Проф. Михаил Боянов: Нелекуваният хипертиреоидизъм носи риск за майката и плода
Източник: НСОЛБ
След като обърнахме внимание на главното, което би трябвало да следват дамите с хипотиреоидизъм, с цел да заченат и износят крепко бебе, ще се фокусираме върху различен проблем във действието на щитовидната жлеза - хипертиреоидизъм . Защо той крие риск за бъдещата майка и плода й, в случай че не се лекува до края на бременността, разяснява проф. Михаил Боянов от УМБАЛ „ Александровска “ .
Проф. Михаил Боянов приключва медицина през 1993 година във Висш медицински институт – София. За малко работи като терапевт в тогавашната III Градска обединена болница. От 1994 година до момента работи в Клиника по ендокринология и заболявания на обмяната на УМБАЛ „ Александровска “.
Специализирал е вътрешни заболявания и ендокринология в Грац (Австрия), Кьолн (Германия) и Париж (Франция).
От 1995 година е учител към Катедрата по вътрешни заболявания на Медицински университет - София.
През 1998 година получава компетентност по вътрешни заболявания, а две години по-късно - по ендокринология и заболявания на обмяната. И двата му дисертационни труда са отдадени на проблемите на измерването на костната компактност и остеопорозата.
От 2007 година е доцент, от 2010 година магистър по публично опазване на здравето, а от 2012 година - професор към МУ - София.
Проф. Михаил Боянов има над 35 публикации в задгранични и 100 в български списания; има 6 участия в учебници и 6 монографии на български и британски език. Той е член на Българското сдружение по ендокринология, ръководител е на Българско сдружение по клинична дензитометрия, на Ендокринното общество (САЩ), на Европейската тиреоидна асоциация, на Европейското сдружение по ендокринология, както и на Международното сдружение по клинична дензитометрия.
- Проф. Боянов, какво съставлява нарасналата функционалност
на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм)?
Хипертиреоидизмът е клиничен синдром вследствие на нараснали равнища на периферните щитовидни хормони в кръвта. Става дума за хормоните Т4 и Т3. Последствията от това са свързани с ускоряването на метаболизма в организма и могат да бъдат подредени в няколко синдромокомплекса, да вземем за пример сърдечносъдов - ускорение на сърдечната периодичност, тежка синусова тахикардия, екстрасистоли, надкамерни ритъмни нарушавания от всички типове. Може да се появи сърдечна непълнота, която е резистентна на общоприетото лекуване с диуретици, т.е. да се развие по този начин нареченото тиреотоксично сърце. Втората система, която се визира, е мускулно-скелетната – появява се мускулна уязвимост, форсира се костната загуба, може да се развият остеопорозни фрактури. Третата система е гастроинтестиналната – има нараснал мотилитет на стомашно-чревния тракт, което води до чести изхождания , намалена всмукване на храните, намаляване на телесно тегло. Нервно-психичната система също е наранена – тревога, прочувствена неустойчивост, бодърствуване. Има и очни признаци, които са много типични. Един осведомен човек би могъл да се сети за изпъкналите влажни очи на болните със заболяване на щитовидната жлеза.
По отношение точно на нервно-психичния синдром се получава огромното прекръстосване със стресовите положения, генерализираната тревога, паническите офанзиви, които през днешния ден са много чести и поизместиха класическата клинична картина на нервността. Те карат доста от пациентите да търсят помощ от ендоркинолог , тъй като пристъпите от сърцетуптене , изпотяване, боязън, неспособност за преглъщане и възприятие за заседналост в гърлото ги карат да мислят за щитовидната жлеза. Истината е, че сърцетуптенето вследствие на хипертиреоидизъм е непрекъснато, не е пристъпно. Тази неспособност за преглъщане при под паника офанзиви в предишното се описваше като хистерично топче или глобус хистерикус, и се дължи на конвулсия на мускулите на фаринкса и ларинкса . Всички тези душевен положения би следвало да се лекуват от психиатър, само че стават мотив за проучване на функционалността и структурата на щитовидната жлеза. Освен това смяната на хормоналното равновесие при самата бременност прави дамите по- раними, по-емоционално лабилни и това може да докара до търсене на щитовидни болести.
- В множеството случаи психиатрите изписват антидепресанти на болния. Смятате ли, че това е най- удачно при пациенти с хипертиреоидизъм, изключително при бременни?
