Два дни по-късно той получи припадък, след като изпи твърде много вода и беше преместен в интензивно отделение. Той почина три дни по-късно от последствията от интоксикация с вода.
Тийнейджърът, наричан г-н D, е имал предишен контакт със службите за психично здраве на деца и юноши (CAMHS), където е бил лекуван след пиене на прекомерно количество вода.
Той беше диагностициран с психоза с ранно начало и получи две години CAMHS грижи в общността.
Анонимно разследване на Комисията за психично здраве за Шотландия заключи, че има „аспекти на грижите и лечението, предоставяни от всеки здравен съвет, които ако бяха проведени по различен начин, можеха да предотвратят смъртта на г-н D“.
Докладът, който прави 10 препоръки, също така казва: „По-настоятелен подход към лечението на психотичното заболяване на г-н D през двете години преди смъртта му да бъде оправдана. до влошаване на психичното здраве, преди тя да умре, установява разследването
Принц Уилям говори за психичното здравеСмъртта на г-н D дойде почти две години след като той за първи път беше приет по спешност в многопрофилна болница през януари 2017 г. след припадък до интоксикация с вода, на 16 години.
Припадъкът е предизвикан от пиенето на големи количества вода, за което той смята, че ще премахне токсините от системата му.
Това повлия на неговия натриев метаболизъм (кръвни соли ) с почти фатални последици.
По-късно той прекара повече време като стационарен и навърши 18 години, докато все още беше под грижите на специалистите по психоза CAMHS.
Услугата се отдалечаваше от модел на лечение, който подкрепя млади хора с първа поява на психоза в продължение на най-малко три години от точката на диагностициране, към такъв, при който преходът към услуги за психично здраве на възрастни започва около 18-годишна възраст.
Той беше приет в болница в Шотландия през декември 2018 г., докато е бил задържан съгласно Закона за психичното здраве.
Услугите за психично здраве на NHS „на преломна точка“
Разследването установи също, че през 70-те часа след това приемане в болница, записите на случаите на г-н D от годините му на контакт с екипа на общността на CAMHS не бяха достъпни.
В доклада се казва: „Неуспехът да се предадат ключови клинични подробности на лекуващия персонал на отделението по време на последното му приемане, както в предоставянето на всички съответни досиета по случаи и създаването на информирана и актуализирана оценка на риска и план за грижи, означава, че г-н D е бил в състояние да участва в рисково и в крайна сметка фатално поведение, водено от психоза, без да са били въведени смекчаващи мерки."
Докладът прави препоръки за промяна на органите, включително участващите здравни съвети, Кралския колеж по психиатри, NHS Education Scotland и шотландското правителство.
Те включват, че правителството трябва да определи стандарти в следващите шест месеца за безопасно прехвърляне към или управление на пациенти, които идват от други здравни съвети.