Психичното здраве все по-често е в центъра на обществения дебат,

Психичното здраве все по-често е в центъра на публичния спор, само че с възходящото внимание идват и нови въпроси. Къде е границата сред естествените житейски компликации и психологичното разстройство? Защо от ден на ден хора губят доверие в психиатрията? И какво значи същинско възобновяване? Пред ФАКТИ приказва професор Хелене Спайър, датски психиатър, академик и учител в Университета в Копенхаген.

- Професор Спайър, през последните години следим внезапно нарастване на диагнозите ADHD (разстройство с недостиг на вниманието и хиперактивност) при възрастните. Това главно резултат от по-добрата диагностика ли е, или към този момент сме изправени пред риск от свръхдиагностика?
- И двете, и бих се противопоставила на това да бъда принудена да предпочитам единствено едното. Исторически ADHD, изключително при дамите, беше положение, при което действителните признаци десетилетия наред бяха подценявани или неправилно тълкувани. Поправянето на тази неправда беше належащо.
Но една диагностична категория не прави разлика сред фактически невроразвитийно разграничение и нервна система, която е подложена на продължителен напън поради несигурна работа, недоспиване и стопанска система на вниманието, построена по този начин, че непрестанно да разпилява концентрацията ни. Моето терзание не е, че прекалено много хора получават диагноза. Притеснението ми е, че сме основали една-единствена диагностична рамка за проблеми, които по своята същина са структурно разнообразни.

- В своите проучвания твърдите, че актуалното общество слага все по-високи условия към хората. До каква степен психиатрията стартира да трансформира естествените човешки компликации и житейски прекарвания в медицински диагнози?
- В нашата публикация за отрицателната дарба (negative capability) и рецесията на доверието в психиатрията наблюдаваме този развой до съответен механизъм – циничен кръг на сигурността. Желанието на психиатрията да бъде възприемана като „ същинска “ здравна просвета, стремежът на обществото към ясни отговори и тласъците, основани от промишлеността, взаимно се укрепват и водят до прекомерно самоуверени пояснения за аргументите на психологичните положения.
Диагнозата се трансформира във валутата, която цялата система възнаграждава.
Според нас спирането на този циничен кръг значи несигурността още веднъж да бъде приета като фундаментален принцип и да се развива по този начин наречената „ отрицателна дарба “ – способността човек да се усеща удобно в изискванията на двусмислие, подозрение и липса на дефинитивни отговори, както на персонално равнище, по този начин и в границите на самата психиатрия.

- Психичното здраве все по-често се разисква в обществените мрежи. Това оказва помощ ли за понижаване на стигмата, или основава нова просвета на самодиагностика?
- И двете, и в действителност сред тях няма несъгласие. Тази видимост реализира нещо, което десетилетия акции против стигмата не съумяха – даде на хората език, с който да опишат прекарвания, които другояче биха носили в безмълвие.
Но същата тази видимост възнаграждава простите и безапелационни пояснения. Това е същият механизъм, който описваме в публикацията за рецесията на доверието, единствено че пренесен от институционалната психиатрия към обществените платформи, които са усъвършенствани за ангажираност, а не за акуратност.
Самодиагностиката онлайн постоянно не е толкоз неуспех на персоналната преценка, колкото забележим израз на херменевтична празнота – хората се пробват сами да намерят обяснителни модели за своите прекарвания, тъй като клиничната среща в никакъв случай не им е предоставила такива.

- Наскоро участвахте във конгрес в София, където изразихте паника по отношение на институционалната неправда в психиатричната помощ. Къде системата се проваля най-често – при диагнозата, лекуването или в метода, по който се отнася към пациентите?
- Психиатрията действа въз основа на едно главно разделяне: клиницистът е този, който знае, а пациентът е този, който опознават – диагностицират, правят оценка и интерпретират. Това разделяне не е непряк резултат. То е носещата структура, към която е проведена цялата система – по този начин се образоват експертите, по този начин се вземат правните решения, по този начин се води здравната документи и по този начин се дефинира чия версия на събитията се приема за доказателство.
Затова е изцяло основателно да приказваме за епистемична неправда, а не просто за неприятно отношение към пациента. Епистемичната неправда е обвързвана с въпроса кой се приема за меродавен източник на познание. След като човек получи психиатрична диагноза, неговият личен роман за прекарванията му може незабелязано да бъде обезценен – не заради преднамереност, а тъй като системата е построена по този начин, че да приема интерпретацията на лекаря за по-надеждна от думите на пациента.

Пациент, който споделя: „ Искам да спра това лекарство, тъй като към този момент не се усещам себе си “, може да бъде общопризнат не като човек, който взема осведомено решение, а като човек, демонстриращ признак на болестта.