Тук е доста значима преценката на психиатъра, тъй като когато се прегледа един подобен болен – пулсовата периодичност, каква е кожата, дали има или няма тремор, дали има или няма очна симптоматика, има ли проблеми от сърдечносъдовата система, би могла да се направи известна диференциална диагностика. По принцип е добре известно, че по време на бременност всевъзможни медикаменти, особено антидепресанти, психотропни, се ползват с нараснало внимание. Някои от тях изобщо не могат да се ползват. В случаите, в които ние имаме подозрение, наложително изследваме TSH и свободен T4 , тъй като самата бременност и тревогата могат да доведат до намаляване на TSH, надлежно ние може да диагностицираме погрешно заболяване, което не съществува.
- А по какъв начин да понижим тревогата при нараснала функционалност на щитовидната жлеза?
Ако в предишното много самоуверено се изписваха разнообразни бензодиазепинови производни, през днешния ден това не е допустимо. Ние разчитаме главно на резултата на антитиреоидните медикаменти, т.е. на тиреостатиците, за които се допуска, че в границите на 3-4 седмици ще намалят значимо равнищата на хормоните и тези недоволства ще намалеят. Тук медикаменти от групата на бензодиазепините би трябвало да се ползват с извънредно внимание и при ясна колаборация с психиатър.
- Каква е честотата на хипертиреоидизма измежду дамите у нас?
Един % от дамите ще развият в миналото в живота си клинично изявен
хипертиреоидизъм и към 1% - субклиничен. В над три четвърти от случаите при младите дами се касае за автоимунно тиреоидно заболяване и то по-специално за Базедова болест. Възможно е и автоимунният тиреоидит да стартира с тиреотоксикоза (повишено количество на щитовидни хормони в кръвта) . 5% от младите дами имат и възли на щитовидната жлеза . В общия случай преглеждаме Базедова болест и бременност като най-честата причина за
хипертиреоидизъм.
- Какво би трябвало
да създадат дамите, които имат
хипертиреоидизъм и желаят да
заченат?
Условие за забременяване е постигането на еутиреоидизъм , т.е. естествени равнища на тиреоидните хормони в кръвта. Това става или с тиреостатици. Възможно е и Базедовата болест да се лекува оперативно преди настъпването на самата бременност. В общия случай нормално дамите се лекуват с
тиреостатици дълго време и в случай че са били с естествена функционалност на щитовидната жлеза, може да се пристъпи към зачеване. Тук има една специфичност – вместо класическите тиреостатици от групата на меркаптоимидазола – метимазол, тапазол, тирозол, карбимазол (различни в другите страни), при обмисляне на бременност и в първия триместър от бременността , следва да се ползва друга препарат от групата на тиорацилите - пропилтиоурацил. А след първия триместър още веднъж можем да се върнем към класическите тиреостатици. Особеното е, че дозата на тиреостатика би трябвало да е умерена, oт 4 таблетки от класическите меркаптоимидазолови производни до най-много 5-6 таблетки от групата на тиоурацилите. Също по този начин и преди самото раждане е добре да се ревизират равнищата на TSH - рецепторните антитела . Ако те са високи, те могат да преминат през плацентата и след раждането да доведат до преходна тиреотоксикоза на новороденото.
- Колко би трябвало да е TSH за забременяване при жена с хипертиреоидизъм?
Това, което ни интересува главно при дамите с
хипертиреоидизъм, е свободният Т4. Тъй като загатнах, че по време на бременност дозата на препаратите за лекуване е допустимо най-ниската, това става за сметка на компромис с равнището на Т4, което се поддържа близо до горната граница. Това може да стане за сметка и на малко по-ниско ТSH , само че субклиничният хипертиреоидизъм всъщност не съставлява проблем нито за самото забременяване, нито по-късно за развиването на детето.
- Най-добрият вид за една жена е да се лекува преди забременяване. Какви са рисковете за нея и бебето, в случай че тя не знае, че има хипертиреоидизъм?
Нелекуваният хипертиреоидизъм след настъпването на бременност не крие огромни проблеми, изключително в случай че той се открие през първия триместър. Нелекуваният хипертиреоидизъм във втория и третия триместър крие опасности за плода заради хиперметаболизма - по-дребен плод, по-недобре развита мускулно-скелетна система, учестена сърдечна активност. Докато за майката, с изключение на упоменатите сърдечни, костни и други затруднения, риск има и по време на родоразрешение - опция за разнообразни акушер-гинекологични и анестезиологични затруднения. Тоест откриването на
хипертиреоидизъм скоро след забременяването съставлява по-малък риск от откриването на клинично изявен хипотиреоидизъм и дисфункцията може бързо да бъде повлияна с използването на тиреостатици.
