Доц. Божил Робев: Лечението на рака навлиза в нова ера
Доц. Божил Робев приключва с отличие ВМИ-Стара Загора през 1993 г. Започва работа като педиатър в Спешно поделение на Окръжната болница в Сливен, след което специализира в Катедрата по педиатрия при Медицинския университет в София до 1999 година г. Работи поредно като педиатър в III-та работническа болница, пневмофтизиатър в Белодробна болница - Сливен, ординатор-химиотерапевт в КОЦ-София-град.
Придобива просветителната и научна степен „ Доктор “ януари 2020 година в Медицинския университет- в София. Хабилитиран за доцент към Катедрата по онкология на МУ „ Проф. Параскев Стоянов “ във Варна през декември 2022.
От януари 2015 година до през днешния ден е шеф на Отделението по здравна онкология към към УМБАЛ “Св. Иван Рилски “.
Научните ползи на доцент Робев са най-вече в региона на невроендокринните тумори, рака на белия дроб и туморите на генитоуриналната система, създател е на голям брой изявления по тези проблеми, както и на отчети, изнесени на интернационалните научни конгреси.
Днес разговоряме с доцент Робев по настоящи проблеми на здравната онкология и битката с рака като социално-значимо заболяване
Доц. Робев, по какъв начин се промени здравната онкология през последните години, кои нови наклонност дефинират нейния образ през днешния ден, при започване на 2026 година?
Медицинската онкология се развива бурно и към този момент може да се приказва за нова епоха в лекуването на рака, в която се обрисуват няколко съществени трендове. Първата е все по-широкото нахлуване на прецизния, персонализирания метод към болния, с геномния и молекулярния разбор на туморите на равнище ДНК, РНК и протеоми, с цел да се подберат най-точните лечения. Т. нар. „ течна “ биопсия, която е разбор на циркулираща туморна ДНК в кръвта, разрешава откриването на характерни разновидности и динамично следене на резултата от лекуването.
Втората наклонност е развиване на имуноонкологията - все по-широко навлизат класическите инхибитори на характерни молекули от повърхността на туморните кафези, водещи до заглушаване на имунитета и градация на тумора, които към този момент се комбинират с нови модулиращи, усилващи резултата молекули. Оказа, че микробиомът на чревната флора има значима връзка с успеваемостта на имунотерапията. Персонализираните противотуморни ваксини и клетъчната терапия стартират да се ползват все по-често при солидни тумори, а при хематологичните в доста случаи те са към този момент стандарт.
Третата наклонност е навлизането на изкуствения интелект и дигиталната онкология, които подпомагат образната диагностика на туморите.
Благодарение на този прогрес към този момент се следи доста удължение на преживяемостта и възстановяване качеството на живота на онкоболните. Но не би трябвало да забравяме, че ранното диагностициране и навременното започване на лекуване е от изключителна значимост. Също по този начин е значимо да насочим напъните си към предварителната защита, което е задача на цялото ни общество.
При кои ракови локализации напредъкът е най-видим?
Много са! За благополучие са доста и то локализации, за които единствено преди няколко години се реализираха скромни резултати при лекуване с лекарства, които са от началото на века. Но аз ще изброя ясно изразените „ първенци “ по напредък и със обществена значителност, при които се усъвършенстваха доста преживяемостта и качеството на живота на пациентите, с помощта на новите лечения.
Ракът на белия дроб, прочут като една от най-смъртоносните диагнози в предишното, е водещ образец по какъв начин таргетните лечения против разпознаваеми разновидности в неговия геном, които от ден на ден се усилват, трансформираха изцяло лекуването. В случаите, когато тези генетични аномалии не се отриват, използването на имунотерапия с така наречен checkpoint-инхибитори, независимо или в композиция с химиотерапия, доста покачиха 5-годишната преживяемост.
Мечтата на онколозите - да трансфорат рака на гърдата в хронично заболяване, е осъществена в огромна степен. Прецизното установяване на риска посредством геномни панели (Oncotype DX, MammaPrint) разрешава да се избегне ненужна химиотерапия.
Голям прогрес има и в характерните подтиповете рак на гърдата - с нараснала пролиферация (бързо делене) на туморните кафези и така наречен тройно отрицателен рак, при който липсват хормонални рецептори и характерна разновидност. Иновативните противоракови лечения антитяло-лекарствени конюгати, които към този момент се употребяват рутинно, трансформираха парадигмата на лекуването. Все повече пациентки претърпяват дълготрайно с минимални странични резултати.
