Хирургично лечение на меланома - препоръки, методи, цени: говори проф. д-р Георги Чернев
Съвременното лекуването на меланома е поле, в което български опит е един от най-иновативните. За това обаче мъчно може да се откри информация в известните медии.
По тематиката беседваме с проф. доктор Георги Чернев, началник на кожната клиника на Министерство на вътрешните работи болница!
Като експерт освен в региона на дерматовенерологията, само че и в дерматохирургията, бихте ли ни разказали в каква посока се развива хирургичното лекуването на меланома?
Дерматохирургията е най-интересната част от дерматологията изключително тогава, когато е основана на разумно обосновани подходи. Предимството на тази най-сериозна или значима част от дерматологията ( " Kралицата на дерматологията " ) е, че се натрупа самостоятелен самостоятелен клиничен опит.
Персонализираното лекуване на меланомите би могло да се раздели условно на раннo хирургично и късно нехирургично.
Ако ранното хирургично лекуване е оптимално, то късното (палиативно хирургично и) нехихургичното - таргетно/ лъче- лекуване биха могли да се обезсмислят. И това е в интерес на пациентите. И е наш главен приоритет.
По отношение на общоприетото или ранно хирургично лекуване на меланома персонално съгласно мен съществуват много " зони ", подлежащи на оптимизация. Възможността за съкращаване на броя на хирургичните сесии да вземем за пример е една от тях и тя се оказва допустима алтернатива за всеки един етап на меланома.
Изчистването на базовите критерии и индикации за стадийно насочено хирургично лекуване на кожния меланом не е завършило, а занапред следва. Ситуацията е доста динамична.
От по кое време имате клинични наблюдения по тематиката?
Наблюденията ни като цяло са за интервал от 20 години обратно.
Само в ранните стадии ли се ползва персонализирано хирургично лекуване на меланомите?
Индивидуалното или персонализирано лекуване на меланомите на по-късен стадий също по този начин се оказва допустимо. Въпрос на спор е, а и не всеки път е неотложно. Приоритетите в етап 4 са други.
Възможно ли е новаторската терапия на меланомите да не е хирургична?
" Иновативното перосонализирано хирургично лекуване на меланомите " не би следвало да се бърка с модерното или " новаторско неинвазивно таргетно лекуване ". Целта на първото упоменато разбиране е да не се стига до второто.
Според редица специалисти, под понятието новаторското лекуване на авансиралите меланоми се схваща тяхното съвременно или таргетно лекуване. То е съвременно, общоприетоо и новаторско. Понася се по-леко от общоприетата химиотерапия. Но се ползва в напреднали стадии.
Проблематиката на новаторското медикаментозно лекуване е, че на процедура се оказва, че и самото то е краткотрайно дейно заради склонността на тумора към " краткотрайна неустойчивост " към външни сигнали. Нарича се още устойчивост. Самата клетка се оказва умна ефекторна система на " клетка-убиец ", която се учи и еволюира, преодолява, приспособява се, оцелява.
Тези наблюдения се пораждат и от обстоятелството, че най-малко досега най-успешни се оказват постоянно в началото третираните с " новаторски лекарства " пациенти. Впоследствие тази успеваемост понижава фрапантно. Губи се. Настъпва акомодация.
Какви са одобрените досега способи за лекуване на меланома по формалните рекомендации на AJCC (American Joint Committee on Cancer), както и европейските наръчници с рекомендации за лекуване на меланом?
Утвърдените все още рекомендации за лекуване не меланомите в Европа и Америка демонстрират известни разлики или съдържат някои неясноти.
Именно тези разлики на метода, които са съпроводени (паралелно с това) с не изцяло разумни рекомендации, биха могли да бъдат обсъждани и като евентуална причина за меланомната градация.
Международните рекомендации залагат постоянно на двуетапен хирургичен метод. Първична хирургична намеса с поле на хирургична сигурност до 3мм, последвана от хистопатологична верификация на отстранената тъкан, както и установяване на нуждата и надлежно размера от втора оперативна интервенция (на базата на откритата в препарата туморна дебелина). Втората хирургична намеса би могла да бъде съпроводена с реексцизия (целяща сумарно/ извънредно резекционно поле сред 1 и 2 см), както и паралелното премахване на по този начин наречения дрениращ лимфен възел, изключително в случаите, когато се касае за тумори с дебелина сред 1 и 4 мм /средно дебели меланоми/.
Мисля, че по-ясно няма по какъв начин да бъде систематизирано и показано.
Какво е ситуацията със стандартите или рекомендациите за лекуване на меланоми?
Не би следвало да се не помни, че интернационално общоприетите логаритми нямат наложителен, а единствено целесъобразен темперамент и са изпълними постоянно в границите на 2 хирургични сесии.
Когато е налична градация на меланома, а рекомендациите за хирургично лекуване са спазени, на процедура не съществува нито юридически, нито честен проблем. Ако обаче липсва градация в границите на новаторското лекуване на меланомите - всички или подскачат или мълчат и не желаят да разясняват. Или споделят, че пациентът е извадил шанс. Парадокс.
Защо се реагира по този метод, проф. Чернев?
Добрата вест постоянно е неприятна вест и назад. А би трябвало да се фокусираме върху аргументите за тази градация. И изгодите надлежно. Само когато проучваме резултатите, бихме могли да стигнем до верните решения.
Има ли тъкмо и ясно дефинирани периоди, които би трябвало да се съблюдават сред двете хирургични сесии?
Тъй като времевите шпации сред двете хирургични сесии не са безусловно ясно и тъкмо фиксирани/дефинирани, в международната литература съществуват разнообразни отзиви по въпроса по кое време би следвало да се организира тази реексцизия.
Част от експертните отзиви по тематиката споделят тезата, че забавянето на втората хирургична сесия с повече от 2 седмици на процедура обезсмисля и нейното осъществяване. А това не е необичайност - постоянно тези периоди биват прекрачени и тогава реексцизиите се обезсмислят. Следва градация...
Каква е повода стандартите по рекомендациите да не могат да се изпълнят в границите на естествените периоди?
По принцип много рядко бихте могли да получите общоприета хистология в композиция с панел/имунохистохимия за меланом в границите на тези периоди. Това постоянно е последвано от търсенето на второ, трето мнение и едвам по-късно - прекосяване на онкокомисия и решение по какъв начин да се подходи. Отнема най-малко към месец.
Новите логаритми за лекуване на меланоми оказват помощ ли в това отношение?
Иновативното лекуване на меланомите (персонализирана едноетапна меланомна хирургия) не минимализира, а изцяло отстранява " риска от закъснение ".
Кое съгласно вас би могло да се отбелязя като вариабилност на избора или едва звено в интернационалните рекомендации за лекуване на меланома?
