За починалата 43-годишна жена ще бъде наказана медсестра в ЦСМП, а не тази в МБАЛ-Враца
Да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за Спешна медицина в МБАЛ „ Христо Ботев " -Враца и в зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация. Това са рекомендациите, направени от Изпълнителна организация „ Медицински контрол " (ИАМН) към лечебното заведение след инспекцията във врачанската болница във връзка със случая на умряла 43-годишна жена, оповестиха от Министерство на здравеопазването.
От отчета на ИАМН излиза наяве още, че при идването на пациентката на регистратурата на лечебното заведение, до което е превозена с частен автомобил, дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на болничното заведение. При обзор на записи от видеокамери е открито, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – сериозен незабавен пациент. При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна активност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз. Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия.
В отчета си проверяващите показват, че дежурният регистратор в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценил сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка, според медицинския стандарт „ Спешна медицина " (триажна категория код Червено А1 – началото на дейностите по обслужване на сериозен незабавен пациент – до 1 минута).
От инспекцията на ИАМН излиза наяве още, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение. За установеното нарушаване е формирано административно наказателно произвеждане, според пълномощията на ИАМН.
Сходни с направените от ИАМН наставления са и тези на районната здравна ревизия във Враца, която също извърши инспекция по случая. РЗИ Враца установи, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистратора – здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
ИАМН и РЗИ Враца направиха инспекция по случая и в Центъра за незабавна здравна помощ - Враца, където е бил подаден сигнал посредством незабавно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор. И двете проверяващи институции установяват, че служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ жена. Дежурната здравна сестра в районната координационна централа на ЦСМП-Враца е нарушила медицинския стандарт „ Спешна медицина ", като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор, пишат още в отчетите си ИАМН и РЗИ Враца.
Също по този начин, повикването не е записано в „ Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца ". За установеното нарушаване ИАМН е образувало административно наказателно произвеждане.
От отчета на ИАМН излиза наяве още, че при идването на пациентката на регистратурата на лечебното заведение, до което е превозена с частен автомобил, дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за SARS-CoV-2 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на болничното заведение. При обзор на записи от видеокамери е открито, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 – сериозен незабавен пациент. При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна активност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз. Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия.
В отчета си проверяващите показват, че дежурният регистратор в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценил сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка, според медицинския стандарт „ Спешна медицина " (триажна категория код Червено А1 – началото на дейностите по обслужване на сериозен незабавен пациент – до 1 минута).
От инспекцията на ИАМН излиза наяве още, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение. За установеното нарушаване е формирано административно наказателно произвеждане, според пълномощията на ИАМН.
Сходни с направените от ИАМН наставления са и тези на районната здравна ревизия във Враца, която също извърши инспекция по случая. РЗИ Враца установи, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистратора – здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
ИАМН и РЗИ Враца направиха инспекция по случая и в Центъра за незабавна здравна помощ - Враца, където е бил подаден сигнал посредством незабавно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор. И двете проверяващи институции установяват, че служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ жена. Дежурната здравна сестра в районната координационна централа на ЦСМП-Враца е нарушила медицинския стандарт „ Спешна медицина ", като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор, пишат още в отчетите си ИАМН и РЗИ Враца.
Също по този начин, повикването не е записано в „ Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца ". За установеното нарушаване ИАМН е образувало административно наказателно произвеждане.
Източник: zdrave.net
КОМЕНТАРИ