Персонално медицинско досие – великолепно. А "икономическо досие" на всяка публична болница?
Болниците ни са " на алено " с 500 милиона лв. недостиг – сигнализират медиите неотдавна. Авторитетни специалисти вършат разбори и прогнози. Предлагат ограничения. Изсипаха се няколко милиона лв.. Дотук добре.
Проблемът е и остарял, и систематичен. В годините са предлагани доста решения, някои осъществени, само че той към момента стои. Идеята на министерството на опазването на здравето за основаване на " Персонално здравно досие " е извънредно забавна и потребна. Но може да се мисли и в още направления. Ето едно мнение.
Преамбюл: обществените ни лечебни заведения са самостоятелни търговски сдружения
Дали медицински институции, предлагащи " здраве " да са търговски сдружения е въпрос, дискутиран от дълго време. Обаче – щом той се дискутира толкоз дълго, значи в решаването му са ангажирани мощни сили, измежду които господства мнението " да се резервира статуквото ". Добре, дано обществените лечебни заведения да си останат търговски сдружения. Насочвам вниманието към определението " самостоятелни ".
Нормалните търговски сдружения са самостоятелни по определение. Сладкарски завод или корабостроителен цех се борят за клиенти и по този начин за оцеляване в конкурентна битка. Те се стремят да понижат разноските си, да привлекат дипломиран личен състав и да покачат качеството на продуктите си. И – ревностно пазят индустриалните си и стопански секрети.
Публичните лечебни заведения са също самостоятелни. Към 2015 година те са 202. Това значи, че 202 болнични управления организират своя икономическа политика. Някои са сполучливи. Други – не до такава степен. Кои: Ние, Големият Финансиращ Орган, не знаем. Научаваме единствено за тези, които би трябвало да се избавят и за които отново Ние би трябвало да доплатим 500 милиона лв..
Към Единна икономическа политика на обществените лечебни заведения
Нека да се съгласим, че болничното заведение е необикновен и специфичен тип комерсиално сдружение.
Първо , тъй като за опазването на националния ни капитал – здравето, употребяват национални, т.е. Наши запаси.
- Сгради, машини (апаратура) и уреди за доста милиарди лв. (само за 2015 година финансовите им разноски са за над 118 млн. лева.).
- Медицински личен състав - 9 802 лекари и 21 277 медицински сестри, 2015 година
- Текущи разноски: за медицински грижи, консумативи, медикаменти - близо 1 573 милиона лв., 2015 година
Разпределянето и ефикасното потребление на всички тези запаси не може да се остави единствено " в ръцете " на 202 самостоятелни болнични управления.
Второ , тъй като в тях по определение няма и не може да има серийно произвеждане. Да, има медицински стандарти, указания, клинични пътеки. Но всеки пациент е неповторим със своята възраст, физиологични параметри и съответни болести - постоянно повече от едно. Всеки доктор разполага с разнообразни лекарства, инсталация, интервенции. А икономическата политика на лечебните заведения би трябвало да ги обезпечава, само че въпреки това тя би трябвало да е в синхрон с Единна икономическа политика.
Предлагам три вероятни ограничения за образуване на такава политика – по реда на увеличаваща им се трудност.
Мярка 1. Въвежда се документът " Икономическо досие на обществената болница "
Тя се базира на условието за оптималната бистрота и гласност на активността й.
Как може да наподобява сходно " Икономическо досие "?
а) Историческа информация
Преди повече от двадесет години се сътвори болнична икономическа отчетност. Всяка болница изпращаше в тогавашния " Главен информационно-изчислителен център " на министерството първоначални данни на хартиени документи. От тях се изготвяха доклади – за всяка болница поотделно и систематизирани - по групи, по видове запаси, по типове индикатори и прочие Отчетите се разгласиха в хартиени издания – Бюлетини.
б) Картината през днешния ден
Днес отчетността отново съществува. Публичните лечебни заведения изпращат докладите си в звено на " Националния център по публично здраве и разбори " към министерството. Разликата е, че докладите се разгласяват не за всяка болница поотделно , а единствено систематизирано – по групи лечебни заведения: Университетски и национални, регионални, градски и така нататък – общо 15 групи. Защо? Защото висшестоящ фактор в миналото бил постановил: " лечебните заведения са търговски сдружения, а публикуването на стопански данни за дейносттта им е нарушаване на комерсиалната загадка ". И въпросът завършил. Няма митинги от управленията на лечебните заведения, нито от висшестоящи организации, включително и от министерството. Значи - всички са удовлетворени.