Свързани публикации.. Проф. Михаил Боянов: Хипотиреоидизъм се среща постоянно при дамите 1 Базедова болест – автоимунно свързан хипертиреоидизъм (част I) 0 Хипертиреоидизъм - когато отслабваме, без да го желаем 0
- Как бременните и останалите с хипертиреоидизъм да се оправят с проблемите в костите. Много хора употребяват костен бульoн. Вие препоръчвате ли го?
Отговорът във връзка с тези костни бульoни е негативен. Ще се обосновавам с това, че още по биология в учебно заведение се учи, че белтъците в храната се разграждат до аминокиселини в стомашно-чревния тракт. И минават като олигопептиди в кръвта. Вече организмът, там където има потребност, си строи това, от което има потребност. Тоест приемът на кости, желатин и прочие, като се изключи че дава, евентуално, изходни субстанции под формата на аминокиселини (ако се смелят вярно и абсорбират), не предлага никакви други преимущества. По отношение на костите, и за бременните важи правилото за костно здраве , което се назовава още предписание на трите 1 000. Това значи по 1000 мг обикновен калций на ден, съгласно някои експерти при бременните даже и малко повече, 1 000 единици витамин Д на ден (различните рекомендации варират от 600 до 1 000). Много значимо е да се употребява един грам белтък на кг телесно тегло на ден, тъй като централната част на костите или скелета, върху която се прави минерализацията,
е колагенът .
- Може ли да
се каже, че хипертиреоидизмът е наследствена болест. Каква
е вероятността детето да има същия проблем като майката?
Автоимунният да. Тогава, когато става дума за Базедова болест или автоимунен тиреоидит, е налице детайл на приемственост. Основно за девойките съществува риск, не по-малък от 25%, да наследят тази болест от майка си. Тук е мястото да загатна, че автоимунен тиреоидит на Хашимото и Базедовата болест са двете страни на една монета, която ние назоваваме автоимунно заболяване на щитовидната жлеза . Понякога майката може да е болна от Базедова болест, а дъщерята от тиреоидит на Хашимото и противоположното. По принцип мъжете заболяват от четири до осем пъти по-рядко от автоимунни болести и възли на щитовидната жлеза спрямо дамите.
След като обърнахме внимание на главното, което би трябвало да следват дамите с хипотиреоидизъм, с цел да заченат и износят крепко бебе, ще се фокусираме върху различен проблем във действието на щитовидната жлеза - хипертиреоидизъм . Защо той крие риск за бъдещата майка и плода й, в случай че не се лекува до края на бременността, разяснява проф. Михаил Боянов от УМБАЛ „ Александровска “ .
Проф. Михаил Боянов приключва медицина през 1993 година във Висш медицински институт – София. За малко работи като терапевт в тогавашната III Градска обединена болница. От 1994 година до момента работи в Клиника по ендокринология и заболявания на обмяната на УМБАЛ „ Александровска “.
Специализирал е вътрешни заболявания и ендокринология в Грац (Австрия), Кьолн (Германия) и Париж (Франция).
От 1995 година е учител към Катедрата по вътрешни заболявания на Медицински университет - София.
През 1998 година получава компетентност по вътрешни заболявания, а две години по-късно - по ендокринология и заболявания на обмяната. И двата му дисертационни труда са отдадени на проблемите на измерването на костната компактност и остеопорозата.
От 2007 година е доцент, от 2010 година магистър по публично опазване на здравето, а от 2012 година - професор към МУ - София.
Проф. Михаил Боянов има над 35 публикации в задгранични и 100 в български списания; има 6 участия в учебници и 6 монографии на български и британски език. Той е член на Българското сдружение по ендокринология, ръководител е на Българско сдружение по клинична дензитометрия, на Ендокринното общество (САЩ), на Европейската тиреоидна асоциация, на Европейското сдружение по ендокринология, както и на Международното сдружение по клинична дензитометрия.
- Проф. Боянов, какво съставлява нарасналата функционалност
на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм)?
