Двама пациенти на 77 години се сблъскват със сходен здравословен

Двама пациенти на 77 години се сблъскват със подобен здравословен проблем – напреднало увреждане на митралната клапа, което води до съществено нарушаване на сърдечната функционалност. И двамата в предишното са минали през реконструктивна кардиохирургична интервенция за промяна на митрална регургитация — положение, при което митралната клапа пропуща кръв назад към лявото предсърдие, поправена посредством пластика с кръг. За двамата пациенти е подхванато лекуване посредством щадяща интервенционална процедура — ViR (Valve-in-Ring). Повече по тематиката пред ФАКТИ приказва проф. Диана Трендафилова, шеф на Клиника по кардиология на УМБАЛ " Света Екатерина ".

- Проф. Трендафилова, какъв брой огромно е предизвикването да оперираш напреднало увреждане на митралната клапа, което води до съществено нарушаване на сърдечната функционалност, на 77 годишен пациент?
- Операцията при напреднало увреждане на митралната клапа е доста клинично предизвикателство, заради няколко фактора, които усилват оперативния риск и сложността на интервенцията. Функционалният статус на пациента е с особена значимост.
Пациентите с тежко митрално увреждане постоянно са с напреднала сърдечна непълнота със мощно влошен функционален потенциал и чести декомпенсации с изява на напредничав зной и развиване на белодробен оток, хипотония, поява на злокачествена дизритмия, резултат от нарушената функционалност на лявата камера, които в композиция с съпътстваща подлежаща патология се развива дисфункция на всички органи и системи с включване на бъбречна, белодробна и чернодробна непълнота и развиване на животозастрашаващи хемодинамични нарушавания.

- Изобщо, когато се вършат интервенции на сърцето, възрастта какъв фактор е?
- Възрастта е добре открит рисков фактор при хирургичното лекуване на митралната клапа, само че въздействието ѝ не е еднопосочно. Тя се демонстрира посредством комплекс от физиологични, анатомични и клинични промени, които покачват вероятността от затруднения и лимитират опциите за най-благоприятен лечебен избор.
При по-възрастни пациенти се следи по-голяма периодичност на артериална хипертония; коронарна болест на сърцето; хронични белодробни заболявания; диабет; бъбречна дисфункция или т.н коморбидност, която усилва пери-процедурния риск и постоянно изисква приспособени тактики за упойка и рехабилитация.
Възрастта сама по себе си не е противопоказание за интервенция, само че е мощен модифициращ фактор, който покачва комплексността на вземането на решение и ръководството на риска. Оценката се прави самостоятелно посредством консолидиране на физиологичен статус, коморбидност и анатомични характерности.

- Увреждане на митралната клапа, което води до съществено нарушаване на сърдечната функционалност и сърдечна непълнота. Как се дефинира какъв метод да се предприеме, с цел да се помогне на пациента?
- Оценката и избора на лечебна тактика при високорисков пациент изисква мултидисциплинарен метод - кардиолог, интервенционален кардиолог, кардиохирург, анестезиолог, експерт по образна диагностика. Възрастните пациенти постоянно се насочват към по-малко инвазивни и щадящи подходи и се основават на одобрените рекомендации за лекуване основани на „ медицината на доказателствата “ за удобна дълготрайна прогноза.