Проблематична се оказва рекомендацията на AJCC за лекуване на меланоми с туморна дебелина от 1 до 2мм (средно дебели меланоми клас А), възлизаща на сумарно резекционно поле сред 1 до 2 см (вариабилно резекционно поле в границите на 2 хирургични интервенции), до момента в който европейските и немските рекомендации за хирургично лекуване на меланомите да вземем за пример предлагат 1 см сумарно /крайно или общо резекционно поле/ - и в двата случая (EJC/ AJCC) комбинирано с детекция и премахване на дрениращ, сентинелен /-и лимфни възли/.
И тук новаторските рекомендации за персонализирано хирургично лекуване на меланома сплотяват разлики от сходен вид и оферират еднократна хирургична намеса като положително извънредно решение. Постигаме същите резултати, само че в границите на една хирургична сесия.
Съществуват ли други недостатъци в интернационалните рекомендации за хирургично лекуване на меланомите, които се нуждаят орт преосмисляне?
Друг сериозен минус на рекомендациите на AJCC, само че и на европейските и немските рекомендации да вземем за пример, е неналичието на взаимност сред клинично отмерените предоперативно резекционни полета и хистологично откритите впоследствие/постоперативно отстояния на резекционните линии от туморната тъкан. Това би обяснило ненапълно и съществуването на прогресия/рецидиви при меланоми, които са със сходна или идентична туморна дебелина, само че на процедура биват третирани с разнообразни резекционни полета?! Тези несъответствия няма по какъв начин да бъдат премълчани, а в същото време да се влагат милиарди за таргетна терапия на напредналите, метастазирали меланоми.
Критерият за цялостно сходство сред клинично премерената и хистопатологично откритата туморна дебелина е идващият аршин, които беше неотдавна въведен в новосъздадения от нас гайдлайн за новаторска меланомна хирургия:
Tchernev G, Kandathil LG, Oliveira N. Intermediate thickness cutaneous melanomas and the new trends in dermatologic surgery: The advantages of personalized one step surgical approach. Bulg Med Rev 2022;58 (2):42-45.
Това не е нещо ново, и ние молим за него още от далечната 2017 година: ТУК!
Не отразяват ли интернационалните рекомендации тези специфики за сходство сред клиника и хистология?
Американските рекомендации в лицето на AJCC още веднъж имат догонващ темперамент във връзка с нововъведенията, касаещи меланомната хирургия и едвам през 2021 в границите на своите рекомендации AJCC за първи път загатват, че: при противоречие сред клинично отмерената предоперативно и хистопатологично откритата постоперативно туморна дебелина (близост на туморната тъкан до резекционната линия), клиницистът би могъл да се стреми и към разширение на ексцизията/като това остава напълно плод на самостоятелно решение или предпочитание на клинициста/ (?):
Swetter SM, Thompson JA, Albertini MR, Barker CA, Baumgartner J, Boland G, Chmielowski B, DiMaio D, Durham A, Fields RC, Fleming MD, Galan A, Gastman B, Grossmann K, Guild S, Holder A, Johnson D, Joseph RW, Karakousis G, Kendra K, Lange JR, Lanning R, Margolin K, Olszanski AJ, Ott PA, Ross MI, Salama AK, Sharma R, Skitzki J, Sosman J, Wuthrick E, McMillian NR, Engh AM. NCCN Guidelines® Insights: Melanoma: Cutaneous, Version 2.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2021 Apr 1;19(4):364-376. doi: 10.6004/jnccn.2021.0018. PMID: 33845460.
Догонващият темперамент на тези рекомендации, както и неговото половинчато шерване, несъмнено не са от изгода за пациентите и поддържат още веднъж тезата ни за голословна вариабилност.
В новаторските рекомендации за персонализирана меланомна хирургия това заляга като наложително изискване. И ние го прилагаме и предлагаме при обновяването ни от 2021 година.
На базата на какви нововъведени критерии оферирате въвеждането на нов логаритъм, проф Чернев? Бихте ли бил по-конкретен?
Базовите критерии за установяване на индикацията за този вид интервенция/интервенции (когато не са или са комбинирани с паралелното провеждане/детекция/отстраняване на дрениращ лимфен възел), са радикално разнообразни от тези на AJCC / European guidelines for melanoma surgery и не касаят хистологията (като наложителен базов критерий) както досега. А точно – това са клиничната находка, дерматоскопията и ехографски премерената предоперативно туморна дебелина. При тънките меланоми ехографското премерване не е наложително. Третирането по тези критерии разделя метода за лекуване на меланомите на 3 съществени групи, като група 2 би могла да бъде разграничена на спомагателни две подгрупи, които биха могли бъдат обединена и в една:
1) Хирургично лекуване на тънки меланоми, меланома ин ситу и тежко диспластични невуси с поле от хирургична сигурност от 1 см във всички посоки/ без осъществяване на дрениращ лимфен възел/ в границите на една единствена хирургична сесия.
Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативни клиника и дерматоскопия за упоменатите нагоре диагнози.
Незадължителни спомагателни критерии: конфокална микроскопия и предоперативно ехографско премерване на туморната дебелина.
Необходимостта от отлична клинична / дерматоскопска преценка на провеждащия операцията или екипа, е наложително изискване.
2.1) Хирургично лекуване на приблизително дебели меланоми клас А (1-2 мм хипотетична туморна дебелина, клас А, приблизително дебели меланоми): 1 см поле на хирургична сигурност във всички направления, комбинирано с паралелното локализиране и премахване на дрениращ лимфен/и възли в границите на една хирургична сесия.
Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативна клиника и дерматоскопия за меланоми над 1 мм, както и наложително предоперативно ехографско премерване на туморната дебелина (да е под 2мм).
Спомагателни критерии: при опция - конфокална микроскопия. Необходимостта от съвършени клинични/ дерматоскопски знания, както и от съществуването на експерт с опит в региона на кожната ехография, е още веднъж наложителна.
2.2) Хирургично лекуване на приблизително дебели меланоми клас Б (предполагаема туморна дебелина сред 2 и 4 мм): 2 см поле на хирургична сигурност, комбинирано с локализирането/отстраняването на дрениращ лимфен възел в границите на една хирургична сесия. Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативни клиника и дерматоскопия за меланоми с туморна дебелина над 1 мм, наложителна предоперативна ехография на тумора с данни за израстък с дебелина над 2 и под 4 мм. Спомагателни критерии- конфокална микроскопия по възможност/ наличност.
Средно дебелите меланоми клас А и клас Б биха могли да бъдат обединени в един хирургичен логаритъм като първичното резекционно поле бъде оставено 2 см да вземем за пример (както е по гайдлайните на AJCC), което се припокрива изцяло и с американските гайдлайни за лекуване на меланомитеAJCC / вариабилно резекционно сумарно поле сред 1 до 2 см за меланоми с открита туморна дебелина сред 1 и 2 мм след извършена първична ексцизия, както и 2 см за меланоми меьду 2 и 4 мм туморна дебелина, комбинирано с дрениращ лимфен възел. Информираното единодушие на пациентите в границите на тази процедура е една значима стъпка от целия развой.
