Доц. д-р Свилен Тодоров, д.м., е специалист по ортопедия и

Доц. доктор Свилен Тодоров, д.м., е експерт по ортопедия и травматология. Практикува в Университетска болница “Д-р Георги Странски ”, Плевен.

Има повече от 20 участия в специализации, курсове и семинари в България и чужбина. Автор и съавтор е на над тридесет научни изявления в български и непознати издания.

Професионалните му ползи са в региона на ставно ендопротезиране, гръбначна хирургия, детска ортопедия, спортна медицина, артроскопска хирургия, обща и реконструктивна травматологична хирургия.

Членува в BOTA, EFORT, AO TRAUMA, AO SPINE, EHS, NASS, BFAS и други интернационалните сдружения и организации.

- Доц. Тодоров, за какво проблемите с тазобедрените и коленните стави през последните години се трансфораха в международен проблем?

- Причините са доста. Но основните са: застаряването на популацията от една страна, а от друга – желанието на възрастните хора да запазят високо равнище на физическа интензивност, обвързвано с специалност, витален стандарт или спортни интензивности.

- Когато експерти като вас приказват за гонартроза и коксартроза, първата ни асоциация е промяна на ставата…

- Неоснователно е промяната на ставата с изкуствена да се възприема като единствена опция за лекуване. Разполагаме с необятен набор от лечебни средства, инвазивни методики, както и оперативни техники за предпазване на личната става, преди въобще да се прибегне към крайния вид – имплантиране на изкуствена ендопротеза. Но всеки вид би трябвало да се уточни, съгласно типа и стадия на болестта, самостоятелните особености на пациента и опциите на лекуващия доктор и лечебното заведение. 

- В тази връзка, какви са опциите за медикаментозно лекуване при тези болести? Въобще, с какви способи разполагате за справяне с казуса?

- Медикаментозно лекуване в същинския смисъл на понятието “лечение ”, не съществува. В по-голямата си част, медикаментите са ориентирани единствено към повлияване на избрани признаци, най-много болката. Съществуват лекарства или хранителни добавки, които претендират за закъснение на процеса на ставно изхабяване или даже възобновяване на ставния хрущял, само че успеваемостта им е противоречива и недоказана.

Има обаче редица други методики, които са неоперативни, само че инвазивни и сякаш са ефикасни и медицински оправдани – вътреставни приложения на синтетични хиалуронови препарати, обогатена тромбоцитна плазма, костно-мозъчен аспират, имплантация на автоложни хрущялни микроприсадки. 

За страдание, тези процедури не се възстановяват от НЗОК, а са скъпоструващи. Някои от тях употребявам повече от 15 години и мога да кажа, че работят. Разбира се, не са панацея, не са за всеки пациент – имат си критерии и е нужна сериозна селекция.

- Какви очаквания възлагате на лекуването със стволови кафези при тези болести? Имате ли усещания от успеваемостта му и какъв брой време продължава този резултат?

- Използването на стволови кафези в медицината е перспективно направление за бъдещето, само че към момента са с недоказана успеваемост, въпреки и да се употребяват към този момент в практиката. Чисти стволови кафези не могат да бъдат изолирани при възрастни пациенти. Имаме кафези, които е допустимо да бъдат диференцирани в избрана тъкан в съответната среда.

Тоест, извличаме кафези, които да изолираме, да сложим в съответната става и там те да се диференцират в хрущялна тъкан. Защото хрущялът е това, което изчезва и той е в основата на дегенеративните болести коксартроза и гонартроза. 

Тези лекувания са извънредно перспективни за бъдещето. Върху тях се работи доста години в институти по целия свят. За страдание, се сблъскват с огромни проблеми и към момента са с недоказана клинична успеваемост. Но все пак се употребяват към този момент в практиката и дръзвам да настоявам, че са налице приемливи резултати с тях. Но сме надалеч от отличните резултати! 

Една от тези техники, напълно неотдавна навлязла в България, е така наречен процедура “Ридженера ”, при която в амбулаторни условия се взема хрущял от съответния пациент. Той се микронизира на така наречен хрущялни микроприсадки, които се инжектират назад в ставата. И точно при тази техника сега, въпреки че доста малко експерти я използваме към момента, резултатите ни са много обнадеждаващи. Но ни трябват най-малко още няколко години опит с нея, с цел да можем да имаме някакви по-сериозни заключения.

- Кои са показанията един пациент да се подложи на ставно протезиране?

- Аз твърдо считам, че слагането на изкуствена ендопротеза би трябвало да бъде доста добре премислено и фактически да са изчерпани безусловно всички други вероятни средства за лекуване, неоперативни и оперативни преди този момент. Както се споделя, най-хубавото място за слагане на ендопротезата това е в нейната кутия – да си стои отвън пациента.

Но при прогресираща мощна болежка, с нарушавания на функционалността на ставата на крайника, които са несъвместими с естествена обществена и професионална интензивност, макар извършеното консервативно лекуване, за интервал най-малко от няколко месеца преди този момент е налице безусловно свидетелствуване за ставно протезиране.