- Скоро сте имали такива пациенти и е подхванато лекуване посредством щадяща интервенционална процедура — ViR (Valve-in-Ring). Какво съставлява тази процедура. Разкажете повече…
- УМБАЛ „ Св. Екатерина “ започва TAVI програмата през 2012 г.Тя е първият център в България, която стартира процедурата. Тогава започнахме с първата генерация балон-разгъващи клапни системи. В годините последователно натрупахме опит като център с разширение на размера, сложността, достъпа на имплантация с двете одобрени клапни системи – балон-разгъващи и саморазгъваща, и се превърнахме в първия самостоятелен и обучителен TAVI център за страната. Подобна патология сме решавали още 2015 година, като имаме извършени сполучливи имплантации при 10 пациента с тогавашната генерация балон-разгъваща клапна система, само че през върха на сърцето или тъй наречените транапикален достъп. Като патология половината от пациентите бяха с процедура – ViV ( клапа в клапа) и при 5-ма от пациентите ViR (клапа в ринг). Една от пациентките към момента идва на контролни прегледи в моя свободен банкет и клапата е с естествена функционалност. Това беше релативно млада, само че доста рискова пациентка след трикратно усложнено кардио-хирургично лекуване. Тъй като си наблюдаваме пациентите, останалите пациенти имаха над 5-годишна преживяемост, което е триумф, откакто се има в поради, че приказваме за пациенти над 75 - 80 година Различното при тези двама пациенти в този момент е, че имплантирахме клапите без хирургичен прорез, т.е. процедурата е напълно перкутанна. Екипът е напълно кардиологичен, а операторите са интервенционални кардиолози и умел в трансезофагеалната ехокардиография кардиолог, който е изключително значим за контрола, както за трансепталната пункция, по този начин и на пътя на системата. Процедурата е високоспециализирана, защото се минава от десните кухини в левите кухини на сърцето за постигане на митрална клапа - по хода на кръвта, употребяват се характерни катетри и водачи, с които би трябвало да имаш опит, защото рискът от животозастрашаващи затруднения е огромен.

- Защо процедурата се ползва при пациенти с висок хирургичен риск, когато няма друга реалистична лечебна опция?
- Пациентите с напреднала сърдечна непълнота и митрална регургитация са много хетерогенни, чието положение зависи от етиологията, тежестта на регургитацията, степентта на сърдечната дисфункция и съществуването на съпътстващи болести. Условно разделяме митралната регургитация (МР)на първична (дегенеративна) – увредата е в самата клапа и/или подклапния уред и вторична (функционална) – клапните структури са непокътнати, само че регургитацията поражда заради дилатация или дисфункция на лявата камера (обикновено от исхемия или кардиомиопатии).

Типът етиология е сериозен, тъй като дефинира дали реконструкцията или корекцията на камерната геометрия има най-голямо значение.

Реконструкцията може да бъде с изключение на хирургична, само че и транскатетърна при подобаваща анатомия. В света има насъбран опит с сходен вид лекуване при високорискови за хирургия пациенти. Проучват се няколко особено създадени транскатетърни клапни системи заради комплицираната анатомия на митралната клапа. Резултатите са много оптимистични. Разбира се, хирургията остава златен стандарт като коренен метод при пациентите с митрална регургитация, с нейните разновидности като техника, само че при пациенти с висок или недопустим риск от кардио-хирургия, подобаваща анатомия изчерпани медикаментозни благоприятни условия, изборът на подобаваща тактика и времето за намеса са сериозни за попречване на необратима камерна дисфункция и предстоящ позитивен резултат с възстановяване на прогнозата на пациентите.

- Колко време след интервенцията пациентите влизат в естествения си темп?
- Този тип интервенционални процедури се прави в изискванията на обща упойка, както нагоре споделих поради непрекъснат ехографски надзор със сонда в хранопровода, която пациентите мъчно понасят, когато са единствено седирани. Достъпът се затваря с „ копресивна ошивка„ или затварящо устройство при нужда, екстубират се още в ангиографската зала и се раздвижват на 24-ия час след процедурата. Ранната готовност е изключително значима за тези пациенти при профилактика на постпроцедурни затруднения от залежаване. Ранната готовност съставлява мултимодален инструмент за усъвършенстване на възобновяване, като по едно и също време намалява риска от затруднения, усъвършенства физиологичния статус и форсира функционалното връщане към естествена интензивност.
Тя е основен съставен елемент в актуалните перипроцедурни протоколи и е от особена значителност при пациенти със сърдечносъдови и хирургични интервенции.