Глаукомата е една от водещите причини за необратима слепота в

Глаукомата е една от водещите аргументи за необратима слепота в международен мащаб. Тя е социалнозначимо заболяване, защото постоянно довежда пациентите до тежка инвалидизация,  която настава заради трайна загуба на зрението.

По данни на Българското глаукомно сдружение сред 70 000 и 80 000 души в България страдат от глаукома. Заболяването настава без признаци първоначално при множеството форми на глаукома, а това е причина да я назовават “тихият палач на зрението ”.

Какво е значимо да знаем за глаукомата, кои са първите й признаци, по какъв начин се диагностицира и има ли лекуване болестта, беседваме с офталмолога от УМБАЛ “Александровска ” доктор Николай Даков.

Д-р Николай Даков приключва медицина в МУ – София през 2009 година Придобива компетентност “Очни заболявания “ през 2015 година От 2010 година работи в поделение по “Глаукома, хирургия на очните добавки, роговицата, травмените положения за ранна реорганизация на челен очен сегмент “ в Клиниката по очни заболявания в УМБАЛ “Александровска ”.

Придобива научно-образователна степен “доктор ” след предпазен дисертационен труд на тематика, обвързвана с лазерното лекуване при глаукома. Преминал е редица курсове в страната и чужбина в региона на офталмологията, в това число и свързани с диагностиката и лекуването на глаукома.

– Какво е значимо да знаем за глаукомата, доктор Даков?

– Глаукомата на първо място е хронично, прогресиращо, дегенеративно заболяване, засягащо зрителния нерв и ганглийните нервни кафези в ретината.

Но желая да уточня, че съгласно актуалните трендове не става въпрос за едно-единствено заболяване, а обгръща необятна група от положения с характерността, която към този момент загатнах. Това, което ги сплотява, е ролята на вътреочното налягане. Глаукомата е социалнозначимо заболяване. Какви са аргументите за това?

Преди всичко, че в избрани стадии от болестта първо се стига до необратима загуба на периферното, а в по-късните стадии и до загуба на централното зрение, което значи тежка инвалидизация на пациентите. Друг фактор е релативно високата периодичност на глаукомите – приблизително сред 1 и 1,5% от хората страдат от глаукома.

Различните статистики сочат, че болните от глаукома са сред 65 и 80 милиона, като двуочно слепите са над 7 млн. Този брой е с наклонност за повишаване: през 2020 година на към 76 млн. души, а през 2040 година на 111.8 млн. Епидемиологичните изследвания демонстрират, че световната периодичност на глаукомата за хората на възраст сред 40-80 години е 3.5%.

И третият факт – също значителен, е, че е хронично заболяване, изискващо дълготрайно следене, което натоварва даже от финансово-икономическа позиция както пациентите, по този начин и здравноосигурителните системи на страната. Така че глаукомата е тежко заболяване, което изисква съществено внимание и отношение както от страна на пациентите, по този начин и от лекарите.

– Казахте, че глаукомата е положение, сплотяващо група болести, засягащи очния нерв, какви типове глаукома има?

– Важно е да отбележа, че в другите си форми глаукомата може да обхване бебета от кърмаческа възраст – т.е. това да е вродено положение, до хора над 90-годишна възраст. Има доста и разнообразни типове глаукома и по тази причина се смята за вярно да се приказва за глаукоми.

Има разнородни класификации на болестта. Най-общо глаукомите се делят на първоначални и вторични, а в допълнение на откритоъгълни и закритоъгълни. Има и конгенитални (вродени) глаукоми. Най-честата форма на глаукома за нашите географски ширини е първичната откритоъгълна глаукома.

Дали глаукомата е откритоъгълна или закритоъгълна, се дефинира от това дали и какъв брой е отворен преднокамерният ъгъл (зоната, през която се оттича вътреочната течност). А дали е първична или вторична, зависи от това, дали има някакво друго съпътстващо положение – очно или редовно, което води до повишение на вътреочното налягане.

Едно от трагичните положения в офталмологията е острият глаукомен припадък. Това е незабавно положение, което е обвързвано с рисково високи стойности на вътреочното налягане и което изисква доста бърза реакция, тъй като за къс интервал от време може да се повреди зрителният нерв и да се стигне до необратими промени.

Д-р Николай Даков

Много значимо нещо, с което пациентите би трябвало да са наясно, когато се обръщат към нас, e, че не е единствено повишеното  вътреочно налягане, което дефинира дали имате глаукома или не. Сериозни промени от глаукомен вид може да има и при стойности на вътреочното налягане, даже в така наречен референтни граници (между 10 и 21 mmHg).

