобой).

Активирането на симпатиковата нервна система, вследствие на напрежението от надпреварата, не се отразява на ръката на стрелящия (тъй като Вътрешни войски понижават периферния тремор), както и не води до ускорение на сърдечната активност, вследствие на напрежението и на физическото натоварване (пак заради резултата на ВВ), и заради това той е по-точен.

Еднакви ли са всички представители на класа? Терминът „ бета-блокер “ е събирателно разбиране както да вземем за пример „ съученици “. Съучениците сме група хора, които сме учили едновременно на едно и също място, само че всичко останало може да ни е друго. Едни са цялостни, други слаби; едни са високи, други ниски; едни са бързи, други мудни.

Така и BB имат нещо общо – блокират бета-адренергичните рецептори, само че всичко останало може да е друго. Едни от тях са неселективни, защото блокират и бета1- и бета2-адренорецепторите (propranolol), до момента в който други имат доста по-висок афинитет към бета-1 в сравнение с към бета-2 рецепторите, заради което се дефинират като бета-1 селективни (metoprolol, acebutolol, bisoprolol, nebivolol). Независимо от това, селективността е подвластна от дозата, като понижава или даже изчезва при потреблението на високи дози.

Парадоксално, някои BB могат да провокират слаб агонистичен отговор (вътрешна симпатикомиметична интензивност – ISA), като могат да подтикват и да блокират бета-aдренорецепторите.

Някои Вътрешни войски имат периферна вазодилататорна интензивност, която се дължи на обсада на алфа-1 адренорецепторите (carvedilol) или на механизми, които са самостоятелни от този развой (nebivolol).

В допълнение, Вътрешни войски могат да бъдат липофилни/мастноразтворими (metoprolol, propranolol, timolol) или хидрофилни/водноразтворими (atenolol).

Това демонстрира, че даже дребни химически разлики могат да водят до доста разнообразни биологични резултати. Затова Вътрешни войски не са взаимозаменяеми, а всеки би трябвало да се употребява по предопределение.

Избор на бета-блокер при исхемична болест на сърцето (ИБС)

След прекаран миокарден инфаркт, някои Вътрешни войски удължават живота, намалявайки случаите на неочаквана сърдечна гибел (използват се за вторична профилактика).

В консенсуса за Вътрешни войски на Европейското кардиологично сдружение (4), по отношение на вторична профилактика с тях след изострен миокарден инфаркт, написа: „ позитивни резултати бяха получени с пропранолол, метопролол, тимолол, ацебуталол и карведилол. Обратно не беше записана изгода в клиничните изследвания с алпренолол, атенолол, окспренолол или ксамотерол “.

Бета-блокерите, които са ефикасни за вторична профилактика след миокарден инфаркт, са мастноразтворими – проникват през кръвно-мозъчната преграда и доближават до централната нервна система (ЦНС). Тези, които нямат резултат, са водноразтворими и не влизат в ЦНС. Или както споделя българският народ „ всички ние си патим от главата “.

Сред препоръчваните в този консенсус Вътрешни войски не е споменат бизопролол. Той е мастноразтворим, влиза в ЦНС и е позволен за приложимост при ИБС, само че е с по-малко потвърден резултат в тази обстановка. Затова нормалният ни избор след миокарден инфаркт е метопролол или карведилол.

Небиволол не е позволен за приложимост при ИБС нито в Европа, нито в Съединени американски щати.

Избор на бета-блокер при сърдечна непълнота (СН)

В Европа (5) при СН са позволени четири Вътрешни войски:

– метопролол сукцинат с постепенно освобождение (metoprolol succinate CR/XL)

– бизопролол

– карведилол

– небиволол

В Съединени американски щати (6) са позволени единствено първите три, тъй като понижават смъртността при СН, а небиволол понижава единствено честотата на хоспитализациите. Поради това, небиволол е позволен в Съединени американски щати за приложимост единствено при хипертонична болест.

Когато бях студент, бета-блокерите бяха противопоказани при СН. Как в този момент някои от тях станаха показани? Оказа се, че тогава не сме знаели по какъв начин се дават Вътрешни войски при СН. Ако на болните със СН им дадеш внезапно цялостната доза Вътрешни войски, те се утежняват. Затова се смяташе, че всички Вътрешни войски са противопоказани при СН.