Ако имаме фрактура на един прешлен, рискът от строшаване на втори прешлен нараства двукратно. А към този момент при два счупени прешлена, рискът скача осем пъти! Тоест, рискът да се появи трета и четвърта фрактура в околните три-четири месеца е съвсем 100%, в случай че не се вземат нужните ограничения за това.

А над три фрактури на прешлените в региона на гръдния отдел на гръбначния дирек води до понижаване на дихателния потенциал и усложнения във функционалността на сърцето и вътрешните органи.

- С какви способи може да помогнете на такива пациенти, с повече фрактури на прешлените?

- Всъщност, ние би трябвало да сме извънредно нападателни към лекуването, не когато имаме втора и трета фрактура, а още при появяването на първата такава, с цел да понижим риска от поява на други. Лечението се разделя в две съществени посоки.

Първото е систематичната терапия, която се организира основно от нашите сътрудници – ревматолозите. Те би трябвало да назначат лекуване, с което да се превъзмогне това положение медикаментозно. В противоположен случай нашите дейности като хирурзи биха били безсмислени. Ние като хирургия имаме в ръцете си няколко метода и те зависят от тежестта на фрактурата.

В 90% от случаите при фрактури, които са неврологично постоянни, т.е. не носят със себе си неврологична увреда на гръбначния мозък, се предлага като златен стандарт да се употребяват вертебро или кифопластика изпълване със профилиран костен цимент на прешлена, при ниски температура на цимента. 

Вече има и много по-напреднали разновидности на тези цименти, които се употребяват. Целта е първо, да се обезболи пациентът. И това е потвърдено: болката минава още през първите дни след такава процедура, а в доста случаи – даже в първите часове след използването й. 

Вертебропластиката се числи към така наречен безкръвни интервенции.

Те се вършат, несъмнено, в операционна зала, под рентгенов надзор, само че без кожни сечения. При слагането на цимента се укрепва освен счупеният прешлен, само че и значително, което е и най-важното, се понижават рисковете от строшаване на прилежащите прешлени. 

Добрата вест е, че от към две години тази процедура се реимбурсира от Здравната каса и пациентът към този момент не е належащо да заплаща за нея. Ако счупените прешлени са няколко, допустимо е лекуването да се комбинира в допълнение с слагане на корсет, рехабилитация и кинезитерапия, извършения и вероятно циментно увеличаване на другите прешлени след избран интервал от време.

Но казусът е, че не би трябвало да е минало прекомерно доста време от счупването. Ние имаме един прозорец, който е от три до четири месеца, в някои случаи – най-много до шест месеца от счупването. В тези граници може да създадем процедурата безрисково и с добър клиничен, положителен отговор на съответния прешлен. След като минат тези шест месеца, значително такава процедура става безсмислена.

- В доста случаи това строшаване остава неусетно дълго време – даже, преди човек да разбере, че има остеопороза…

- Да, за жалост, този тип счупвания остават дълго време незабелязани. Първо, тъй като пациентите, които идват при мен, нормално са повредени хора, които са привикнали да понасят болки. От друга страна, те са били неглижирани от другите експерти, през които са минали.

Третият миг, заради който се бави подобен пациент, е фактът, че доста огромно количество от нашите сътрудници ортопеди, невролози, персонални лекари, ревматолози и ендокринолози или не са осведомени за тази методика, която е извънредно потребна, или не й се доверяват, не се доверяват и на хората, които я извършват. И по тази причина не насочват пациентите бързо към съответните експерти.

Изнасям доста лекции пред сътрудници за тези методики, с вярата малко да им се промени мисленето.

- Ако по тези аргументи с вертебро- и кифопластика не може към този момент да се лекува даденият пациент, какво лекуване може да се приложи?

- В тези случаи доста деликатно би трябвало да се уточняват опциите. За страдание, при пациенти с остеопороза, така наречен открити оперативни техники, които към този момент са извънредно съществени интервенции, са белязани с огромно количество затруднения.

Първо, при пациенти с голям брой остеопоротични счупвания, на фона на една неповлияваща се (и доста постоянно тя е тъкмо такава) от медикаментозното лекуване остеопороза, прекосяването към открита оперативна намеса с някакъв тип железна стабилизация, която се вгражда вътре в пациента, първо, е в пъти по-рискова процедура. 

Второ, натоварена е с огромна опция за най-различни затруднения. Освен това, тези стабилизатори са извънредно скъпи. От моя дълготраен опит, от 10 съветвани пациенти със съществени счупвания, един може финансово да си ги разреши.

Сумите в действителност са доста съществени – т.е., финансовото натоварване върху пациента, макар въведеното отчасти реимбурсиране от НЗОК, е голямо. И тогава към този момент всичко зависи фактически от морала на лекаря и от неговите знания – по какъв начин да показа пред пациента обстановката и да включи майсторството си и изкуството си в неоперативното лекуване и облекчение положението на пациента.

Не би трябвало да се предлага оперативна намеса, единствено тъй като лекарят усеща, че може да я направи. Това, че може да я направи и е умел хирург, не го оправдава да я предложи на този съответен пациент с остеопороза единствено затова.

Милена ВАСИЛЕВА