Въвеждането и използването на нови хормонални и таргетни сътрудници при рака на простатата, доста усили преживяемостта на този постоянно срещан тип рак при мъже в преклонна възраст. За ранното му разкриване всеобщо навлезе диагностиката със характерен тип ПЕТ скенер, който разрешава откриването на микрометастази.
В България следва да стартира използването на така наречен радиолигандна терапия. Иновативният способ дава опция за лекуване при напреднали стадии на болестта. При лечението радиоактивно маркирани молекули се прикрепват към характерни структури от клетките на тумора и влияят единствено върху него, без да повреждат близките тъкани.
При колоректален карцином са въведени високоефективни комбинации съгласно молекулярния профил на тумора, удължаващи и усилващи резултата от лекуването. Пациенти с т.нар микросателитна неустойчивост, дават отговор извънредно добре на лекуването с имунотерапия. Развитието на „ течните “ биопсии разрешава динамично следене на минимална остатъчна болест.
Къде е България във връзка с заболеваемостта и смъртността заради злокачествено заболяване? Продължаваме ли да изоставаме с ранното диагностициране на рака като цяло? Достатъчно ангажирани ли са персоналните лекари в този развой – разполагат ли те с задоволително запас и принадлежности, с цел да се ориентират в точния момент и да насочат пациентите си към профилирана помощ?
България е по средата на европейската ранглиста по обща заболеваемост от рак - към 420-440 нови случая на 100 000 души годишно. Това равнище е по-ниско от междинното за Европейски Съюз, само че не тъй като действително имаме по-малко тумори, а заради непълния скрининг и късната диагностика, като в действителност имаме по-скоро „ скрита “ заболеваемост, в сравнение с действително по-малко заболели.
По отношение на онкологичната смъртност ние сме измежду първите три места в Европейски Съюз - приблизително 250-270 умряли на 100 000 души, до момента в който в Европейски Съюз тя се движи почти към 190 на 100 000.
България продължава да изостава съществено в ранното разкриване на злокачествените болести. Тук би трябвало да бъдат упоменати нерегулярните скрининг стратегии за рак на гърдата, шийката на матката и дебелото черво, като на процедура те обгръщат под 10–15% от болните. Това се дължи от една страна на незадоволителните акции и диагностична инфраструктура отвън огромните градове, само че също по този начин значим фактор, който би трябвало да се спомене, е и народопсихологията на българина. И резултатът от това е, че при 50-60% от диагностицираните случаи ракът към този момент е в III или IV етап, когато лекуването му е доста по-трудно, а прогнозата – по-лоша.
Личните лекари би трябвало да са първата линия на отбрана, само че те нямат действителни тласъци или механизъм за интензивно следене на профилактични прегледи.
Позитивното въпреки всичко е започването на създаване на Национален проект за битка с рака (базиран на EU Cancer Plan), със заложени раздели за национални регистри и цифрова онкологична карта, развиване на онкологични центрове в университетските лечебни заведения, поетапно въвеждане на проведен скрининг, което е доста, доста значима част от проекта, както и стратегии за образование на общопрактикуващите лекари, по начинания на БЛС и онкологичните сдружения.
През последните години у нас се започнаха някои стъпки за въвеждане на скринингови стратегии – за рак на маточната шийка, на дебелото черво. Прави ли ви това оптимист във връзка с ранната откриваемост на тези тумори?
През последните 3–4 години се подхващат сполучливи стъпки към възобновление на националния скрининг за рак на маточната шийка, рак на дебелото черво и в по-ограничен тип рак на гърдата, като скринингът за рак на маточната шийка е включен в Националната стратегия за предварителна защита на рака, чиято цел е да обхване над 70% от дамите сред 30–65-годишна възраст до 2030 година с цитонамазка на всеки 3 години, а при опция и с тестване за човешки папиломен вирус при дами над 30 година
След въвеждането на имунизация против HPV за девойки, а към този момент и за момчета, има действителен късмет след 5–10 години да се види спад в честотата на напредналите случаи.
Засега най-перспективната скринингова стратегия в България е за карцинома на шийката на матката.