И - дефицитът продължава да е налице.
Ето какви стопански индикатори се регистрират от обществените лечебни заведения:
1. Приходи по типове източници в болничното заведение - общо и по отделения. Възможните източници са: Министерство на здравеопазването и общини, НЗОК, Продажби на артикули и услуги, Дарения.
2. Разходи – общо и по отделения. Диференцирани са за: личен състав, храна, лекарства, оперативни. Редица разноски се регистрират в по-големи елементи.
От тези и от данни в други доклади, в Центъра се пресмятат междинни разноски – общо и по отделения: за едно легло, за един леглоден, за един минал болен, за един храноден, за един лекарстводен.
Фрагмент от оповестените понастоящем данни – в хартиени и електронни бюлетини:
Среден разход за един лекарстводен в лечебните отделения - лв.
Години: 2010/2011/2012/2013/2014/2015
В УМБАЛ (9 броя): 72/80/66/89/62/111
В общински МБАЛ (69 броя): 15/16/15/14/15/12
Дори незадълбочен взор върху тези данни демонстрира забавни неща. Примерно:
- огромна нееднаквост в динамичността на междинния разход на лекарстводен
- разлики от четири до девет пъти (!!) в разноските на един лекарстводен сред лечебните отделения в УМБАЛ и тези в общинските МБАЛ.
И тъй наречените
Обаче остава неразбираемо присъединяване на всяка обособена ПБ във образуването на тези неравномерности и разлики.
в) Предложението
Всички данни от докладите да се разгласяват поотделно за всяка болница. И в динамични редове. Така ще се получи документ, който условно назовавам " Икономическо досие " Х ".
Разбира се, теорията и практиката може да покажат нужда от събиране и издание на още данни. И в по-малка честота. Примерно – в случай че данните за приходите и разноските се разгласиха на тримесечия, сигналите за огромни преразходи на някои лечебни заведения щяха да станат обществени още през м. април или м. юли т.г. и те сигурно нямаше да доближат 500 милиона лв..
г) Ползите
1. Всяко болнично управление ще може да съпостави икономическите индикатори на своята болница с тези на сходни. Примерно: " за какво разноските ни за личен състав в поделение " М " са по-ниски от тези в болница " А " или " Б "? ". Или: " за какво в нашето поделение " Н " има по-висок междинен разход на лекарства за минал болен? " Или: " за какво в годините динамичността на разноските ни за храна е толкоз неравномерна, а при " съседите " от нашия район не е по този начин? ". И тъй наречените и така нататък И - да търси организационни решения.
2. На по-високо ниво: Регионални здравни центрове, общини (за общинските), министерството (за държавните), ще могат да задават такива въпроси и да търсят решения: съответни за всяка болница, общи - за групите и за всички.
Мярка 2. Създаване на механизъм за надзор
Тук нещата са по-сложни. Идеята е
Да се сътвори механизъм за надзор на икономическата активност на обществените лечебни заведения.
Това значи най-общо:
1. Да се ограничи в избрана степен автонономността на икономическата им политика
2, Да се разширят в избрана степен пълномощията на министерството в надзора, контрола, насочването, регулирането, в известна степен и на ръководството на икономическата им политика.
Идеята не е нова. В материали на Световната здравна организация още от 2000 година се предлага методът " stewardship ". Преводът е сложен, само че става въпрос за " деликатно калибрирани пазарни механизми, наречени планувани пазари, квази пазари и ръководени пазари ". Или - за публично виновни пазарни принадлежности. Твърди се, че " Аспектите на тези хибридни механизми могат да бъдат използвани и за разрастващите се и посткомунистическите страни ". Обсъждат се образци от здравните системи на Швеция, Англия, Канада и на други страни.