3) Хирургично лекуване на по този начин наречените дебели меланоми/ над 4 мм туморна дебелина/: 2 см поле на хирургична сигурност в границите на първата хирургична сесия, като според от неналичието или съществуване на локорегионални или далечни метастази - това резекционно поле е противоречиво и би могло да бъде редуцирано или понижено. Причина: съществуването на предполагаеми/ евентуални микрометастази и ежентуална липса на смисъл от осъществяване на дрениращ лимфен възел (?). Тук позицията на клинициста е постоянно изчаквателна и щадяща. Решенията се взимат от туморен ръб / онкокомисия. Сумарното резекционно поле би могло да варира сред 1 и 2 см и се организира в границите на една единствена хирургична сесия. Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативни клиника и дерматоскопия, наложително предоперативно ехографско премерване на туморната дебелина ехографски- би следвало да е над 4 мм, както и предоперативен скрининг за метастази: Пет скенер, КТ с контрастност за главата/ въпрос на разискване.
За всеки един от споделените стадии би следвало да бъде непокътнато като наложително изискване еквивалентността/реципрочността сред клинично отмерените предоперативно резекционни граници с след това откритите хистопатологично резекционни отстояния от туморната тъкан. За меланомите над 4 мм това още веднъж е противоречиво и въпрос на интердисциплинарно разискване.
Споделеният логаритъм не постоянно е елементарно осъществим, само че подсигурява несъмнено по-голяма сигурност за пациента.
Смятате ли, че усъвършенстваният от Ваша страна логаритъм ще облекчи във финансов проект пациентите и ще направи налично лекуването на болестта за всички наранени?
Разликите, които касаят финансовия запас, са повече от очевадни и са сред 9 и 23 милиарда $ на година. При към 300 000 интервенции публично и евентуално към 10/20% в допълнение по неофициални данни, се заобикаля първичната ексцизия, чиято цена варира по света сред 300 до 500 евро, тук-там даже и по-скъпо. На процедура сливането на двете сесии в една води до неизбежна директна разлика от 1 милиард $ в международен мащаб. Ако приемем, че авансиралите меланоми са към 120 000 на година, т.е. това са случаите, за които е нужна целева терапия под формата на Braf/MЕКinhibitorsили Имунотерапия с ipilimumab/pembrolizumab. Цената на тази терапия е релативно идентична и възлиза по публични данни на към 630 000 $ за три години или 210 000 $ за една година. Ако при 120 000 пациенти лечението на година възлиза на 210 000 $, то крайната цена за година е 25 милиарда и 200 милиона $. Благодарение на новаторските логаритми за персонализирано едноетапно лекуване на меланомите сме на мнение, че честотата на авансиралите меланоми би могла да спадне най-малко с 30%. Тоест и лекуването на тези 30% отпада като разход, а точно – 7 милиарда и 560 милиона. Като прибавим и в началото спестения един милиард от директни разноски при елиминиране на първата интервенция, сумата възлиза на към, само че даже и над 9 милиарда $.
Официално сме разгласили част от нашите разсъждения в реномирано италианско списание с импакт фактор: ТУК!
Сравнявали ли сте постигнатите от Вас резултати от лекуването на български пациенти с резултатите на Ваши сътрудници в чужбина?
Разбира се. Предоставям едно от интернационалните съществени аналогични изследвания от Франция със сходни до изцяло идентични като модел резултати: ТУК!
Друга забавна публикация от Испания:
Russo-de la Torre F. One-Step Surgical Removal of a Cutaneous Melanoma: Current Evidence. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2020 Sep;111(7):541-544. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2019.02.019. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32553988.
Трета обява от Испания:
Tejera-Vaquerizo A, Russo F, Nieto-González G. Skin lesion suspicious of melanoma: time to one-step removal. J Prim Health Care. 2019 Jul;11(2):87-88. doi: 10.1071/HC19044. PMID: 32171350.
Редица сътрудници възприемат другата позиция, която би могла да бъде обсъждана и като новаторска персонализирана форма на медицина, изключително когато касае лекуването на едно от най-опасните и смъртоносни онкологични болести - меланома. Светът се разсънва, само че постепенно..
Не прекатурва ли това много от визиите за лекуване на меланомите досега? Мислите ли, че Вашият логаритъм има шанса да се наложи?
В рамките на клиничното ни всекидневие и нашата работна група успяхме да създадем новаторски нов, приключен, сложен логаритъм, който не трансформира крайните резултати/цели, постигащи се в границите на споделените за момента интернационалните логаритми (AJCC/EJC), само че трансформира пътя, по който този краен резултат би могъл да бъде реализиран - в границите на една, а не на две хирургични сесии. Щадящ, финансово по-изгоден, само че изискващ надлежно и по-висока степен на начетеност, подготовка и професионализъм, използван в добре " окомплектовани апаратно, само че и като кадрово решение " звена. Само и само по този порядъчен метод бихме били сполучливи при воденето на борбата с един противник от ранга на меланома: мъдро, рационално, аналитично, систематично. Борбата с меланома с изключение на идея е и изкуство, във връзка с 1) това да не възникне и 2) както и да бъде лекуван още в ранни стадии дейно, щадящо и новаторско.
Иновациите трансформират разпоредбите на играта и не изискват позволение. Те се постановат, когато са сполучливи. Остарелите показа и упования остават неведнъж на назад във времето.
Още едно значимо конкретизиране, професоре: на процедура интернационалните рекомендации за лекуване на меланоми (AJCC/EJC) изискват и предлагат да бъдат спазвани прецизно избрани резекционни линии по време на интервенцията, като не изискват те да съответстват или да има сходство с хистопатологично откритите след това такива?
Абсолютно тъкмо казано. Този ваш въпрос отваря нов, доста по-голям подобен: При тази констелация належащо ли е изобщо да се съблюдават и да съществуват клинични резекционни полета при меланома?
Добавянето на едно ново разбиране " взаимност сред клинично измерените и хистопатологично открити резекционни полета ", е тематизирана от нас в научните ни писания още през 2017, като изискуемо изискване за сполучлива едноетапна меланомна хирургия. В противоположен случай или при неналичието на отговор или сериозна обосновка, би следвало да се замислим върху обстоятелството, че цялата международна статистика по тематиката хирургия на меланома и полета на хирургична сигурност би била един тип нереална, бих допълнил даже - изкривена?!