При рака на дебелото черво от към 2022–2023 година тече пилотна фаза в няколко области с финансиране по европейски планове, с осъществяване на имунохимичен тест за окултни кръвоизливи (FIT тест), който при положителен резултат се последва от колоноскопия като таргетната възраст е възраст 50-69 години. Макар обсегът да е дребен – към 10-15%, първите разбори демонстрират, че повече от половината открити случаи са в ранни стадии – първи или втори, което е голяма разлика по отношение на рутинната диагностика.
На този стадий при скрининга за рак на гърдата, най-честата локализация при дамите, присъединяване е непринудено, без обединен указател. Въпреки това има прогресивен интерес и частни акции, които компенсират неналичието на държавна организация.
Ако тези начинания станат устойчиви и с народен обсег, можем в границите на едно десетилетие да чакаме действителен спад в смъртността от рак на маточната шийка и дебелото черво.
По Ваше мнение проблем ли е неналичието на реимбурсация от Здравната каса за базовата биомаркерна диагностика, за което упорстваха доста пациентски организации?
Това е сериозен проблем, който действително забавя модернизацията на онкологичната грижа в България. Липсата на реимбурсация за базова биомаркерна диагностика е може би една от най-големите препятствия по пътя към персонализирана онкология.
В България част от тестванията (PD-L1, HER2, Ki-67) се поемат отчасти от лечебните заведения или фармацевтични компании, само че не редовно. Молекулярните разбори постоянно се заплащат от пациентите или лекарствените компании или се правят задгранично посредством фирмени панели. НЗОК не покрива тези проби като обособена клинична процедура, макар че има квалифициран механически стандарт за това.
НЗОК би трябвало да откри салдото сред цените на тестванията и потребността от тяхното осъществяване – да се заплащат тези, за които има налични утвърдени лекарства за познати генетични разновидности.
Много лаборатории и Неправителствени организации оферират разнообразни типове проби с вариации в цените от десетки до хиляди левове – в някои от случаите това цялостно геномно профилиране не е належащо при неналичието на способи за повлияване на откритите разновидности.
Каква е Вашата прогноза – кои ще бъдат най-големите пробиви в онкологичната диагностика и терапия в околните няколко години?
Според мен през днешния ден към този момент се виждат ясно контурите на новото потомство диагностични и лечебни подходи в онкологията.
В диагностичен аспект може да се посочат всеобщите NGS панели, така наречен секвениране от ново потомство – модерна технология за бързо разчитане последователността на ДНК и РНК, и разбор от изкуствения разсъдък на тумори, рутинната „ течна “ биопсия за ранна диагностика и прецизната предварителна защита, подкрепена от изкуствения разсъдък.
Като лечебен пробив са новите комбинации на имунотерапията, персонализираните ваксини и CAR-T за солидни тумори, генната и радиолигандната терапия.
И до момента в който здравната онкология претърпява своята гражданска война, моля към всички четящи това изявление да се погрижат за профилактиката и метода си на живот. Да внимават с какво се хранят, да се опитат да преодолеят нездравословните си привички, изключително тютюнопушенето, да съблюдават рационални граници в персоналния си живот и не на последно място – да организират всички профилактични прегледи и проучвания, които персоналният доктор би трябвало да им предлага.
Придобива просветителната и научна степен „ Доктор “ януари 2020 година в Медицинския университет- в София. Хабилитиран за доцент към Катедрата по онкология на МУ „ Проф. Параскев Стоянов “ във Варна през декември 2022.
От януари 2015 година до през днешния ден е шеф на Отделението по здравна онкология към към УМБАЛ “Св. Иван Рилски “.
Научните ползи на доцент Робев са най-вече в региона на невроендокринните тумори, рака на белия дроб и туморите на генитоуриналната система, създател е на голям брой изявления по тези проблеми, както и на отчети, изнесени на интернационалните научни конгреси.
Днес разговоряме с доцент Робев по настоящи проблеми на здравната онкология и битката с рака като социално-значимо заболяване
Доц. Робев, по какъв начин се промени здравната онкология през последните години, кои нови наклонност дефинират нейния образ през днешния ден, при започване на 2026 година?
Медицинската онкология се развива бурно и към този момент може да се приказва за нова епоха в лекуването на рака, в която се обрисуват няколко съществени трендове. Първата е все по-широкото нахлуване на прецизния, персонализирания метод към болния, с геномния и молекулярния разбор на туморите на равнище ДНК, РНК и протеоми, с цел да се подберат най-точните лечения. Т. нар. „ течна “ биопсия, която е разбор на циркулираща туморна ДНК в кръвта, разрешава откриването на характерни разновидности и динамично следене на резултата от лекуването.