Сега знаем вярната рецепта. А тя е „ започни с ниска доза и я покачвай постепенно “. Ако стартираме с минимална доза и през две седмици я покачваме леко, ще достигнем до дози, от които пациентът би се влошил, в случай че му ги бяхме дали внезапно.

Имаме четири позволени Вътрешни войски в Европа и един пациент със СН пред нас. Не можем да му ги дадем и четирите, би трябвало да изберем един от тях. Принципът е да му дадем този, който е изпитан при хора като нашия съответен пациент.

Различните Вътрешни войски са изпитвани в разнообразни изследвания върху разнообразни групи заболели. Ако човек е със СН в резултат на прекаран миокарден инфаркт и има остатъчна ангина, най-доказаният медикамент в тази обстановка е метопролол.

Когато болният след миокарден инфаркт е развил СН и има тежки аритмии в изследването CAPRICORN карведилол удължава живота му (7). Когато пациентът има тежки аритмии, нашата цел не е толкоз да няма аритмии, колкото пациентът да е жив. Този резултат реализира карведилол в CAPRICORN.

При някои случаи СН е толкоз тежка, че те са в IV функционален клас, което значи, че тези пациенти получават недоволства при минимални старания – да вземем за пример при опит да си закопчаят или разкопчаят пижамата. Толкова тежко заболели пациенти се изключват от присъединяване в клинични изследвания, тъй като смъртността измежду тях е доста висока.

Карведилол е изпитван при такива заболели с левокамерна секта на изтласкване под 15% в изследването COPERNICUS (8). И той е потвърдил, че удължава живота им.

Избор на бета-блокер при артериална хипертония (АХ)

АХ е генерализиран конвулсия на междинните по мярка артериални съдове (артериоли). Поради това е подходящо потреблението на вазодилататорни медикаменти за нейното лекуване. Тъй като стресът уголемява съдовете към мускулатурата, то Вътрешни войски, които го блокират, работят вазоконстриктивно. Само два Вътрешни войски (карведилол и небиволол) имат свойства, които компенсират този минус на целия клас.

Карведилол с изключение на, че е бета-блокер е и алфа-блокер, а алфа-блокерите са вазодилататори. Небиволол с изключение на, че е бета-блокер, подтиква отделянето на азотен окис (NO), а той е най-мощния натурален вазодилататор.

Поради това тези два вазодилататорни Вътрешни войски се избират при лекуването на АХ. Ако въпросният хипертоник има и ИБС, остава в основание единствено карведилол, защото небиволол не се употребява за лекуване на ИБС.

Избор на бета-блокер при съпътстващ захарен диабет (ЗД)

Основният потребител на кръвна глюкоза в тялото е мускулатурата и по тази причина Вътрешни войски, като понижат кръвотока за мускулите, могат да водят до повишение на кръвната глюкоза.

Единствено карведилол и небиволол, имайки вазодилататорни свойства, не понижават значимо кръвотока към мускулите и заради това предизвикват минимум нежелани промени в глюкозната хомеостаза. Ако въпросният пациент със ЗД има и ИБС, остава в основание единствено карведилол, защото небиволол не се употребява за лекуване на ИБС.

Избор на бета-блокер при съпътстваща хронична артериална непълнота на крайниците (ХАНК)

Естествено, при ХАНК можем да използваме единствено вазодилататорните Вътрешни войски карведилол и небиволол. Тъй като пациентите с ХАНК най-често имат и ИБС, остава единствено карведилол.

Избор на бета-блокер при съпътстваща хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Всички Вътрешни войски могат да причинят бронхоспазъм посредством блокиране на бета-2 рецепторите в бронхите. Търсеният от нас резултат върху сърцето и бъбреците се медиира посредством блокиране на бета-1 рецепторите.

Затова, колкото един Вътрешни войски по-селективно блокира бета-1 рецепторите и по-малко блокира бета-2 рецепторите, толкоз по-малко ще предизвиква бронхоспазъм като непряк резултат.

Най-селективният бета-блокер е небиволол, а вторият в класацията е бизопролол. Затова при съпътстваща ХОББ избираме тези два медикамента. Ако пациентът има и ИБС остава в основание единствено бизопролол.