Защо едвам през 2021 се загатва, че би могло да се търси взаимност, само че и това не било нито наложително, нито целесъобразно? Но било допустимо, изтъквам буквално: ТУК
" For histologically negative margins on the WE specimen, ICCR and CAP guidelines do not require reporting the microscopically measured distances between tumor and labeled lateral or deep margins, and this measurement should not generally impact clinical decision-making (see “WE for Invasive Cutaneous Melanoma, ” page 370). However, narrow pathologic margins (particularly of the invasive component) are associated with higher risk of local recurrence, and this information may warrant consideration of further surgical resection (ME-E, page 367).˝
Там, където би следвало да бъдат изчистени базовите критерии, се дават неразбираеми рекомендации или липсват ясни такива!
Бихте ли разяснили това още веднъж и още по-детайлно, проф. Чернев?
Считам, че показаните данни в международната литература за лекувани хирургично меланоми с определно поле на оперативна/ хирургична сигурност на процедура не дават отговор на истината, като дублирам: Причината за изкривената международна статистика се дължи на разликите в клинично премерените предоперативно и след това хистологично откритите постоперативно резекционни отстояния на резекционния борд от меланомната тъкан! Според интернационалните рекомендации за лекуване на меланомите тази взаимност не се изисква, нито някой я съблюдава до 2021 година, само че и по-късно и все още (2022): ТУК и ТУК.
Полето за хирургично лекуване на меланомите би следвало да бъде дебатирано още веднъж, както и да бъде разграничено на клинично и хистологично такова. Споделям мнението, че точно това би могло да се окаже е сериозен недостатък/ или един от многото такива до момента/ и част от проблематиката, касаеща рецидивите/ прогресията. Реципрочност или сходство все още не се изисква, а това несъмнено не подкрепя решението за рецидивите и обезсмисля резекционните полета, които се предлагат. Правилата остават на хартия.
Какво е мнението новаторската меланомна хирургия и от западните Ви сътрудници?
Проектътни за новаторско лекуване на меланомите се трансформира от местен в интернационален, както и атрактивен за редица американски и италиански учени и част от него бе официализирана още веднъж във високо квалитетно дерматологично американско списание със сериозен импакт фактор: ТУК! В тези планове българският колектив е още веднъж движещата, водещата мощ, а не сме част от 300 съавтори!
Два от конгресите на БДДХ/ Българското дерматохирургично сдружение са отразени като събития в американско дерматологично списание с висок импакт фактор точно заради тежестта на тази проблематика или нейната значителност: ТУК и:
Wollina U, Tchernev G, Vojvodic A, Lotti T. Congress report first National Congress of the Bulgarian Society for dermatologic surgery, Sofia, 15th to 16th March 2019-Congress report. Dermatol Ther. 2019 Jul;32(4):e12955. doi: 10.1111/dth.12955. Epub 2019 May 21. PMID: 31070853.
Съобщенията в едно от реномираните американски дерматологични списания - Dermatologic Therapy, натъртват с изключение на на проблематиката за нитрозамините и новаторската хирургия при меланома, по този начин също и на обстоятелството, че е дадена опция на млади български учени да презентират и са ангажирани с тежка проблематика и настоящи алтернативи в онкохирургията или фармакоонкологията.
Важна ли е ангажираността на младите сътрудници? Не е ли прекомерно рано да започват с тази тежка тематика?
Днес е рано, само че на следващия ден към този момент е късно. Ранното запознаване на младите сътрудници с действителните проблеми в онкодерматохирургията и фармакоонкологията, енай-сигурната гаранция за бърз научен напредък.
Бихте ли загатнали по кое време за първи път ви пристигна концепцията за перонализирана меланомнахирургия и по кое време бе осъществена първата ваша обява по тематиката?
За първи път методиката за сумарно резекционно поле при меланоми в начален стадий/ още веднъж наша публикация, беше официализирана още през 2015 година в небезизвестното списание The Lancet. Представен беше наш пациент с тъничък меланом, лекуван с едноетапна меланомна хирургия в границите на една единствена хирургична сесия. Сумарното резекционно поле бе още веднъж друго от препоръчаните по гайдлайните - 1 см и даже The Lancet не тематизира този факт. Прие го.
За да не прекатурваме напълно и изведнъж визията в дерматохирургията и стандартите за хирургично лекуване на меланомите тогава (което на процедура би означавало евентуално връщане на статията), бе решено фокусът на публикацията да не е новаторската терапия, а възникването на меланом в границите на татуировка. Но редом с това и ясно и изрично показване на новото резекционно поле от 1 см и в границите на една хирургична сесия. И публикацията беше призната: ТУК!
Понякога, с цел да си сполучлив, би следвало да подходиш друго. Публикацията се радва и до ден-днешен на сериозен интернационален интерес, макар че малко сътрудници виждат новаторското лекуване, за което бяхме загатнали още през 2015 година. Колективът е, наблягам, от двама български съавтори, а показаните данни са с голяма значителност без значение от рубриката, под която е оповестена публикацията.
Впоследствие с екипа ми реализирахме десетки публикации по тематиката, само че тази беше първата по-сериозна. Победил ли си The Lancet, няма от какво да се плашиш. Но и много преди тази публикация " сондирахме " сполучливо с други наши отчети на национално (конгреси на дерматологичното ни дружество) и интернационално равнище (световен конгрес по дерматология) каква ще е реакцията. Не сме се влияели от рецензия, тъй като нападаме форумите с прелестни резултати. Това е нашият, български принос към международната дерматологична общественост, дерматохирургията, дерматоонкологията.
На процедура от 2011 година тази концепция беше към този момент налична за обществото! Презентирана неведнъж по национални и меьдународни дерматологични конгреси. Наскоро по-късно – през 2017 година, публикувахме нов наш случай, касаещ едноетапната меланомна хирургия, този път в реномирано виенско списание: ТУК!
Ако британското списание The Lancet, американското списание Dermatologic Therapy и виенското здравно списание Wiener Medizinische Wochenschrift биха били възприети като " споделена интернационална позиция " на част от плана и визията ни, то това би било в действителност прелестно. Остта Лондон, Ню Йорк и Виена - тези публично приети за метрополи и официози на научната мисъл и нововъведенията, разгласиха български достижения, касаещи новаторското лекуване на кожния меланом. Би следвало да сме признателни и горди с тези достижения. И да ги официализираме, дано се даде публичност.
Публикациите ни по тематиката в други списания са десетки, само че тези са едни от значимите. Клинично или практично значимите научни писания прекатурват визията за избрана методика.
Предлага ли се новаторско хирургично лекуване на меланоми, изменени бенки и кожни тумори у нас?
Да, несъмнено.
На конгреса на БДДХ през март тази година ще тематизирате ли тази проблематика?
Иновативната меланомна хирургия ще бъде още веднъж една от главните тематики. Миналата година представихме много сполучливо третирани по този метод пациенти. Тази година дебатите не престават още веднъж..в стеснен професионален кръг. Резултатите от тях ще бъдат последвани от краткосрочна реализация...
Официалната стратегия е тежка: ТУК!