Пример в сходна тенденция даде министерството – с решението Областната болница във Враца да мине на така наречен ръчно ръководство заради неприятни финансови резултати. Това несъмнено е палиативна мярка. Сериозните - някогашният министър проф. доктор Николай Петров в изявление пред " Панорама " разгласи, че "... огромна работна група създава така наречен тактика за ръководство на болнични заведения... държавни и общински ". Предстои въвеждането на стандарт за ръководство на лечебните заведения и на още редица ограничения.
Мярка 3. Обхващане на частните лечебни заведения в система за контрол
Тук встъпвам в извънредно взривоопасна тематика. Най-лесният отговор е същият – те са частни и никой не може да " наднича " в оперативната им активност. Неизбежното " Но ": те работят в известна част с обществени запаси (на НЗОК), и ненапълно спомагат за запазване на здравето на популацията – виж в Преамбюла. Значи?
Би могло да се мисли най-малкото за Мярка 1: основаване и издание на " Икономическо досие за частна болница " У ". Най-малкото, за което то ще може да се употребява, е да служи като база за съпоставяне " по какъв начин частният капитал ръководи стопанската система на болничното заведение си " и до каква степен резултатите са съпоставими с тези на обществените.
И още – сходно досие би служило като безвъзмездна реклама:
В лечебното поделение на нашата болница " Л " междинният разход на лекарстводен за минал болен е примерно 222 лева, (при 111 лева – в УМБАЛ), тъй като прилагаме най-висококачествените лекарства от международно известни компании.
Обобщение – към " Голямата болница "
Мислене в тази посока може да докара до концепцията за " огромната болница ", стартирана от мен в далечната 2013 година
Каква беше тя? Интеграция (реална или виртуална) на всички обществени лечебни заведения в конгломерат условно наименуван " Голямата болница ". Експерти по ръководство на комплицирани системи да разработят параметрите на тази система – в границите на Търговския закон (като консорциум или като холдинг) или отвън него (като някаква кардинално нова мега конструкция) и да предложат съответни подходи за нейното ръководство.
Изглежда комплицирано, неразбираемо, някои ще го дефинират и като рисково. Липсват и одобрени мостри. Май липсват и специалисти по огромни и комплицирани системи. Но си коства да се намерения – евентуалната спестовност на 500 млн. лева наподобява съблазнителна.
Именно за това предлагам като първа стъпка безплатната и извънредно лесна за реализация Мярка 1 . Информацията е налице в компютрите на Центъра. Единствено би трябвало да се разиска въпроса дали тя в действителност съставлява " комерсиална загадка " и публикуването и е някакво нейно нарушаване. Нататък – ще се мисли.
Малко " доктрина "
От доста години здравните икономисти по света се мъчат да провеждат институциите, осигуряващи здравето ни. Търсенията се базират на постулата, че здравето е базова човешка полезност и за това грижата за него би трябвало да се реализира от обществено насочени здравни системи – колкото и неразбираемо да е това условие. Как да се изградят тези системи? Има условно две крайни визии. Едното - държавна благосъстоятелност и централизирано ръководство. Другото – частна благосъстоятелност и ръководство на правилата на пазарната стопанска система.
Държавната благосъстоятелност и централизираното държавно ръководство преобладаваха в " социалистическия лагер " и бяха избрани като неефективни – в общата стопанска система, в това число и в здравната. Пазарната стопанска система е общопризната като най-ефективен принцип за ръководство.
Така породи големият проблем – да се резервира и ускори общественият темперамент на здравните системи и въпреки това – в ръководството им да има и механизми на пазарната стопанска система, с цел да се увеличи тяхната икономическа и здравна успеваемост.
Експерти по света се мъчат да изградят здравните системи в тези " заложени " рамки. И в множеството развити страни по света има разнообразни решения – гравитиращи повече или по-малко към някое от вижданията.
Дори Съединени американски щати, приети като " водач " на " пазарната концепция ", вършат редица опити за намаляване на пазарния темперамент на здравната си система с разнообразни обществени принадлежности.
В България близо 40 година доминираше " социалистическото опазване на здравето " – с държавна благосъстоятелност и централизирано ръководство. То имаше редица преимущества и дефекти – към момента незадоволително изучени. В синхрон с прехода на цялото ни стопанство, след деветдесетте години здравната система също беше трансферирана на " пазарни релси ". Преходът беше внезапен, " образците " от други сполучливи страни се считаха за неособено използвани. Така се стигна до днешната обстановка, в която би трябвало да се търсят нови решения.