Най-важното е следното: когато клиницистът постъпва по този метод, той не нарушава разпоредбите. Напротив – следва ги. Системата не просто позволява този дисбаланс, а разчита на него, с цел да действа по този начин, както действа през днешния ден. Диагностиката, правенето на лечебните проекти, както и законовото право лекарят да пренебрегне желанието на пациента – всичко това се основава на предпоставката, че знанието на клинициста стои по-високо от това на самия пациент.
Следователно несправедливостта не е недостатък на системата. Тя е заложена в самия ѝ модел.
Именно по тази причина промени, които просто прибавят „ повече глас на пациента “, рядко трансформират нещо значително. Те не засягат главното предписание – чие познание има по-голяма тежест. А до момента в който това предписание остава непроменено, несъответствието също остава.

- Днес доста младежи дефинират тревогата и депресията като „ епидемията на своето потомство “. Наистина ли психологичните проблеми стават все по-разпространени, или просто обществото стартира да приказва по-открито за тях?
- Вероятно и двете. Бих приложила същата позиция, която развиваме в публикацията за рецесията на доверието. Самата дума „ зараза “ основава чувство за решителност, а точно към такава решителност психиатрията и обществото постоянно прибягват прекомерно преждевременно.
Напълно е допустимо изискванията, при които живеят младежите през днешния ден, фактически да пораждат повече психологично страдалчество. Но когато назовем това „ зараза “, ние пренасяме логиката на инфекциозните болести върху събитие, което се популяризира посредством смисли, обществени съпоставения и метода, по който хората осмислят живота си, а не посредством вируси или бактерии.
Тази привнесена неотложност може да ни тласне към търсене на бързи решения, вместо да приемем сложността и нееднозначността на протичащото се.

- Изкуственият разсъдък заема все по-важно място в медицината. Възможно ли е един ден AI да се оправя по-добре от психиатрите при разпознаването на психологичните разстройства и къде се крият рисковете?
- Що се отнася до разпознаването на закономерности в структурирани данни – изцяло допустимо. Но възобновяване, което е същинската цел на психиатричната помощ, не се свежда само до точното систематизиране на обещано разстройство. То е обвързвано с връзки, в които разказът на индивида за това какво съставлява смисленият живот се приема съществено – освен като лист от признаци, които би трябвало да бъдат вместени в избрана диагностична категория.

- Защо актуалните общества наподобяват все по-нетолерантни към другите отзиви, в това число в медицината и психологичното здраве?
- В наша скорошна публикация в The Lancet Psychiatry, отдадена на приемането на несъгласието в проучванията, учредени на персоналния опит на пациентите, посочихме, че научните проучвания прекомерно постоянно одобряват консенсуса като последна цел, а несъгласието преглеждат като звук, който би трябвало да бъде отстранен, вместо като скъпа информация сама по себе си.
Бих разширила тази теза и към психиатрията като цяло. Когато една научна област изпитва мощен напън да наподобява авторитетна, тя стартира да възприема другите отзиви като нещо, което би трябвало да бъде отстранено, а не като опция за учене.
Истинският плурализъм значи да приемеш, че могат да съществуват разнообразни, даже противоречащи си пояснения, без да изпитваш нужда неотложно да ги сведеш до една публична истина. Това обаче е професионално неловко за една дисциплинираност, която желае да бъде възприемана като строга просвета.

- Концепцията за „ възобновяване “ се трансформира в една от водещите хрумвания в актуалната психиатрия. Какво в действителност значи същинското възобновяване – изгубването на признаците или способността човек да води пълностоен живот макар тях?
- Това е главният въпрос в нашата публикация с Майкъл Роу и Майк Слейд „ Recovery-oriented psychiatry: oxymoron or catalyst for change? “. Възстановяването не значи изгубване на признаците. Психиатрията продължава да бъде построена върху медицински модел, чиято съществена цел е преодоляването или премахването на признаците. Движението за възобновяване обаче поражда като публично придвижване за обществена правдивост, поставящо в центъра овластяването на хората и систематичната смяна.
В публикацията демонстрираме, че сред тези две обичаи съществуват действителни разлики – в полезностите, разбирането за индивида и метода, по който се основава познание. Ако езикът на възобновяване бъде общопризнат единствено официално, без тези несъгласия да бъдат приети и разисквани, това може да аргументи повече щета, в сравнение с изгода.
Истинското възобновяване значи човек да построи живот, който самичък намира за логичен – без значение дали признаците са изчезнали изцяло. Да се твърди противоположното е повода изразът „ психиатрия, насочена към възобновяване “ от време на време да звучи като оксиморон.

- В Източна Европа към момента съществува съществено съмнение към психиатричната помощ. Как си обяснявате този феномен?
- Нарастващото съмнение към психиатрията не е особено единствено за Източна Европа – то се демонстрира по едно и също време в разнообразни елементи на света и по разнообразни аргументи. Именно това съвпадане е изключително показателно. От едната страна стоят придвижвания като MAHA в Съединени американски щати, които преглеждат психиатричните диагнози и медикаментозното лекуване като несъразмерна интервенция – прекалено много хора получават медикаменти, а доверието в институциите е безпричинно високо.
От другата страна са придвижванията на хора с персонален опит в психиатрията и организациите на потребителите на психиатрични услуги, които към този момент повече от пет десетилетия насочат съвсем противоположно звучаща рецензия – че психиатрията не слуша задоволително пациентите и че техният личен роман за прекарванията им бива заглушаван от клиничния престиж.