Още от ИНТЕРЕСНО:
По тематиката беседваме с проф. доктор Георги Чернев, началник на кожната клиника на Министерство на вътрешните работи болница!
Като експерт освен в региона на дерматовенерологията, само че и в дерматохирургията, бихте ли ни разказали в каква посока се развива хирургичното лекуването на меланома?
Дерматохирургията е най-интересната част от дерматологията изключително тогава, когато е основана на разумно обосновани подходи. Предимството на тази най-сериозна или значима част от дерматологията ( " Kралицата на дерматологията " ) е, че се натрупа самостоятелен самостоятелен клиничен опит.
Персонализираното лекуване на меланомите би могло да се раздели условно на раннo хирургично и късно нехирургично.
Ако ранното хирургично лекуване е оптимално, то късното (палиативно хирургично и) нехихургичното - таргетно/ лъче- лекуване биха могли да се обезсмислят. И това е в интерес на пациентите. И е наш главен приоритет.
По отношение на общоприетото или ранно хирургично лекуване на меланома персонално съгласно мен съществуват много " зони ", подлежащи на оптимизация. Възможността за съкращаване на броя на хирургичните сесии да вземем за пример е една от тях и тя се оказва допустима алтернатива за всеки един етап на меланома.
Изчистването на базовите критерии и индикации за стадийно насочено хирургично лекуване на кожния меланом не е завършило, а занапред следва. Ситуацията е доста динамична.
От по кое време имате клинични наблюдения по тематиката?
Наблюденията ни като цяло са за интервал от 20 години обратно.
Само в ранните стадии ли се ползва персонализирано хирургично лекуване на меланомите?
Индивидуалното или персонализирано лекуване на меланомите на по-късен стадий също по този начин се оказва допустимо. Въпрос на спор е, а и не всеки път е неотложно. Приоритетите в етап 4 са други.
Възможно ли е новаторската терапия на меланомите да не е хирургична?
" Иновативното перосонализирано хирургично лекуване на меланомите " не би следвало да се бърка с модерното или " новаторско неинвазивно таргетно лекуване ". Целта на първото упоменато разбиране е да не се стига до второто.
Според редица специалисти, под понятието новаторското лекуване на авансиралите меланоми се схваща тяхното съвременно или таргетно лекуване. То е съвременно, общоприетоо и новаторско. Понася се по-леко от общоприетата химиотерапия. Но се ползва в напреднали стадии.
Проблематиката на новаторското медикаментозно лекуване е, че на процедура се оказва, че и самото то е краткотрайно дейно заради склонността на тумора към " краткотрайна неустойчивост " към външни сигнали. Нарича се още устойчивост. Самата клетка се оказва умна ефекторна система на " клетка-убиец ", която се учи и еволюира, преодолява, приспособява се, оцелява.
Тези наблюдения се пораждат и от обстоятелството, че най-малко досега най-успешни се оказват постоянно в началото третираните с " новаторски лекарства " пациенти. Впоследствие тази успеваемост понижава фрапантно. Губи се. Настъпва акомодация.
Какви са одобрените досега способи за лекуване на меланома по формалните рекомендации на AJCC (American Joint Committee on Cancer), както и европейските наръчници с рекомендации за лекуване на меланом?
Утвърдените все още рекомендации за лекуване не меланомите в Европа и Америка демонстрират известни разлики или съдържат някои неясноти.
Именно тези разлики на метода, които са съпроводени (паралелно с това) с не изцяло разумни рекомендации, биха могли да бъдат обсъждани и като евентуална причина за меланомната градация.
Международните рекомендации залагат постоянно на двуетапен хирургичен метод. Първична хирургична намеса с поле на хирургична сигурност до 3мм, последвана от хистопатологична верификация на отстранената тъкан, както и установяване на нуждата и надлежно размера от втора оперативна интервенция (на базата на откритата в препарата туморна дебелина). Втората хирургична намеса би могла да бъде съпроводена с реексцизия (целяща сумарно/ извънредно резекционно поле сред 1 и 2 см), както и паралелното премахване на по този начин наречения дрениращ лимфен възел, изключително в случаите, когато се касае за тумори с дебелина сред 1 и 4 мм /средно дебели меланоми/.
Мисля, че по-ясно няма по какъв начин да бъде систематизирано и показано.
Какво е ситуацията със стандартите или рекомендациите за лекуване на меланоми?
Не би следвало да се не помни, че интернационално общоприетите логаритми нямат наложителен, а единствено целесъобразен темперамент и са изпълними постоянно в границите на 2 хирургични сесии.
Когато е налична градация на меланома, а рекомендациите за хирургично лекуване са спазени, на процедура не съществува нито юридически, нито честен проблем. Ако обаче липсва градация в границите на новаторското лекуване на меланомите - всички или подскачат или мълчат и не желаят да разясняват. Или споделят, че пациентът е извадил шанс. Парадокс.
Защо се реагира по този метод, проф. Чернев?
Добрата вест постоянно е неприятна вест и назад. А би трябвало да се фокусираме върху аргументите за тази градация. И изгодите надлежно. Само когато проучваме резултатите, бихме могли да стигнем до верните решения.
Има ли тъкмо и ясно дефинирани периоди, които би трябвало да се съблюдават сред двете хирургични сесии?
Тъй като времевите шпации сред двете хирургични сесии не са безусловно ясно и тъкмо фиксирани/дефинирани, в международната литература съществуват разнообразни отзиви по въпроса по кое време би следвало да се организира тази реексцизия.
Част от експертните отзиви по тематиката споделят тезата, че забавянето на втората хирургична сесия с повече от 2 седмици на процедура обезсмисля и нейното осъществяване. А това не е необичайност - постоянно тези периоди биват прекрачени и тогава реексцизиите се обезсмислят. Следва градация...
Каква е повода стандартите по рекомендациите да не могат да се изпълнят в границите на естествените периоди?
По принцип много рядко бихте могли да получите общоприета хистология в композиция с панел/имунохистохимия за меланом в границите на тези периоди. Това постоянно е последвано от търсенето на второ, трето мнение и едвам по-късно - прекосяване на онкокомисия и решение по какъв начин да се подходи. Отнема най-малко към месец.
Новите логаритми за лекуване на меланоми оказват помощ ли в това отношение?
Иновативното лекуване на меланомите (персонализирана едноетапна меланомна хирургия) не минимализира, а изцяло отстранява " риска от закъснение ".
Кое съгласно вас би могло да се отбелязя като вариабилност на избора или едва звено в интернационалните рекомендации за лекуване на меланома?