Проблемът е и остарял, и систематичен. В годините са предлагани доста решения, някои осъществени, само че той към момента стои. Идеята на министерството на опазването на здравето за основаване на " Персонално здравно досие " е извънредно забавна и потребна. Но може да се мисли и в още направления. Ето едно мнение.
Преамбюл: обществените ни лечебни заведения са самостоятелни търговски сдружения
Дали медицински институции, предлагащи " здраве " да са търговски сдружения е въпрос, дискутиран от дълго време. Обаче – щом той се дискутира толкоз дълго, значи в решаването му са ангажирани мощни сили, измежду които господства мнението " да се резервира статуквото ". Добре, дано обществените лечебни заведения да си останат търговски сдружения. Насочвам вниманието към определението " самостоятелни ".
Нормалните търговски сдружения са самостоятелни по определение. Сладкарски завод или корабостроителен цех се борят за клиенти и по този начин за оцеляване в конкурентна битка. Те се стремят да понижат разноските си, да привлекат дипломиран личен състав и да покачат качеството на продуктите си. И – ревностно пазят индустриалните си и стопански секрети.
Публичните лечебни заведения са също самостоятелни. Към 2015 година те са 202. Това значи, че 202 болнични управления организират своя икономическа политика. Някои са сполучливи. Други – не до такава степен. Кои: Ние, Големият Финансиращ Орган, не знаем. Научаваме единствено за тези, които би трябвало да се избавят и за които отново Ние би трябвало да доплатим 500 милиона лв..
Към Единна икономическа политика на обществените лечебни заведения
Нека да се съгласим, че болничното заведение е необикновен и специфичен тип комерсиално сдружение.
Първо , тъй като за опазването на националния ни капитал – здравето, употребяват национални, т.е. Наши запаси.
- Сгради, машини (апаратура) и уреди за доста милиарди лв. (само за 2015 година финансовите им разноски са за над 118 млн. лева.).
- Медицински личен състав - 9 802 лекари и 21 277 медицински сестри, 2015 година
- Текущи разноски: за медицински грижи, консумативи, медикаменти - близо 1 573 милиона лв., 2015 година
Разпределянето и ефикасното потребление на всички тези запаси не може да се остави единствено " в ръцете " на 202 самостоятелни болнични управления.
Второ , тъй като в тях по определение няма и не може да има серийно произвеждане. Да, има медицински стандарти, указания, клинични пътеки. Но всеки пациент е неповторим със своята възраст, физиологични параметри и съответни болести - постоянно повече от едно. Всеки доктор разполага с разнообразни лекарства, инсталация, интервенции. А икономическата политика на лечебните заведения би трябвало да ги обезпечава, само че въпреки това тя би трябвало да е в синхрон с Единна икономическа политика.
Предлагам три вероятни ограничения за образуване на такава политика – по реда на увеличаваща им се трудност.
Мярка 1. Въвежда се документът " Икономическо досие на обществената болница "
Тя се базира на условието за оптималната бистрота и гласност на активността й.
Как може да наподобява сходно " Икономическо досие "?
а) Историческа информация
Преди повече от двадесет години се сътвори болнична икономическа отчетност. Всяка болница изпращаше в тогавашния " Главен информационно-изчислителен център " на министерството първоначални данни на хартиени документи. От тях се изготвяха доклади – за всяка болница поотделно и систематизирани - по групи, по видове запаси, по типове индикатори и прочие Отчетите се разгласиха в хартиени издания – Бюлетини.
б) Картината през днешния ден
Днес отчетността отново съществува. Публичните лечебни заведения изпращат докладите си в звено на " Националния център по публично здраве и разбори " към министерството. Разликата е, че докладите се разгласяват не за всяка болница поотделно , а единствено систематизирано – по групи лечебни заведения: Университетски и национални, регионални, градски и така нататък – общо 15 групи. Защо? Защото висшестоящ фактор в миналото бил постановил: " лечебните заведения са търговски сдружения, а публикуването на стопански данни за дейносттта им е нарушаване на комерсиалната загадка ". И въпросът завършил. Няма митинги от управленията на лечебните заведения, нито от висшестоящи организации, включително и от министерството. Значи - всички са удовлетворени.
