Д-р Димитър Димитров е началник на хирургично отделение в МБАЛ

Д-р Димитър Димитров е шеф на хирургично поделение в МБАЛ – Благоеврад. Член на Българския лекарски съюз и Българското хирургично сдружение, а по този начин също и на израелската здравна асоциация и хирургично сдружение, написа Струма бг.

Той е измежду лекарите, които изкараха Ковид-19, и един от дребното, които имат американска тапия за лекуване на ковид.

Д-р Димитров към този момент е на работа в хирургичното поделение, което в разгара на епидемията бе трансформирано в ковидно, и в този момент той лекува заболели от ковид пациенти.

– Д-р Димитров, към този момент сте на работа, откакто изкарахте ковид. Как протече при Вас заболяването?

– Изключително сериозна болест. Аз съм щастливец, тъй като въпреки всичко прекарах заболяването, колкото и да беше тежко, и към този момент съм съвсем възобновен.

Но не бях от късметлиите, които изкараха ковид на крайник, а се наложи хоспитализация. През първите 5-6 дни от появяването на признаците бях в релативно положително положение, даже нямах загуба на подушване и усет. На 8-ия стартира по този начин наречената цитокинова стихия, безусловно за няколко часа се утежниха нещата.

При направените проучвания на фотографията имаше съвсем тотално помрачаване на десния бял дроб и не толкоз огромно на левия.

Бях признат в хирургично поделение и макар че ми падна сатурацията, не стигнах до приложимост на О2 и до фрапантни ограничения, нито до влизане в реанимация.

Искам да благодаря на моите сътрудници доктор Кондев, завеждащия вътрешно поделение, и на доктор Лазарова, завеждаща инфекциозно поделение, които бяха напълно съпричастни и всеки ден се интересуваха от положението ми, макар че са на първата фронтова линия от началото на пандемията и всекидневно преглеждат стотици пациенти. И двамата откриха време да се интересуват за моето положение, в случай че не персонално, по телефона.

Лекарите са лекари, само че не за околните и не за себе си. Много мъчно е да прецениш самичък за себе си по какъв начин да се лекуваш. Ние страдаме като елементарните хора и се лекуваме по същия метод, загубихме много медици, които не съумяха да преборят вируса.

– Вие се разболявате в пика на втората вълна на ковид, когато болничното заведение е претъпкана. Как протече лекуването?

– Точно по този начин, и тогава се оказа, че няма легло за завеждащия хирургично поделение. Наложи се да бъде основана спонтанна болнична стая в моя кабинет.

Нямах легло, употребих фотьойли. Нямаше избор и защото цялото поделение беше цялостно, до края на лекуването ми, което продължи 3 седмици, взех решение да остана в моя кабинет, без значение от изискванията. Моето лекуване не се отличаваше от това на другите пациенти. Аз не съм употребявал рековалесцентна плазма, имам някои съображения.

Но аз започнах лекуване с ремдесивир в композиция с кортикостероид. Аз съм много срещу антибиотиците, само че с всичко, което ми бе препоръчано от моя лекуващ доктор доктор Кондев и доктор Лазарова като съветник, съм се съобразил.

Бях много отрицателно надъхан и към ремдесивира, повлиян от две- три публикации, само че откакто го изпитах на личен тил, видях, че цялата тази композиция беше ефикасна. Само за няколко дни съумях да преодолея цитикиновата стихия и доста бързо тази ниска сатурация, която се появи при мен, беше преодоляна.

– Кога беше включен ремдесивирът, защото се твърди, че е значимо да се уцели моментът?

– На 8-ия ден. Искам да ви кажа, че с изключение на опита ми като пациент и доктор, който се среща с заболели от ковид, аз имам американска тапия за лекуване на Ковид-19. През април изкарах 3-дневен заплатен онлайн курс на образование, през който се четат лекции по епидемиология, разпространяване и способи на заразяване, клинични признаци, серологична, рентгенологична диагностика, способи на лекуване към оня миг.

На четвъртия ден имаше изпит по американската система, като с цел да го изкараш, минимумът беше 70 от 100 точки.