Хипертиреоидизмът е клиничен синдром вследствие на нараснали равнища на периферните щитовидни хормони в кръвта. Става дума за хормоните Т4 и Т3. Последствията от това са свързани с ускоряването на метаболизма в организма и могат да бъдат подредени в няколко синдромокомплекса, да вземем за пример сърдечносъдов - ускорение на сърдечната периодичност, тежка синусова тахикардия, екстрасистоли, надкамерни ритъмни нарушавания от всички типове. Може да се появи сърдечна непълнота, която е резистентна на общоприетото лекуване с диуретици, т.е. да се развие по този начин нареченото тиреотоксично сърце. Втората система, която се визира, е мускулно-скелетната – появява се мускулна уязвимост, форсира се костната загуба, може да се развият остеопорозни фрактури. Третата система е гастроинтестиналната – има нараснал мотилитет на стомашно-чревния тракт, което води до чести изхождания , намалена всмукване на храните, намаляване на телесно тегло. Нервно-психичната система също е наранена – тревога, прочувствена неустойчивост, бодърствуване. Има и очни признаци, които са много типични. Един осведомен човек би могъл да се сети за изпъкналите влажни очи на болните със заболяване на щитовидната жлеза.
По отношение точно на нервно-психичния синдром се получава огромното прекръстосване със стресовите положения, генерализираната тревога, паническите офанзиви, които през днешния ден са много чести и поизместиха класическата клинична картина на нервността. Те карат доста от пациентите да търсят помощ от ендоркинолог , тъй като пристъпите от сърцетуптене , изпотяване, боязън, неспособност за преглъщане и възприятие за заседналост в гърлото ги карат да мислят за щитовидната жлеза. Истината е, че сърцетуптенето вследствие на хипертиреоидизъм е непрекъснато, не е пристъпно. Тази неспособност за преглъщане при под паника офанзиви в предишното се описваше като хистерично топче или глобус хистерикус, и се дължи на конвулсия на мускулите на фаринкса и ларинкса . Всички тези душевен положения би следвало да се лекуват от психиатър, само че стават мотив за проучване на функционалността и структурата на щитовидната жлеза. Освен това смяната на хормоналното равновесие при самата бременност прави дамите по- раними, по-емоционално лабилни и това може да докара до търсене на щитовидни болести.
- В множеството случаи психиатрите изписват антидепресанти на болния. Смятате ли, че това е най- удачно при пациенти с хипертиреоидизъм, изключително при бременни?
Тук е доста значима преценката на психиатъра, тъй като когато се прегледа един подобен болен – пулсовата периодичност, каква е кожата, дали има или няма тремор, дали има или няма очна симптоматика, има ли проблеми от сърдечносъдовата система, би могла да се направи известна диференциална диагностика. По принцип е добре известно, че по време на бременност всевъзможни медикаменти, особено антидепресанти, психотропни, се ползват с нараснало внимание. Някои от тях изобщо не могат да се ползват. В случаите, в които ние имаме подозрение, наложително изследваме TSH и свободен T4 , тъй като самата бременност и тревогата могат да доведат до намаляване на TSH, надлежно ние може да диагностицираме погрешно заболяване, което не съществува.
- А по какъв начин да понижим тревогата при нараснала функционалност на щитовидната жлеза?
Ако в предишното много самоуверено се изписваха разнообразни бензодиазепинови производни, през днешния ден това не е допустимо. Ние разчитаме главно на резултата на антитиреоидните медикаменти, т.е. на тиреостатиците, за които се допуска, че в границите на 3-4 седмици ще намалят значимо равнищата на хормоните и тези недоволства ще намалеят. Тук медикаменти от групата на бензодиазепините би трябвало да се ползват с извънредно внимание и при ясна колаборация с психиатър.
- Каква е честотата на хипертиреоидизма измежду дамите у нас?
Един % от дамите ще развият в миналото в живота си клинично изявен
хипертиреоидизъм и към 1% - субклиничен. В над три четвърти от случаите при младите дами се касае за автоимунно тиреоидно заболяване и то по-специално за Базедова болест. Възможно е и автоимунният тиреоидит да стартира с тиреотоксикоза (повишено количество на щитовидни хормони в кръвта) . 5% от младите дами имат и възли на щитовидната жлеза . В общия случай преглеждаме Базедова болест и бременност като най-честата причина за
хипертиреоидизъм.
- Какво би трябвало
да създадат дамите, които имат
хипертиреоидизъм и желаят да
заченат?