Проблематична се оказва рекомендацията на AJCC за лекуване на меланоми с туморна дебелина от 1 до 2мм (средно дебели меланоми клас А), възлизаща на сумарно резекционно поле сред 1 до 2 см (вариабилно резекционно поле в границите на 2 хирургични интервенции), до момента в който европейските и немските рекомендации за хирургично лекуване на меланомите да вземем за пример предлагат 1 см сумарно /крайно или общо резекционно поле/ - и в двата случая (EJC/ AJCC) комбинирано с детекция и премахване на дрениращ, сентинелен /-и лимфни възли/.
И тук новаторските рекомендации за персонализирано хирургично лекуване на меланома сплотяват разлики от сходен вид и оферират еднократна хирургична намеса като положително извънредно решение. Постигаме същите резултати, само че в границите на една хирургична сесия.
Съществуват ли други недостатъци в интернационалните рекомендации за хирургично лекуване на меланомите, които се нуждаят орт преосмисляне?
Друг сериозен минус на рекомендациите на AJCC, само че и на европейските и немските рекомендации да вземем за пример, е неналичието на взаимност сред клинично отмерените предоперативно резекционни полета и хистологично откритите впоследствие/постоперативно отстояния на резекционните линии от туморната тъкан. Това би обяснило ненапълно и съществуването на прогресия/рецидиви при меланоми, които са със сходна или идентична туморна дебелина, само че на процедура биват третирани с разнообразни резекционни полета?! Тези несъответствия няма по какъв начин да бъдат премълчани, а в същото време да се влагат милиарди за таргетна терапия на напредналите, метастазирали меланоми.
Критерият за цялостно сходство сред клинично премерената и хистопатологично откритата туморна дебелина е идващият аршин, които беше неотдавна въведен в новосъздадения от нас гайдлайн за новаторска меланомна хирургия:
Tchernev G, Kandathil LG, Oliveira N. Intermediate thickness cutaneous melanomas and the new trends in dermatologic surgery: The advantages of personalized one step surgical approach. Bulg Med Rev 2022;58 (2):42-45.
Това не е нещо ново, и ние молим за него още от далечната 2017 година: ТУК!
Не отразяват ли интернационалните рекомендации тези специфики за сходство сред клиника и хистология?
Американските рекомендации в лицето на AJCC още веднъж имат догонващ темперамент във връзка с нововъведенията, касаещи меланомната хирургия и едвам през 2021 в границите на своите рекомендации AJCC за първи път загатват, че: при противоречие сред клинично отмерената предоперативно и хистопатологично откритата постоперативно туморна дебелина (близост на туморната тъкан до резекционната линия), клиницистът би могъл да се стреми и към разширение на ексцизията/като това остава напълно плод на самостоятелно решение или предпочитание на клинициста/ (?):
Swetter SM, Thompson JA, Albertini MR, Barker CA, Baumgartner J, Boland G, Chmielowski B, DiMaio D, Durham A, Fields RC, Fleming MD, Galan A, Gastman B, Grossmann K, Guild S, Holder A, Johnson D, Joseph RW, Karakousis G, Kendra K, Lange JR, Lanning R, Margolin K, Olszanski AJ, Ott PA, Ross MI, Salama AK, Sharma R, Skitzki J, Sosman J, Wuthrick E, McMillian NR, Engh AM. NCCN Guidelines® Insights: Melanoma: Cutaneous, Version 2.2021. J Natl Compr Canc Netw. 2021 Apr 1;19(4):364-376. doi: 10.6004/jnccn.2021.0018. PMID: 33845460.
Догонващият темперамент на тези рекомендации, както и неговото половинчато шерване, несъмнено не са от изгода за пациентите и поддържат още веднъж тезата ни за голословна вариабилност.
В новаторските рекомендации за персонализирана меланомна хирургия това заляга като наложително изискване. И ние го прилагаме и предлагаме при обновяването ни от 2021 година.
На базата на какви нововъведени критерии оферирате въвеждането на нов логаритъм, проф Чернев? Бихте ли бил по-конкретен?
Базовите критерии за установяване на индикацията за този вид интервенция/интервенции (когато не са или са комбинирани с паралелното провеждане/детекция/отстраняване на дрениращ лимфен възел), са радикално разнообразни от тези на AJCC / European guidelines for melanoma surgery и не касаят хистологията (като наложителен базов критерий) както досега. А точно – това са клиничната находка, дерматоскопията и ехографски премерената предоперативно туморна дебелина. При тънките меланоми ехографското премерване не е наложително. Третирането по тези критерии разделя метода за лекуване на меланомите на 3 съществени групи, като група 2 би могла да бъде разграничена на спомагателни две подгрупи, които биха могли бъдат обединена и в една:
1) Хирургично лекуване на тънки меланоми, меланома ин ситу и тежко диспластични невуси с поле от хирургична сигурност от 1 см във всички посоки/ без осъществяване на дрениращ лимфен възел/ в границите на една единствена хирургична сесия.
Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативни клиника и дерматоскопия за упоменатите нагоре диагнози.
Незадължителни спомагателни критерии: конфокална микроскопия и предоперативно ехографско премерване на туморната дебелина.
Необходимостта от отлична клинична / дерматоскопска преценка на провеждащия операцията или екипа, е наложително изискване.
2.1) Хирургично лекуване на приблизително дебели меланоми клас А (1-2 мм хипотетична туморна дебелина, клас А, приблизително дебели меланоми): 1 см поле на хирургична сигурност във всички направления, комбинирано с паралелното локализиране и премахване на дрениращ лимфен/и възли в границите на една хирургична сесия.
Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативна клиника и дерматоскопия за меланоми над 1 мм, както и наложително предоперативно ехографско премерване на туморната дебелина (да е под 2мм).
Спомагателни критерии: при опция - конфокална микроскопия. Необходимостта от съвършени клинични/ дерматоскопски знания, както и от съществуването на експерт с опит в региона на кожната ехография, е още веднъж наложителна.
2.2) Хирургично лекуване на приблизително дебели меланоми клас Б (предполагаема туморна дебелина сред 2 и 4 мм): 2 см поле на хирургична сигурност, комбинирано с локализирането/отстраняването на дрениращ лимфен възел в границите на една хирургична сесия. Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативни клиника и дерматоскопия за меланоми с туморна дебелина над 1 мм, наложителна предоперативна ехография на тумора с данни за израстък с дебелина над 2 и под 4 мм. Спомагателни критерии- конфокална микроскопия по възможност/ наличност.
Средно дебелите меланоми клас А и клас Б биха могли да бъдат обединени в един хирургичен логаритъм като първичното резекционно поле бъде оставено 2 см да вземем за пример (както е по гайдлайните на AJCC), което се припокрива изцяло и с американските гайдлайни за лекуване на меланомитеAJCC / вариабилно резекционно сумарно поле сред 1 до 2 см за меланоми с открита туморна дебелина сред 1 и 2 мм след извършена първична ексцизия, както и 2 см за меланоми меьду 2 и 4 мм туморна дебелина, комбинирано с дрениращ лимфен възел. Информираното единодушие на пациентите в границите на тази процедура е една значима стъпка от целия развой.