Втората наклонност е развиване на имуноонкологията - все по-широко навлизат класическите инхибитори на характерни молекули от повърхността на туморните кафези, водещи до заглушаване на имунитета и градация на тумора, които към този момент се комбинират с нови модулиращи, усилващи резултата молекули. Оказа, че микробиомът на чревната флора има значима връзка с успеваемостта на имунотерапията. Персонализираните противотуморни ваксини и клетъчната терапия стартират да се ползват все по-често при солидни тумори, а при хематологичните в доста случаи те са към този момент стандарт.
Третата наклонност е навлизането на изкуствения интелект и дигиталната онкология, които подпомагат образната диагностика на туморите.
Благодарение на този прогрес към този момент се следи доста удължение на преживяемостта и възстановяване качеството на живота на онкоболните. Но не би трябвало да забравяме, че ранното диагностициране и навременното започване на лекуване е от изключителна значимост. Също по този начин е значимо да насочим напъните си към предварителната защита, което е задача на цялото ни общество.
При кои ракови локализации напредъкът е най-видим?
Много са! За благополучие са доста и то локализации, за които единствено преди няколко години се реализираха скромни резултати при лекуване с лекарства, които са от началото на века. Но аз ще изброя ясно изразените „ първенци “ по напредък и със обществена значителност, при които се усъвършенстваха доста преживяемостта и качеството на живота на пациентите, с помощта на новите лечения.
Ракът на белия дроб, прочут като една от най-смъртоносните диагнози в предишното, е водещ образец по какъв начин таргетните лечения против разпознаваеми разновидности в неговия геном, които от ден на ден се усилват, трансформираха изцяло лекуването. В случаите, когато тези генетични аномалии не се отриват, използването на имунотерапия с така наречен checkpoint-инхибитори, независимо или в композиция с химиотерапия, доста покачиха 5-годишната преживяемост.
Мечтата на онколозите - да трансфорат рака на гърдата в хронично заболяване, е осъществена в огромна степен. Прецизното установяване на риска посредством геномни панели (Oncotype DX, MammaPrint) разрешава да се избегне ненужна химиотерапия.
Голям прогрес има и в характерните подтиповете рак на гърдата - с нараснала пролиферация (бързо делене) на туморните кафези и така наречен тройно отрицателен рак, при който липсват хормонални рецептори и характерна разновидност. Иновативните противоракови лечения антитяло-лекарствени конюгати, които към този момент се употребяват рутинно, трансформираха парадигмата на лекуването. Все повече пациентки претърпяват дълготрайно с минимални странични резултати.
Въвеждането и използването на нови хормонални и таргетни сътрудници при рака на простатата, доста усили преживяемостта на този постоянно срещан тип рак при мъже в преклонна възраст. За ранното му разкриване всеобщо навлезе диагностиката със характерен тип ПЕТ скенер, който разрешава откриването на микрометастази.
В България следва да стартира използването на така наречен радиолигандна терапия. Иновативният способ дава опция за лекуване при напреднали стадии на болестта. При лечението радиоактивно маркирани молекули се прикрепват към характерни структури от клетките на тумора и влияят единствено върху него, без да повреждат близките тъкани.
При колоректален карцином са въведени високоефективни комбинации съгласно молекулярния профил на тумора, удължаващи и усилващи резултата от лекуването. Пациенти с т.нар микросателитна неустойчивост, дават отговор извънредно добре на лекуването с имунотерапия. Развитието на „ течните “ биопсии разрешава динамично следене на минимална остатъчна болест.
Къде е България във връзка с заболеваемостта и смъртността заради злокачествено заболяване? Продължаваме ли да изоставаме с ранното диагностициране на рака като цяло? Достатъчно ангажирани ли са персоналните лекари в този развой – разполагат ли те с задоволително запас и принадлежности, с цел да се ориентират в точния момент и да насочат пациентите си към профилирана помощ?
България е по средата на европейската ранглиста по обща заболеваемост от рак - към 420-440 нови случая на 100 000 души годишно. Това равнище е по-ниско от междинното за Европейски Съюз, само че не тъй като действително имаме по-малко тумори, а заради непълния скрининг и късната диагностика, като в действителност имаме по-скоро „ скрита “ заболеваемост, в сравнение с действително по-малко заболели.
