4 минути вместо 1. Какво показа проверката за починалата жена от спешното във Враца
40 дни откакто се разбра за случая от Враца, при който 43-годишна жена в тежко положение умря след дълго очакване на регистратурата, с цел да бъде призната в локалната болница, от здравното министерство оповестиха резултатите от инспекцията. В която има доста наставления и пожелания. Случаят нашумя поради клипа, сниман от очевидец. Във видеото се вижда какъв брой зле е дамата, а на сцената присъстваше и дребното ѝ дете. Малко по-късно здравната сестра, забавила приема, напусна работа. Резултатите от аутопсията демонстрираха и тежко белодробно заболяване в надпреднала фаза.
Основният резултат от отчета на Изпълнителна организация „ Медицински контрол “ на Министерство на здравеопазването са няколко рекомендации.
Да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за незабавна медицина в МБАЛ „ Христо Ботев “ – Враца, с цел да бъдат чиновниците в оптималната степен на практика готови. В зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация. Това са предписанията след инспекцията.
В отчета е показана и последователност на случилото се. Жената е превозена с частен автомобил до болничното заведение. Дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на лечебното заведение. При обзор на записи от видеокамери е открито, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. (Според информация на околните ѝ тя чакала 40 минути пред регистратурата преди да изпадне в безпомощно положение -бел. ред )
На четвъртата минута, се споделя в отчета на организацията, тя е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – сериозен незабавен пациент. Тя към този момент е без дишане и сърдечна активност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз. Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия, показват от организацията.
На видео, качено във фейсбук от очевидец на случката, се виждаше и чуваше по какъв начин сестрата от регистратурата задава разнообразни въпроси, без да бърза. В един миг, до момента в който обезпокоеният мъж на пациентката се пробва да върне в схващане жена си, чиято глава пада обратно, служителката няколко пъти го пита за ЕГН-то, като в това време най-спокойно разбърква кафето си, вместо да извика дежурния доктор. Мъжът не съумява да откри персоналната карта и отива да я търси в колата.
" Дежурният регистратор в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценил сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка - до 1 минути при незабавен пациент ", се твърди в този момент в отчета на " Медицински одит ".
Освен предписанията административно наказване може да има за шефа на болничното заведение, който не е спазил открити правила, когато освобождава тялото на починатала от аутопсия (такава се наложи след това, откакто казусът нашумя медийно- бел. ред).
" От инспекцията излиза наяве, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение. За установеното нарушаване е формирано административно наказателно произвеждане, според пълномощията на организация „ Медицински контрол “. "
Сходни наставления има и от РЗИ- Враца. Оттам са установили, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистраторът – здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
Проверка е имало и в Центъра за незабавна здравна помощ - Враца, където е бил подаден сигнал посредством незабавно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор. И двете проверяващи институции установяват, че " служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ жена ". Дежурната здравна сестра е нарушила медицинския стандарт „ Спешна медицина “, като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор, пишат още в отчетите си ИАМН и РЗИ Враца. Също по този начин, повикването не е записано в „ Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца “. За тези нарушавания от " Медицински одит " има формирано административно наказателно произвеждане.
Основният резултат от отчета на Изпълнителна организация „ Медицински контрол “ на Министерство на здравеопазването са няколко рекомендации.
Да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за незабавна медицина в МБАЛ „ Христо Ботев “ – Враца, с цел да бъдат чиновниците в оптималната степен на практика готови. В зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация. Това са предписанията след инспекцията.
В отчета е показана и последователност на случилото се. Жената е превозена с частен автомобил до болничното заведение. Дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на лечебното заведение. При обзор на записи от видеокамери е открито, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. (Според информация на околните ѝ тя чакала 40 минути пред регистратурата преди да изпадне в безпомощно положение -бел. ред )
На четвъртата минута, се споделя в отчета на организацията, тя е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – сериозен незабавен пациент. Тя към този момент е без дишане и сърдечна активност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз. Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия, показват от организацията.
На видео, качено във фейсбук от очевидец на случката, се виждаше и чуваше по какъв начин сестрата от регистратурата задава разнообразни въпроси, без да бърза. В един миг, до момента в който обезпокоеният мъж на пациентката се пробва да върне в схващане жена си, чиято глава пада обратно, служителката няколко пъти го пита за ЕГН-то, като в това време най-спокойно разбърква кафето си, вместо да извика дежурния доктор. Мъжът не съумява да откри персоналната карта и отива да я търси в колата.
" Дежурният регистратор в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценил сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка - до 1 минути при незабавен пациент ", се твърди в този момент в отчета на " Медицински одит ".
Освен предписанията административно наказване може да има за шефа на болничното заведение, който не е спазил открити правила, когато освобождава тялото на починатала от аутопсия (такава се наложи след това, откакто казусът нашумя медийно- бел. ред).
" От инспекцията излиза наяве, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение. За установеното нарушаване е формирано административно наказателно произвеждане, според пълномощията на организация „ Медицински контрол “. "
Сходни наставления има и от РЗИ- Враца. Оттам са установили, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистраторът – здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
Проверка е имало и в Центъра за незабавна здравна помощ - Враца, където е бил подаден сигнал посредством незабавно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор. И двете проверяващи институции установяват, че " служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ жена ". Дежурната здравна сестра е нарушила медицинския стандарт „ Спешна медицина “, като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор, пишат още в отчетите си ИАМН и РЗИ Враца. Също по този начин, повикването не е записано в „ Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца “. За тези нарушавания от " Медицински одит " има формирано административно наказателно произвеждане.
Източник: clubz.bg
КОМЕНТАРИ