Тези две рецензии постоянно се слагат под общия етикет „ антипсихиатрия “ и се отхвърлят като едно и също събитие.
Но те не са едно и също. А третирането им като взаимозаменяеми единствено задълбочава казуса. Общото сред тях, без значение от другите им политически и идеологически позиции, е едно и също чувство – че системата не слуша хората. Независимо дали някой е уверен, че е бил лекуван с лекарства срещу волята си, дали счита, че диагнозата му в никакъв случай не е била сложена под въпрос, или е уверен, че различните подходи въобще не получават късмет да бъдат чути – всички тези недоволства са разнообразни проявления на една и съща епистемична неправда. Те засягат въпроса кой има право да бъде считан за меродавен.
Пиша за това и в моята последна публикация „ Seeking Common Ground: Shared Principles Between Psychiatry and Its Critics “ („ Търсене на обща основа: Споделени правила сред психиатрията и нейните критици “). В нея демонстрирам, че психиатрията и нейните критици непрестанно се упрекват взаимно, че са „ ненаучни “, а точно това обвиняване постоянно приключва диалога още преди той да е почнал.

Ето за какво слушането има изключително значение.

Не като демонстрация на положително отношение към пациента, а като действителен механизъм за понижаване на недоверието.
Ако недоверието поражда, тъй като хората се усещат подценени, а не тъй като причините им са били разисквани, тогава решението не са още по-добри причини. Решението е да се сътвори пространство, в което несъгласието може да бъде изразено намерено, вместо да бъде заглушавано като „ антинаучно “.
Психиатрия, която е способна да понесе сходно намерено противоречие, вместо непрестанно да се стреми да го победи, евентуално ще се радва на доста по-голямо публично доверие. Не тъй като е трансформирала възгледите си, а тъй като е престанала да изисква всички първо да се съгласят с нея, с цел да бъдат изслушани.

- Ако би трябвало да посочите най-голямото предизвикателство пред психологичното здраве през идващите години, кое би било то – технологиите, обществената изолираност, политическата поляризация или нещо напълно друго?
- Според мен най-големият проблем, пред който сме изправени, не е психологично разстройство, което би трябвало да бъде лекувано, а обществената изолираност.
И не мисля, че можем да я преодолеем по метода, по който психиатрията нормално се пробва да взема решение проблемите – посредством още повече учредени на доказателства интервенции, още клинични изпитвания и още медицински подходи за „ включване “ на хората.
Както написах в World Psychiatry, общественото включване е комплициран публичен проблем, а не признак, който може да бъде лекуван. То зависи от метода, по който е проведено цялото общество – жилищната политика, трудовата среда, кварталът, общността – а не от една съответна намеса, която може да бъде изолирана и изследвана.

Не можете да проведете рандомизирано клинично изследване върху възприятието за принадлежност.

Това е и тезата, която Джим ван Ос и аз защитихме в The Lancet Psychiatry – че присъединяване в живота има вътрешна, независима полезност.
Един хор. Една работа. Един комшия, който се интересува по какъв начин си. Тези неща не би трябвало първо да потвърждават посредством научни данни, че „ работят “, с цел да бъдат приети като форма на грижа. Ние не караме хората без психиатрична диагноза да потвърждават с научни проучвания цената на своите другарства. Не бива да пожелаваме това и от хората, които имат такава диагноза. Затова считам, че същинската задача пред обществото не е да създава още медицина. Тя е да прояви смелостта да провежда живота си по по-включващ метод и да престане да изисква доказателства за неща, които просто са нужни за един заслужен човешки живот.
-----------------------------------
Д-р Хелене Спайър е датски психиатър, академик и учител в Университета в Копенхаген. Работи като старши откривател в Психиатричния център в Копенхаген, където изследва психологичните болести, възобновяване на пациентите и безвредното понижаване на психиатричните лекарства.
Образование
Доктор по медицина (MD) – Университета в Копенхаген, 2008 година
Докторска степен (PhD) – Университета в Копенхаген, 2017 година, с научна работа в региона на психиатрията и психологичното здраве.
Академична и професионална кариера
Старши откривател в Психиатричния център в Копенхаген (от 2022 г.).
Старши откривател в Центъра за възобновяване към службите по психологично здраве в столичния район на Дания.
Клиничен доцент (Associate Professor) в Катедрата по клинична медицина на Университета в Копенхаген (от 2023 г.).
Гост-изследовател в Harvard T.H. Chan School of Public Health (2025 г.).
Практикуващ психиатър с клиничен опит в лекуването на психологични болести.
Научна активност
Д-р Спайър е създател и съавтор на десетки научни изявления в влиятелни интернационалните списания, измежду които: World Psychiatry; JAMA Psychiatry; Lancet Psychiatry; Psychiatric Services; Psychological Medicine.
Тя е измежду водещите европейски откриватели, работещи върху по-хуманен, учреден на доказателства и правата на пациента метод в актуалната психиатрия.