Получих документ като доктор, който е минал през курс на образование за ковид, получих и учебен заем, който покачва квалификацията ти и който може да ти донесе бонуси. Но не в България, а на Запад.

– Каква е изгодата от този курс?

– Изключително ми оказа помощ, даде ми опция да се ориентирам къде се намираме. Вярно е, че има неясноти към този вирус, само че през тази една година много информация се натрупа, вършат се проучвания на повече от 100 000 индивида и това, което се изнася като обстоятелства, е правдиво, тъй като групата изследвани пациенти е огромна.

Аз съм от хората, които непрекъснато наблюдават какво се случва. Убедих се, че в България няма единни протоколи за ковид, както и за други неща. Даже нямаме още стандарти за някои лекарски специалности. При лекуването на ковид се съблюдават от малко малко някакви общи протоколи, само че като цяло във всяка болница е волна стратегия.

– Какви стандарти се ползват в благоевградската болница при лекуването на Ковид-19?

– Ние съблюдаваме общите стандарти за лекуване – О2, кортикостероиди, препарати за разреждане на кръвта от групата на хепарина (фраксипарин, клексан), антибиотици.

При антибиотичното лекуване всяка една болница си дефинира каква композиция да ползва – два или три антибиотика. Специално с това лекуване аз не съм склонен, тъй като в България с антибиотично лекуване са стартира от началото на болестта.

Иначе всички приказват, че това е вирусно заболяване и не би трябвало да се стартира с антибиотик през цялото време, и все пак всички го вършат.

– Защо?

– Нямам отговор. Може би такова е схващането.

– През тези месеци се лансираха като ефикасни разнообразни медикаменти, след което бяха отричани, в това число и от СЗО. Какво е Вашето мнение?

– Като израелски и западен ученик, аз съм се учил на медицина, учредена на доказателствата. За всяко ново нещо аз ревизирам в западни изявления. В Европа, Америка, Израел има стандарти за лекуване.

Разполагам с последния американски стандарт от 260 страници за лекуване на ковид отпреди седмица, който може да бъде открит онлайн и от време на време се обновява. Що се касае до ремдесивира, аз имах подозрения след публикации на СЗО през ноември, в които пишеше, че има най-малък резултат.

Но аз бях лекуван с ремдесивир и в композиция с медикаменти за разреждане на кръвта и кортикостероиди, и за два-три дни почувствах резултат и огромна част от тежката симптоматика отзвуча.

И до момента имам остатъчни феномени, които вероятно ще бъдат преодолявани в околните седмици. Аз проследявам какво се случва в Израел като жител на тази страна и като доктор, член на тяхната здравна асоциация и хирургично сдружение.

Да, това не е панацея. Не е препарат, който ще излекува болния, само че понижава болничния престой. Изключително е значимо той да бъде включен, когато вирусът още не е почнал да се репликира.

– Аз по тази причина попитах в кой ден би трябвало да се включи ремдесивир?

– Изключително самостоятелно е. Има разнообразни разновидности на протичане на заболяването Ковид-19. При единия вид инфекцията стартира да се развива като вирусно заболяване – с главоболие, болки в мускулите, ставите, и в един миг към 8-12-ия ден минава в цитокинова стихия. Вторият вид стартира по-бурно – с температура, кашлица, задушаване, на 3-4-ия ден пада сатурацията – насищането на кислорода в кръвта, т.е. отново се развива тази цитокинова стихия, само че на доста по-ранен стадий.

Няма строго избрана част, време, в което ремдесивирът да бъде даден. Всичко е самостоятелна преценка на лекаря, което прави огромна отговорността му.

Това е извънредно безценен препарат и американците споделят, че в случай че се даде авансово, ще бъде изразходван, без да има потребност. Имайте поради, че 70 % от пациентите изкарват коронаинфекцията асимптоматично и не се нуждаят от лекуване, дори от поддържащо. Ако го дадем пък късно, също няма да има резултат.

Това е препарат, който е нуклеотиден аналог и влизайки в клетката, не дава опция на вируса да се развъжда.