И - дефицитът продължава да е налице.
Ето какви стопански индикатори се регистрират от обществените лечебни заведения:
1. Приходи по типове източници в болничното заведение - общо и по отделения. Възможните източници са: Министерство на здравеопазването и общини, НЗОК, Продажби на артикули и услуги, Дарения.
2. Разходи – общо и по отделения. Диференцирани са за: личен състав, храна, лекарства, оперативни. Редица разноски се регистрират в по-големи елементи.
От тези и от данни в други доклади, в Центъра се пресмятат междинни разноски – общо и по отделения: за едно легло, за един леглоден, за един минал болен, за един храноден, за един лекарстводен.
Фрагмент от оповестените понастоящем данни – в хартиени и електронни бюлетини:
Среден разход за един лекарстводен в лечебните отделения - лв.
Години: 2010/2011/2012/2013/2014/2015
В УМБАЛ (9 броя): 72/80/66/89/62/111
В общински МБАЛ (69 броя): 15/16/15/14/15/12
Дори незадълбочен взор върху тези данни демонстрира забавни неща. Примерно:
- огромна нееднаквост в динамичността на междинния разход на лекарстводен
- разлики от четири до девет пъти (!!) в разноските на един лекарстводен сред лечебните отделения в УМБАЛ и тези в общинските МБАЛ.
И тъй наречените
Обаче остава неразбираемо присъединяване на всяка обособена ПБ във образуването на тези неравномерности и разлики.
в) Предложението
Всички данни от докладите да се разгласяват поотделно за всяка болница. И в динамични редове. Така ще се получи документ, който условно назовавам " Икономическо досие " Х ".
Разбира се, теорията и практиката може да покажат нужда от събиране и издание на още данни. И в по-малка честота. Примерно – в случай че данните за приходите и разноските се разгласиха на тримесечия, сигналите за огромни преразходи на някои лечебни заведения щяха да станат обществени още през м. април или м. юли т.г. и те сигурно нямаше да доближат 500 милиона лв..
г) Ползите
1. Всяко болнично управление ще може да съпостави икономическите индикатори на своята болница с тези на сходни. Примерно: " за какво разноските ни за личен състав в поделение " М " са по-ниски от тези в болница " А " или " Б "? ". Или: " за какво в нашето поделение " Н " има по-висок междинен разход на лекарства за минал болен? " Или: " за какво в годините динамичността на разноските ни за храна е толкоз неравномерна, а при " съседите " от нашия район не е по този начин? ". И тъй наречените и така нататък И - да търси организационни решения.
2. На по-високо ниво: Регионални здравни центрове, общини (за общинските), министерството (за държавните), ще могат да задават такива въпроси и да търсят решения: съответни за всяка болница, общи - за групите и за всички.
Мярка 2. Създаване на механизъм за надзор
Тук нещата са по-сложни. Идеята е
Да се сътвори механизъм за надзор на икономическата активност на обществените лечебни заведения.
Това значи най-общо:
1. Да се ограничи в избрана степен автонономността на икономическата им политика
2, Да се разширят в избрана степен пълномощията на министерството в надзора, контрола, насочването, регулирането, в известна степен и на ръководството на икономическата им политика.
Идеята не е нова. В материали на Световната здравна организация още от 2000 година се предлага методът " stewardship ". Преводът е сложен, само че става въпрос за " деликатно калибрирани пазарни механизми, наречени планувани пазари, квази пазари и ръководени пазари ". Или - за публично виновни пазарни принадлежности. Твърди се, че " Аспектите на тези хибридни механизми могат да бъдат използвани и за разрастващите се и посткомунистическите страни ". Обсъждат се образци от здравните системи на Швеция, Англия, Канада и на други страни.
Пример в сходна тенденция даде министерството – с решението Областната болница във Враца да мине на така наречен ръчно ръководство заради неприятни финансови резултати. Това несъмнено е палиативна мярка. Сериозните - някогашният министър проф. доктор Николай Петров в изявление пред " Панорама " разгласи, че "... огромна работна група създава така наречен тактика за ръководство на болнични заведения... държавни и общински ". Предстои въвеждането на стандарт за ръководство на лечебните заведения и на още редица ограничения.