Тоест при горна граница на нормата на вътреочното налягане 21 мм живачен дирек вие може да бъдете с очно налягане 25 и да нямате глаукома. Но може да бъдете и с налягане 12 или 13 и да имате тежки глаукомни промени – като при по този начин наречената нормотензивна глаукома. Това потвърждава, че в патогенезата, в аргументите за развиването на другите форми на глаукома играе роля освен цената на вътреочното налягане.

– Наричат глаукомата “тихият палач на зрението ”, само че въпреки всичко кои са първите сигнали, че нещо ужасно се случва със зрението ни?

– Симптомите още веднъж зависят от формата на глаукомата. Острият глаукомен припадък да вземем за пример е обвързван с изразена симптоматика –  мощна, остра болежка в засегнатото око, гадене, повръщане, мощно главоболие, виене на свят, сълзотечение, мощно понижено зрение с виждане на цветни кръгове към светлинни източници.

В тези случаи пациентът би трябвало незабавно да се обърне към очен доктор, с цел да се стартира неотложно лекуване, защото рисковите стойности на ВОН могат за малко време да доведат до необратимо увреждане на зрителния нерв. Проблем са по-скоро тези форми на глаукома, които не са свързани с някаква изразена симптоматика – изключително в началните стадии на болестта.

Точно тази първична откритоъгълна глаукома, която е най-честа при нас, в началните стадии на болестта пациентът няма безусловно никакви недоволства. Основната причина е, че в тези стадии последователно стартира да се губи част от периферното зрение, което пациентът доста мъчно осъзнава.

Там няма болежка, няма сълзене, няма раздразнение, глождене или някаква изразена субективна симптоматика. Обикновено пациентите се обръщат към нас, за жал, когато са изгубили необратимо една сериозна част от периферното, а в редица случаи и от централното си зрение. 

Именно заради този факт от голямо значение е ранното диагностициране на болестта. Това е и повода всяка година в границите на Световната глаукомна седмица в Очната клиника на Александровска болница да организираме безвъзмездни консултативни скринингови прегледи на всички искащи, с цел да може, в случай че е нужно, да реагираме в точния момент и да стартираме съответно лекуване.

– В какъв % от хората, пристигнали на прегледа, откривате глаукома?

– Това, на което първо желая да обърна внимание, е, че за жал, равнището на здравната просвета на българина не е задоволително високо. Той доста рядко се обръща към доктор, когато няма причина за това. Т.е. профилактиката – без значение дали става дума за очни заболявания, за вътрешни или злокачествени болести да вземем за пример, не е негов приоритет.

Българинът доста рядко се обръща към доктор, преди да са се появили първите признаци на обещано заболяване, т.е. преди да има недоволство. И глаукомата е характерен образец за това нещо.

Между 10 и 15%  от хората, пристигнали на безплатните прегледи и при които откриваме, че имат глаукома, изобщо не са чували за такова заболяване. В този ред на мисли още по-страшна е статистиката – и тя е в международен мащаб, че 50% от пациентите с глаукома остават недиагностицирани.

Около 50% от хората, които се лекуват за глаукома, нямат такова заболяване. Т.е. не са диагностицирани вярно. Над 50% от хората, които имат глаукома и се лекуват, не съблюдават изписания от доктор лечебен режим.

Само тези три обстоятелството и това, че приказваме за хронично заболяване, което е измежду водещите аргументи в международен мащаб за необратима слепота, ни приказва какъв брой сериозен е казусът с глаукомите. И какъв брой по-ангажирани би трябвало да бъдем и ние – очните лекари като съсловие, и персоналните лекари, само че в най-голяма степен съгласно мен е персоналната отговорност на всеки един от нас към здравето си.

– Какви прегледи правите в Очната клиника на Александровска болница по време на скрининга на глаукомата?

– Когато става дума за скрининг, тогава концепцията е да се обхване огромна група от хора за релативно къс интервал от време. Но на първо място тези прегледи са ориентирани към хората в така наречен рискови групи. Основните рискови фактори са на възраст над 45 година, кръвен родственик с глаукома, измерени високи стойности на вътреочното налягане, болести на щитовидната жлеза, диабет, съдови болести, контузии на очите, развита глаукома на другото око, високо късогледство и други

Повишените стойности на вътреочното налягане са основният фактор както за развиването на заболяването, по този начин и за нейната градация. Доказано е, че по-високите стойности на вътреочното налягане носят по-голям риск както за развиване на болестта, по този начин и за градация на уврежданията.