3) Хирургично лекуване на по този начин наречените дебели меланоми/ над 4 мм туморна дебелина/: 2 см поле на хирургична сигурност в границите на първата хирургична сесия, като според от неналичието или съществуване на локорегионални или далечни метастази - това резекционно поле е противоречиво и би могло да бъде редуцирано или понижено. Причина: съществуването на предполагаеми/ евентуални микрометастази и ежентуална липса на смисъл от осъществяване на дрениращ лимфен възел (?). Тук позицията на клинициста е постоянно изчаквателна и щадяща. Решенията се взимат от туморен ръб / онкокомисия. Сумарното резекционно поле би могло да варира сред 1 и 2 см и се организира в границите на една единствена хирургична сесия. Базови критерии за осъществимост преди интервенцията: индикативни клиника и дерматоскопия, наложително предоперативно ехографско премерване на туморната дебелина ехографски- би следвало да е над 4 мм, както и предоперативен скрининг за метастази: Пет скенер, КТ с контрастност за главата/ въпрос на разискване.
За всеки един от споделените стадии би следвало да бъде непокътнато като наложително изискване еквивалентността/реципрочността сред клинично отмерените предоперативно резекционни граници с след това откритите хистопатологично резекционни отстояния от туморната тъкан. За меланомите над 4 мм това още веднъж е противоречиво и въпрос на интердисциплинарно разискване.
Споделеният логаритъм не постоянно е елементарно осъществим, само че подсигурява несъмнено по-голяма сигурност за пациента.
Смятате ли, че усъвършенстваният от Ваша страна логаритъм ще облекчи във финансов проект пациентите и ще направи налично лекуването на болестта за всички наранени?
Разликите, които касаят финансовия запас, са повече от очевадни и са сред 9 и 23 милиарда $ на година. При към 300 000 интервенции публично и евентуално към 10/20% в допълнение по неофициални данни, се заобикаля първичната ексцизия, чиято цена варира по света сред 300 до 500 евро, тук-там даже и по-скъпо. На процедура сливането на двете сесии в една води до неизбежна директна разлика от 1 милиард $ в международен мащаб. Ако приемем, че авансиралите меланоми са към 120 000 на година, т.е. това са случаите, за които е нужна целева терапия под формата на Braf/MЕКinhibitorsили Имунотерапия с ipilimumab/pembrolizumab. Цената на тази терапия е релативно идентична и възлиза по публични данни на към 630 000 $ за три години или 210 000 $ за една година. Ако при 120 000 пациенти лечението на година възлиза на 210 000 $, то крайната цена за година е 25 милиарда и 200 милиона $. Благодарение на новаторските логаритми за персонализирано едноетапно лекуване на меланомите сме на мнение, че честотата на авансиралите меланоми би могла да спадне най-малко с 30%. Тоест и лекуването на тези 30% отпада като разход, а точно – 7 милиарда и 560 милиона. Като прибавим и в началото спестения един милиард от директни разноски при елиминиране на първата интервенция, сумата възлиза на към, само че даже и над 9 милиарда $.
Официално сме разгласили част от нашите разсъждения в реномирано италианско списание с импакт фактор: ТУК!
Сравнявали ли сте постигнатите от Вас резултати от лекуването на български пациенти с резултатите на Ваши сътрудници в чужбина?
Разбира се. Предоставям едно от интернационалните съществени аналогични изследвания от Франция със сходни до изцяло идентични като модел резултати: ТУК!
Друга забавна публикация от Испания:
Russo-de la Torre F. One-Step Surgical Removal of a Cutaneous Melanoma: Current Evidence. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2020 Sep;111(7):541-544. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ad.2019.02.019. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32553988.
Трета обява от Испания:
Tejera-Vaquerizo A, Russo F, Nieto-González G. Skin lesion suspicious of melanoma: time to one-step removal. J Prim Health Care. 2019 Jul;11(2):87-88. doi: 10.1071/HC19044. PMID: 32171350.
Редица сътрудници възприемат другата позиция, която би могла да бъде обсъждана и като новаторска персонализирана форма на медицина, изключително когато касае лекуването на едно от най-опасните и смъртоносни онкологични болести - меланома. Светът се разсънва, само че постепенно..
Не прекатурва ли това много от визиите за лекуване на меланомите досега? Мислите ли, че Вашият логаритъм има шанса да се наложи?
В рамките на клиничното ни всекидневие и нашата работна група успяхме да създадем новаторски нов, приключен, сложен логаритъм, който не трансформира крайните резултати/цели, постигащи се в границите на споделените за момента интернационалните логаритми (AJCC/EJC), само че трансформира пътя, по който този краен резултат би могъл да бъде реализиран - в границите на една, а не на две хирургични сесии. Щадящ, финансово по-изгоден, само че изискващ надлежно и по-висока степен на начетеност, подготовка и професионализъм, използван в добре " окомплектовани апаратно, само че и като кадрово решение " звена. Само и само по този порядъчен метод бихме били сполучливи при воденето на борбата с един противник от ранга на меланома: мъдро, рационално, аналитично, систематично. Борбата с меланома с изключение на идея е и изкуство, във връзка с 1) това да не възникне и 2) както и да бъде лекуван още в ранни стадии дейно, щадящо и новаторско.
Иновациите трансформират разпоредбите на играта и не изискват позволение. Те се постановат, когато са сполучливи. Остарелите показа и упования остават неведнъж на назад във времето.
Още едно значимо конкретизиране, професоре: на процедура интернационалните рекомендации за лекуване на меланоми (AJCC/EJC) изискват и предлагат да бъдат спазвани прецизно избрани резекционни линии по време на интервенцията, като не изискват те да съответстват или да има сходство с хистопатологично откритите след това такива?
Абсолютно тъкмо казано. Този ваш въпрос отваря нов, доста по-голям подобен: При тази констелация належащо ли е изобщо да се съблюдават и да съществуват клинични резекционни полета при меланома?
Добавянето на едно ново разбиране " взаимност сред клинично измерените и хистопатологично открити резекционни полета ", е тематизирана от нас в научните ни писания още през 2017, като изискуемо изискване за сполучлива едноетапна меланомна хирургия. В противоположен случай или при неналичието на отговор или сериозна обосновка, би следвало да се замислим върху обстоятелството, че цялата международна статистика по тематиката хирургия на меланома и полета на хирургична сигурност би била един тип нереална, бих допълнил даже - изкривена?!