По прилика с препаратите тамифлу и реленца, които са за лекуване на грип и парагрип, само че не за ковид, са ефикасни единствено в случай че са дадени през цялото време на болестта, т.е. сред 1-ия и 4-ия ден. Ако се дадат по-късно, няма резултат.

Нещо сходно е и с ремдесивира, той би трябвало да бъде назначен във времето, когато стартира размножаването на вируса, а не ден по-рано или няколко дни по-късно. Той е препарат единствено за болнично лекуване.

– Присъства ли антибиотичното лекуване в европейски протокол за лекуване на ковид?

– В началото на пандемията се реши, че главното лекуване е азитромицин с хидроксихлорихин. Една година по-късно азитромицинът въобще е изключен, няма го в нито една европейска скица за антибиотично лекуване за ковид.

Според последния европейски протокол за лекуване на бактериални пневмонии, насложени върху Ковид-19, азитромицина го няма.

В началото имаше много съмнения, само че лека-полека нещата стартират да се уталожват, тъй като се събраха задоволително сведения. Много неща се трансформират и стартират да се ползват и по този начин наречените моноклонални антитела и против ковид.

Един от тези препарати е бамлинивимаб – против spike протеина на вируса. Научната общественост работи съществено, сега са имунизациите, а по-късно ще се стигне и до медикаменти за лекуване на ковид.

– А какви са експертните мнения за хидроксихлорихина?

– В началото, когато нямаше доста информация, хидроксихлорихинът влизаше в протоколите за лекуване надали не като панацея. Натрупаха се доста сведения и ето, в този момент ще ви изтъквам американския протокол, в който написа, че сега не се предлага потребление на хидроксихлорихин за лекуване на Ковид-19.

В инструкциите за потребление на ремдесивира комбинацията му с хидроксихлорохин е противопоказана. За страдание в български медии се показваха лекари, и то авторитетни, които споделяха, че това е безусловно дейно лекуване за ковид. Дори получихме през декември публикации на сътрудници лекари, които препоръчваха потреблението на хидроксихлорохина за профилактика и лекуване на Ковид-19.

Но това е техен опит и лекуването е пробно. Нека да го ползват, само че отговорността е тяхна. В развитите страни това към този момент не се ползва и това го споделя международната здравна литература. Много постоянно ме питаха за препарата ивермектин, който се популяризира като избавително средство от ковид, и надали не че в Израел това е главното лекуване. Най-отговорно мога да заявя, че Израел не го употребява като главен препарат за ковид.

Направих информация с сътрудници и те въобще не са го чували. Направено е едно-единствено проучване от израелски професор за пробно лекуване с ивермектин, което не е приключено. Като задачата е била да се потвърди дали понижава болничния престой. Това е ветеринарен препарат, който се употребява за лекуване на паразитни заболявания при животните. Какво е мнението на американците?

Правени са опити ин витро за въздействието на ивермектина върху вируса. Доказано е, че той фактически блокира размножаването му, само че при концентрации, превишаващи 100 пъти оптимално допустимата централизация за човешкия организъм.

Доказано е, че ивермектинът се натрупва в белите дробове на хората, само че отново концентрацията му в тях е неведнъж по-ниска от тази, която може да спре развиването на вируса. Т.е. това е препарат, който сега се изследва, само че всичко е в изискванията на опит и в никоя страна не се употребява за лекуване. С мен се свързаха пациенти, на които е изписван ивермектин, и постоянно съм ги съветвал да бъдат деликатни точно тъй като е обект на пробно проучване.

– Доста очаквания се разпореждат и на кръвната плазма при лекуването на Ковид-19. Вашето мнение?

– Кръвната плазма също не е панацея. Да не приказваме, че има и много странични резултати, защото вкарваме хиперимунен белтък в организма на индивида. Да, тя си има своето място, само че както ремдесивира – не може да се ползва когато и да е.

– Кога се предлага да се ползва?

– Обикновено при започване на цитокиновата стихия. След това няма резултат. Интервалът за използване е извънредно дребен и стеснен. Поне това е, което написа в западната преса.

– А по какъв начин се ползва плазмоферезата?