Важно е обаче да се знае, че единствено измерването на вътреочното налягане не е задоволително както за слагане на диагноза, по този начин и за следенето на болестта. Друг главен рисков фактор е възрастта. Разпространението на болестта е доста по-голямо във възрастовата група над 40 години (около 2%) и изключително високо при хора над 60 (3.3%). Когато имате кръвен родственик с глаукома, рискът да развиете и вие болестта е сред 6 и 8 пъти по-висок – тъй че различен фактор е наследствеността.

Ако сте със систематични болести като диабет, в случай че имате изразено късогледство, разнообразни типове съдови болести или се е случвал някакъв изострен съдов случай, изключително засягащ окото, също би трябвало да се обръща внимание, тъй като при доста от тези болести вторично може да се развие глаукома.

Моят съвет е след 45-50-годишна възраст всеки да стартира да посещава най-малко един път годишно очен доктор, а освен за изписване на очила. А какво вършим на тези скринингови прегледи?

Задължително се мери вътреочното налягане. Ориентираме се за зрителната заостреност – т.е. зрението на пациентите, и оглеждаме техните очни дъна.

Това са проучванията, които би трябвало да бъдат направени, с цел да придобием визия за положението на пациента и да преценим има ли потребност да се премине към осъществяването на по-високоспециализирани проучвания, с които да можем с огромен % сигурност да сложим или отхвърлим диагнозата глаукома.

Тук е мястото да кажа, че в Александровска болница действа единственото в България обособено като самостоятелна конструкция така наречен глаукомно поделение, в което работя и аз. То е с дългогодишни обичаи както в диагностицирането и лекуването, по този начин и в следенето на пациентите с глаукома. От позиция на апаратурата имаме щастието да работим в добре оборудвана клиника

Разполагаме със актуален компютърен периметър за проучване на периферното зрение, а също по този начин и с така наречен очен скенер – оптичен кохерентен томограф. Тези апарати ни разрешават съответно да диагностицираме и наблюдаваме нашите пациенти.

С оптичния кохерентен томограф изследваме зрителния нерв и ретината на микроструктурно равнище – т.е. той ни дава опция оптимално рано да диагностицираме измененията, свързани както с глаукомата, по този начин и с доста други болести на ретината и зрителния нерв, и затова да назначим съответната терапия на тези болести.

– Изброихте рисковите групи, само че известно ли е какво отключва болестта?

– Когато имаме доста теории за някое заболяване, за неговата патогенеза, нормално това значи, че не всичко е до дъно ясно. При глаукомите доста от механизмите са изяснени, само че за жал има и доста фактори, водещи до тази увреда на зрителния нерв и ганглийните кафези на ретината, които занапред ще се обясняват. 

– А можем ли да упрекваме компютрите за появяването на глаукома?

– Няма директно доказателство, че в случай че да вземем за пример прекарвате всеки ден по 8 или 10 часа пред компютъра, безусловно ще развиете глаукома. Разбира се, работата с така наречен видеодисплеи при всички случаи натоварва очите и води до разнообразни положения, като едно от най-честите е синдромът на сухото око.

Той е сериозен проблем, който тормози доста от нашите пациенти и който апропо, заради хроничното използване на антиглаукомни лекарства под формата на капки, е постоянно срещан и при пациентите с глаукома. Така че работата в офисите, дългото взиране в екрана на компютъра, изкуственото осветяване, климатизираната среда като цяло, не въздействат добре на очите. Но не може да се каже, че имат директно въздействие за това дали ще развиете глаукома или не.

– Какво е лекуването на глаукомата и има ли изобщо такова?

– Въпреки напредъка в разбирането на патогенетичните механизми при глаукомите към момента се счита, че единственият метод за преодоляване на структурните промени и предпазване на зрителните функционалности е намаляването на вътреочното налягане. Доказано е, че със спада в налягането понижава и рискът за градация в уврежданията. Основната цел на лекуването при глаукомите е прекъсването или най-малко забавянето на развиването на патологичните структурни промени и предпазване на останалото функционално зрение.

Три са главните типа лекуване – медикаментозно (най-вече с приложение на капки), лазерно и хирургично. В България са налични огромна гама антиглаукомни лекарства за понижаване на вътреочното налягане. В Александровска болница имаме и инсталация за осъществяване на някои от най-често употребяваните лазерни интервенции при лекуването на избрани форми на глаукома.

От позиция на оперативното лекуване казусът е, че Националната здравноосигурителна каса покрива одобрените базисни оперативни интервенции. За жал, някои по-съвременни способи, изключително тези, свързани с потреблението на антиглаукомни импланти, Здравната каса не покрива, а не всеки пациент може да си ги разреши, тъй като цената им варира от 1200 до 2500 лева Т.е. това е тенденция, в която може да се работи.

Румяна СТЕФАНОВА