Условие за забременяване е постигането на еутиреоидизъм , т.е. естествени равнища на тиреоидните хормони в кръвта. Това става или с тиреостатици. Възможно е и Базедовата болест да се лекува оперативно преди настъпването на самата бременност. В общия случай нормално дамите се лекуват с
тиреостатици дълго време и в случай че са били с естествена функционалност на щитовидната жлеза, може да се пристъпи към зачеване. Тук има една специфичност – вместо класическите тиреостатици от групата на меркаптоимидазола – метимазол, тапазол, тирозол, карбимазол (различни в другите страни), при обмисляне на бременност и в първия триместър от бременността , следва да се ползва друга препарат от групата на тиорацилите - пропилтиоурацил. А след първия триместър още веднъж можем да се върнем към класическите тиреостатици. Особеното е, че дозата на тиреостатика би трябвало да е умерена, oт 4 таблетки от класическите меркаптоимидазолови производни до най-много 5-6 таблетки от групата на тиоурацилите. Също по този начин и преди самото раждане е добре да се ревизират равнищата на TSH - рецепторните антитела . Ако те са високи, те могат да преминат през плацентата и след раждането да доведат до преходна тиреотоксикоза на новороденото.
- Колко би трябвало да е TSH за забременяване при жена с хипертиреоидизъм?
Това, което ни интересува главно при дамите с
хипертиреоидизъм, е свободният Т4. Тъй като загатнах, че по време на бременност дозата на препаратите за лекуване е допустимо най-ниската, това става за сметка на компромис с равнището на Т4, което се поддържа близо до горната граница. Това може да стане за сметка и на малко по-ниско ТSH , само че субклиничният хипертиреоидизъм всъщност не съставлява проблем нито за самото забременяване, нито по-късно за развиването на детето.
- Най-добрият вид за една жена е да се лекува преди забременяване. Какви са рисковете за нея и бебето, в случай че тя не знае, че има хипертиреоидизъм?
Нелекуваният хипертиреоидизъм след настъпването на бременност не крие огромни проблеми, изключително в случай че той се открие през първия триместър. Нелекуваният хипертиреоидизъм във втория и третия триместър крие опасности за плода заради хиперметаболизма - по-дребен плод, по-недобре развита мускулно-скелетна система, учестена сърдечна активност. Докато за майката, с изключение на упоменатите сърдечни, костни и други затруднения, риск има и по време на родоразрешение - опция за разнообразни акушер-гинекологични и анестезиологични затруднения. Тоест откриването на
хипертиреоидизъм скоро след забременяването съставлява по-малък риск от откриването на клинично изявен хипотиреоидизъм и дисфункцията може бързо да бъде повлияна с използването на тиреостатици.
Свързани публикации.. Проф. Михаил Боянов: Хипотиреоидизъм се среща постоянно при дамите 1 Базедова болест – автоимунно свързан хипертиреоидизъм (част I) 0 Хипертиреоидизъм - когато отслабваме, без да го желаем 0
- Как бременните и останалите с хипертиреоидизъм да се оправят с проблемите в костите. Много хора употребяват костен бульoн. Вие препоръчвате ли го?
Отговорът във връзка с тези костни бульoни е негативен. Ще се обосновавам с това, че още по биология в учебно заведение се учи, че белтъците в храната се разграждат до аминокиселини в стомашно-чревния тракт. И минават като олигопептиди в кръвта. Вече организмът, там където има потребност, си строи това, от което има потребност. Тоест приемът на кости, желатин и прочие, като се изключи че дава, евентуално, изходни субстанции под формата на аминокиселини (ако се смелят вярно и абсорбират), не предлага никакви други преимущества. По отношение на костите, и за бременните важи правилото за костно здраве , което се назовава още предписание на трите 1 000. Това значи по 1000 мг обикновен калций на ден, съгласно някои експерти при бременните даже и малко повече, 1 000 единици витамин Д на ден (различните рекомендации варират от 600 до 1 000). Много значимо е да се употребява един грам белтък на кг телесно тегло на ден, тъй като централната част на костите или скелета, върху която се прави минерализацията,
е колагенът .
- Може ли да
се каже, че хипертиреоидизмът е наследствена болест. Каква
е вероятността детето да има същия проблем като майката?
Автоимунният да. Тогава, когато става дума за Базедова болест или автоимунен тиреоидит, е налице детайл на приемственост. Основно за девойките съществува риск, не по-малък от 25%, да наследят тази болест от майка си. Тук е мястото да загатна, че автоимунен тиреоидит на Хашимото и Базедовата болест са двете страни на една монета, която ние назоваваме автоимунно заболяване на щитовидната жлеза . Понякога майката може да е болна от Базедова болест, а дъщерята от тиреоидит на Хашимото и противоположното. По принцип мъжете заболяват от четири до осем пъти по-рядко от автоимунни болести и възли на щитовидната жлеза спрямо дамите.
Източник: puls.com
КОМЕНТАРИ