– Пак в български медии се появи много реклама на тази методика за филтриране на кръвта от нездравословни субстанции. Стана ми забавно, защото съм надалеч от тази област, не съм хематолог, и по тази причина започнах да диря информация. Има доста малко написано, само че специалистите са безапелационни, че би трябвало да се ползва само в профилирани центрове за плазмофереза.

За страдание в България започнаха да гастролират в избрани лечебни заведения да вършат плазмофереза. Това на Запад е безусловно неразрешено, а индикациите за това лекуване са извънредно лимитирани. Предполага се, че може да бъде употребена при мощно изразена цитокинова стихия, като нейната цел е да бъдат отстранени по този начин наречените цитокини, т.е. основните настоящи лица на имунната система.

– Пречиства се кръвта, по този начин ли?

– Пречиства се, само че това е всичко в областта на догатките и е извънредно скъпа процедура. Освен прочистването на цитокините се отстраняват и антителата, които организмът на пациента е почнал да основава против ковид. Т.е. ние пречистваме един болен от всичко, с което е лекуван.

Затова рекомендациите са тази изчистена плазма да бъде сменена с рековалесцентна плазма, а не с елементарна, както е в България, доколкото знам. Рековалесцентната плазма е от човек, който е преболедувал Ковид-19, в нея има антитела и задачата е те да се прелеят на различен болен пациент, т.е. това е по този начин нареченият въздържан имунитет.

За страдание западната литература е много песимистична по повод приложението на кръвната плазма, както и за пламоферезата. И приложението им е извънредно лимитирано по повод лекуването на Ковид-19.

– Вие постоянно сте били последовател на строгите противоепидемични ограничения и виждаме, че ограничението на обществените контакти докара до понижаване на разпространяването на болестта. Докога ще продължи това?

– Това е вид, който може да помогне, до момента в който не завърши имунизацията. Сами виждате, че за последните 2-3 седмици като се затворихме, лечебните заведения се изпразниха. А тук беше нещо ужасно – един изписвахме, петима чакаха да постъпят. Т.е. има резултат от ограниченията. Виждате какво се случва в другите страни. Англия е в цялостен локдаун.

– „ За “ или „ срещу “ имунизациите?

– Аз съм твърдо „ за” имунизацията. Единственият метод да се завърши този пъкъл и смут в света е да се имунизираме. В България има много разнопосочни отзиви на специалистите.

Едните са за развието на по този начин наречения стаден, див имунитет, да оставим вируса да циркулира свободно в популацията, до момента в който не доближи до 80 % преболедували.

Много от страните, които бяха в тази обстановка, съжаляват. Швеция е една от тях. Техният министър председател сподели, че е било груба неточност и регистрира неуспех в този метод за справяне с Ковид пандемията, и там започнаха да стягат доста съществено ограниченията. Борис Джонсън също беше един от последователите на стадния имунитет, а в този момент Англия се затвори. Вторият вид е разработване на имунитет посредством имунизация, който съгласно мен е само верният.

– Говори се, че новите ваксини са направени за пай интервал?

– Да, интервалът е пай, само че светът не разполага с доста време. Още повече че за този къс интервал „ Пфайзер” е направила тествания на имунизацията си на над 200 000 доброволци, преди да пусне документите си за позволение.

Има два съществени филтъра в света – Американската асоциация за храни и медикаменти (FDA) и Европейската организация за медикаментите ( EMA), които не биха разрешили използването на имунизациите, в случай че не са уверени, че са безвредни. Няма лекарство, което да няма странични резултати. Мога едно да ви кажа: препарат, който няма странични резултати, няма и клинични резултати – това е потвърдено.

Даже баналната имунизация за грип, която си направих, ми даде странични признаци – повишение на температурата, болки в мускулите, ръката ми се наду. Това значи, че нашият организъм реагира добре.

Няма по какъв начин да няма дребни странични резултати. Аз ще се имунизирам. Що се касае до РНК имунизацията, полът няма по какъв начин да се промени – това са анекдоти. Въпросът е всеки каква ваксина ще си избере. Засега са утвърдени РНК имунизациите на „ Пфайзер” и „ Модерна”.