Мярка 3. Обхващане на частните лечебни заведения в система за контрол
Тук встъпвам в извънредно взривоопасна тематика. Най-лесният отговор е същият – те са частни и никой не може да " наднича " в оперативната им активност. Неизбежното " Но ": те работят в известна част с обществени запаси (на НЗОК), и ненапълно спомагат за запазване на здравето на популацията – виж в Преамбюла. Значи?
Би могло да се мисли най-малкото за Мярка 1: основаване и издание на " Икономическо досие за частна болница " У ". Най-малкото, за което то ще може да се употребява, е да служи като база за съпоставяне " по какъв начин частният капитал ръководи стопанската система на болничното заведение си " и до каква степен резултатите са съпоставими с тези на обществените.
И още – сходно досие би служило като безвъзмездна реклама:
В лечебното поделение на нашата болница " Л " междинният разход на лекарстводен за минал болен е примерно 222 лева, (при 111 лева – в УМБАЛ), тъй като прилагаме най-висококачествените лекарства от международно известни компании.
Обобщение – към " Голямата болница "
Мислене в тази посока може да докара до концепцията за " огромната болница ", стартирана от мен в далечната 2013 година
Каква беше тя? Интеграция (реална или виртуална) на всички обществени лечебни заведения в конгломерат условно наименуван " Голямата болница ". Експерти по ръководство на комплицирани системи да разработят параметрите на тази система – в границите на Търговския закон (като консорциум или като холдинг) или отвън него (като някаква кардинално нова мега конструкция) и да предложат съответни подходи за нейното ръководство.
Изглежда комплицирано, неразбираемо, някои ще го дефинират и като рисково. Липсват и одобрени мостри. Май липсват и специалисти по огромни и комплицирани системи. Но си коства да се намерения – евентуалната спестовност на 500 млн. лева наподобява съблазнителна.
Именно за това предлагам като първа стъпка безплатната и извънредно лесна за реализация Мярка 1 . Информацията е налице в компютрите на Центъра. Единствено би трябвало да се разиска въпроса дали тя в действителност съставлява " комерсиална загадка " и публикуването и е някакво нейно нарушаване. Нататък – ще се мисли.
Малко " доктрина "
От доста години здравните икономисти по света се мъчат да провеждат институциите, осигуряващи здравето ни. Търсенията се базират на постулата, че здравето е базова човешка полезност и за това грижата за него би трябвало да се реализира от обществено насочени здравни системи – колкото и неразбираемо да е това условие. Как да се изградят тези системи? Има условно две крайни визии. Едното - държавна благосъстоятелност и централизирано ръководство. Другото – частна благосъстоятелност и ръководство на правилата на пазарната стопанска система.
Държавната благосъстоятелност и централизираното държавно ръководство преобладаваха в " социалистическия лагер " и бяха избрани като неефективни – в общата стопанска система, в това число и в здравната. Пазарната стопанска система е общопризната като най-ефективен принцип за ръководство.
Така породи големият проблем – да се резервира и ускори общественият темперамент на здравните системи и въпреки това – в ръководството им да има и механизми на пазарната стопанска система, с цел да се увеличи тяхната икономическа и здравна успеваемост.
Експерти по света се мъчат да изградят здравните системи в тези " заложени " рамки. И в множеството развити страни по света има разнообразни решения – гравитиращи повече или по-малко към някое от вижданията.
Дори Съединени американски щати, приети като " водач " на " пазарната концепция ", вършат редица опити за намаляване на пазарния темперамент на здравната си система с разнообразни обществени принадлежности.
В България близо 40 година доминираше " социалистическото опазване на здравето " – с държавна благосъстоятелност и централизирано ръководство. То имаше редица преимущества и дефекти – към момента незадоволително изучени. В синхрон с прехода на цялото ни стопанство, след деветдесетте години здравната система също беше трансферирана на " пазарни релси ". Преходът беше внезапен, " образците " от други сполучливи страни се считаха за неособено използвани. Така се стигна до днешната обстановка, в която би трябвало да се търсят нови решения.
Източник: dnevnik.bg
КОМЕНТАРИ