Защо едвам през 2021 се загатва, че би могло да се търси взаимност, само че и това не било нито наложително, нито целесъобразно? Но било допустимо, изтъквам буквално: ТУК
" For histologically negative margins on the WE specimen, ICCR and CAP guidelines do not require reporting the microscopically measured distances between tumor and labeled lateral or deep margins, and this measurement should not generally impact clinical decision-making (see “WE for Invasive Cutaneous Melanoma, ” page 370). However, narrow pathologic margins (particularly of the invasive component) are associated with higher risk of local recurrence, and this information may warrant consideration of further surgical resection (ME-E, page 367).˝
Там, където би следвало да бъдат изчистени базовите критерии, се дават неразбираеми рекомендации или липсват ясни такива!
Бихте ли разяснили това още веднъж и още по-детайлно, проф. Чернев?
Считам, че показаните данни в международната литература за лекувани хирургично меланоми с определно поле на оперативна/ хирургична сигурност на процедура не дават отговор на истината, като дублирам: Причината за изкривената международна статистика се дължи на разликите в клинично премерените предоперативно и след това хистологично откритите постоперативно резекционни отстояния на резекционния борд от меланомната тъкан! Според интернационалните рекомендации за лекуване на меланомите тази взаимност не се изисква, нито някой я съблюдава до 2021 година, само че и по-късно и все още (2022): ТУК и ТУК.
Полето за хирургично лекуване на меланомите би следвало да бъде дебатирано още веднъж, както и да бъде разграничено на клинично и хистологично такова. Споделям мнението, че точно това би могло да се окаже е сериозен недостатък/ или един от многото такива до момента/ и част от проблематиката, касаеща рецидивите/ прогресията. Реципрочност или сходство все още не се изисква, а това несъмнено не подкрепя решението за рецидивите и обезсмисля резекционните полета, които се предлагат. Правилата остават на хартия.
Какво е мнението новаторската меланомна хирургия и от западните Ви сътрудници?
Проектътни за новаторско лекуване на меланомите се трансформира от местен в интернационален, както и атрактивен за редица американски и италиански учени и част от него бе официализирана още веднъж във високо квалитетно дерматологично американско списание със сериозен импакт фактор: ТУК! В тези планове българският колектив е още веднъж движещата, водещата мощ, а не сме част от 300 съавтори!
Два от конгресите на БДДХ/ Българското дерматохирургично сдружение са отразени като събития в американско дерматологично списание с висок импакт фактор точно заради тежестта на тази проблематика или нейната значителност: ТУК и:
Wollina U, Tchernev G, Vojvodic A, Lotti T. Congress report first National Congress of the Bulgarian Society for dermatologic surgery, Sofia, 15th to 16th March 2019-Congress report. Dermatol Ther. 2019 Jul;32(4):e12955. doi: 10.1111/dth.12955. Epub 2019 May 21. PMID: 31070853.
Съобщенията в едно от реномираните американски дерматологични списания - Dermatologic Therapy, натъртват с изключение на на проблематиката за нитрозамините и новаторската хирургия при меланома, по този начин също и на обстоятелството, че е дадена опция на млади български учени да презентират и са ангажирани с тежка проблематика и настоящи алтернативи в онкохирургията или фармакоонкологията.
Важна ли е ангажираността на младите сътрудници? Не е ли прекомерно рано да започват с тази тежка тематика?
Днес е рано, само че на следващия ден към този момент е късно. Ранното запознаване на младите сътрудници с действителните проблеми в онкодерматохирургията и фармакоонкологията, енай-сигурната гаранция за бърз научен напредък.
Бихте ли загатнали по кое време за първи път ви пристигна концепцията за перонализирана меланомнахирургия и по кое време бе осъществена първата ваша обява по тематиката?
За първи път методиката за сумарно резекционно поле при меланоми в начален стадий/ още веднъж наша публикация, беше официализирана още през 2015 година в небезизвестното списание The Lancet. Представен беше наш пациент с тъничък меланом, лекуван с едноетапна меланомна хирургия в границите на една единствена хирургична сесия. Сумарното резекционно поле бе още веднъж друго от препоръчаните по гайдлайните - 1 см и даже The Lancet не тематизира този факт. Прие го.
За да не прекатурваме напълно и изведнъж визията в дерматохирургията и стандартите за хирургично лекуване на меланомите тогава (което на процедура би означавало евентуално връщане на статията), бе решено фокусът на публикацията да не е новаторската терапия, а възникването на меланом в границите на татуировка. Но редом с това и ясно и изрично показване на новото резекционно поле от 1 см и в границите на една хирургична сесия. И публикацията беше призната: ТУК!
Понякога, с цел да си сполучлив, би следвало да подходиш друго. Публикацията се радва и до ден-днешен на сериозен интернационален интерес, макар че малко сътрудници виждат новаторското лекуване, за което бяхме загатнали още през 2015 година. Колективът е, наблягам, от двама български съавтори, а показаните данни са с голяма значителност без значение от рубриката, под която е оповестена публикацията.
Впоследствие с екипа ми реализирахме десетки публикации по тематиката, само че тази беше първата по-сериозна. Победил ли си The Lancet, няма от какво да се плашиш. Но и много преди тази публикация " сондирахме " сполучливо с други наши отчети на национално (конгреси на дерматологичното ни дружество) и интернационално равнище (световен конгрес по дерматология) каква ще е реакцията. Не сме се влияели от рецензия, тъй като нападаме форумите с прелестни резултати. Това е нашият, български принос към международната дерматологична общественост, дерматохирургията, дерматоонкологията.
На процедура от 2011 година тази концепция беше към този момент налична за обществото! Презентирана неведнъж по национални и меьдународни дерматологични конгреси. Наскоро по-късно – през 2017 година, публикувахме нов наш случай, касаещ едноетапната меланомна хирургия, този път в реномирано виенско списание: ТУК!
Ако британското списание The Lancet, американското списание Dermatologic Therapy и виенското здравно списание Wiener Medizinische Wochenschrift биха били възприети като " споделена интернационална позиция " на част от плана и визията ни, то това би било в действителност прелестно. Остта Лондон, Ню Йорк и Виена - тези публично приети за метрополи и официози на научната мисъл и нововъведенията, разгласиха български достижения, касаещи новаторското лекуване на кожния меланом. Би следвало да сме признателни и горди с тези достижения. И да ги официализираме, дано се даде публичност.
Публикациите ни по тематиката в други списания са десетки, само че тези са едни от значимите. Клинично или практично значимите научни писания прекатурват визията за избрана методика.
Предлага ли се новаторско хирургично лекуване на меланоми, изменени бенки и кожни тумори у нас?
Да, несъмнено.
На конгреса на БДДХ през март тази година ще тематизирате ли тази проблематика?
Иновативната меланомна хирургия ще бъде още веднъж една от главните тематики. Миналата година представихме много сполучливо третирани по този метод пациенти. Тази година дебатите не престават още веднъж..в стеснен професионален кръг. Резултатите от тях ще бъдат последвани от краткосрочна реализация...
Официалната стратегия е тежка: ТУК!
Още от ИНТЕРЕСНО:
Източник: actualno.com
КОМЕНТАРИ