Избор на бета-блокер при доста висока сърдечна периодичност

От всички BB най-висока антиадренергична интензивност има бизопролол. Чрез него съумяваме да забавим сърдечната периодичност (СЧ) повече, в сравнение с с другите Вътрешни войски. Обратно, най-слаба антиадренергична интензивност има небиволол – той минимум забавя СЧ.

Избор на бета-блокер при тиреотоксикоза

Хормоните на щитовидната жлеза навлизат в клетките и подтикват синтеза на всички типове адренорецептори, които след това се появяват върху мембраната на клетките.

Затова пациентите с хипертиреоидизъм имат ускорена СЧ и нараснало артериално налягане. Тъй като на повърхността на клетките при хипертиреоидизъм има нараснала централизация на всички типове адренорецептори, използваме оптимално неселективен бета-блокер като пропранолол, който ще блокира множеството адренорецептори.

Избор на бета-блокер при варици на хранопровода

При варици на хранопровода се получава кървене от венозната част на коремните съдове (портална хипертония). Кръвта във вените идва от артериите, а множеството Вътрешни войски са вазоконстриктивни и свиват артериите. Затова е подходящо потреблението на всеки един вазоконстриктивен бета-блокер, като най-често се ползва още веднъж пропранолол.

Да преминем към случаите, когато стресът е потребен и ние не би трябвало да го блокираме с Вътрешни войски. През актуалната 2015 година излезе общ отчет (9) на Световната здравна организация и Световната метеорологична организация, отдаден на климатичните промени. В този отчет се показва, че пациентите, които използват бета-блокери, по-трудно понасят горещините.

Бета-блокерите блокират рефлекторната тахикардия, породена от хиповолемията, затрудняват изпотяването и други

За клиничната процедура имат огромно значение актуалните американски (10) и европейски (11) рекомендации за периоперативната терапия при несърдечна хирургия.

Често „ Бърза помощ “ транспортира хора от улицата, при които се постанова незабавна интервенция – да вземем за пример заради перфорирала язва или костна фрактура. Ако тези пациенти до момента са приемали Вътрешни войски и са приспособени към тях, ние не ги отменяме за интервенцията (клас, равнище IB).

Ако обаче болният до момента не е приемал Вътрешни войски, е желателно да не се включва подобен предоперативно при идна нискорискова хирургична намеса (IIIB)*.

Вътрешни войски блокират обезщетителните механизми, нужни на организма ни за оцеляване при контузия и кръвозагуба. Образно казано, без значение от повода за тази контузия и кръвозагуба (хирургична, травматична и т.н.), ние еднообразно се нуждаем от защитния механизъм на напрежението, с цел да оцелеем.

* Само при някои обстановки може да се има поради предоперативно назначение на Вътрешни войски като пациенти с открита ИБС или миокардна исхемия (IIbB), или при случаи, на които следва високорискова оперативна намеса и които имат два или повече клинични рискови фактори или статус 3 съгласно ASA (American Society of Anesthesiologists) (IIbB) (11). Препоръка клас IIb значи „ полезността/ефикасността на лекуването или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо единодушие “ т.е. „ по-добре не давайте бета-блокер “.

Не се предлага предоперативно включване на Вътрешни войски във висока доза без титриране на дозата (IIIB).

Използвани източници:

1. Селие Х. Стрес без дистрес. Наука и изкуство, 1982

2. Leor J., Kloner R. The Northridge earthquake as a trigger for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1996;77:1230-1232

3. Aoki T., Fukumoto Y., Yasuda S. et al. The great East Japan earthquake disaster and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2012;33 (22):2796-2803

4. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers: The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:15 1341-1362 //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/25/15/1341.full.pdf

5. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2012, 33:1787-1847

6. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 128: e240-e327

7. McMurray J., Kober L., Robertson M. et al, Antiarrhythmic effect of carvedilol after acute myocardial infarction (Results of the Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction – CAPRICORN trial). J Am Coll Cardiol. 2005;45:525-530

8. Packer M., Fowler M., Roecker E. et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002; 106 (17): 2194-2199

9. McGregor G., Bessemoulin P., Ebi K. and Menne B. (WMO, WHO). Heatwaves and health: guidance on warning-system development. WMO-No.1142

10. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: e278-e333

11. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management. The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and management of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 2014; 35:2383-2431 //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/35/35/2383.full.pdf