По отношение на онкологичната смъртност ние сме измежду първите три места в Европейски Съюз - приблизително 250-270 умряли на 100 000 души, до момента в който в Европейски Съюз тя се движи почти към 190 на 100 000.
България продължава да изостава съществено в ранното разкриване на злокачествените болести. Тук би трябвало да бъдат упоменати нерегулярните скрининг стратегии за рак на гърдата, шийката на матката и дебелото черво, като на процедура те обгръщат под 10–15% от болните. Това се дължи от една страна на незадоволителните акции и диагностична инфраструктура отвън огромните градове, само че също по този начин значим фактор, който би трябвало да се спомене, е и народопсихологията на българина. И резултатът от това е, че при 50-60% от диагностицираните случаи ракът към този момент е в III или IV етап, когато лекуването му е доста по-трудно, а прогнозата – по-лоша.
Личните лекари би трябвало да са първата линия на отбрана, само че те нямат действителни тласъци или механизъм за интензивно следене на профилактични прегледи.
Позитивното въпреки всичко е започването на създаване на Национален проект за битка с рака (базиран на EU Cancer Plan), със заложени раздели за национални регистри и цифрова онкологична карта, развиване на онкологични центрове в университетските лечебни заведения, поетапно въвеждане на проведен скрининг, което е доста, доста значима част от проекта, както и стратегии за образование на общопрактикуващите лекари, по начинания на БЛС и онкологичните сдружения.
През последните години у нас се започнаха някои стъпки за въвеждане на скринингови стратегии – за рак на маточната шийка, на дебелото черво. Прави ли ви това оптимист във връзка с ранната откриваемост на тези тумори?
През последните 3–4 години се подхващат сполучливи стъпки към възобновление на националния скрининг за рак на маточната шийка, рак на дебелото черво и в по-ограничен тип рак на гърдата, като скринингът за рак на маточната шийка е включен в Националната стратегия за предварителна защита на рака, чиято цел е да обхване над 70% от дамите сред 30–65-годишна възраст до 2030 година с цитонамазка на всеки 3 години, а при опция и с тестване за човешки папиломен вирус при дами над 30 година
След въвеждането на имунизация против HPV за девойки, а към този момент и за момчета, има действителен късмет след 5–10 години да се види спад в честотата на напредналите случаи.
Засега най-перспективната скринингова стратегия в България е за карцинома на шийката на матката.
При рака на дебелото черво от към 2022–2023 година тече пилотна фаза в няколко области с финансиране по европейски планове, с осъществяване на имунохимичен тест за окултни кръвоизливи (FIT тест), който при положителен резултат се последва от колоноскопия като таргетната възраст е възраст 50-69 години. Макар обсегът да е дребен – към 10-15%, първите разбори демонстрират, че повече от половината открити случаи са в ранни стадии – първи или втори, което е голяма разлика по отношение на рутинната диагностика.
На този стадий при скрининга за рак на гърдата, най-честата локализация при дамите, присъединяване е непринудено, без обединен указател. Въпреки това има прогресивен интерес и частни акции, които компенсират неналичието на държавна организация.
Ако тези начинания станат устойчиви и с народен обсег, можем в границите на едно десетилетие да чакаме действителен спад в смъртността от рак на маточната шийка и дебелото черво.
По Ваше мнение проблем ли е неналичието на реимбурсация от Здравната каса за базовата биомаркерна диагностика, за което упорстваха доста пациентски организации?
Това е сериозен проблем, който действително забавя модернизацията на онкологичната грижа в България. Липсата на реимбурсация за базова биомаркерна диагностика е може би една от най-големите препятствия по пътя към персонализирана онкология.
В България част от тестванията (PD-L1, HER2, Ki-67) се поемат отчасти от лечебните заведения или фармацевтични компании, само че не редовно. Молекулярните разбори постоянно се заплащат от пациентите или лекарствените компании или се правят задгранично посредством фирмени панели. НЗОК не покрива тези проби като обособена клинична процедура, макар че има квалифициран механически стандарт за това.
НЗОК би трябвало да откри салдото сред цените на тестванията и потребността от тяхното осъществяване – да се заплащат тези, за които има налични утвърдени лекарства за познати генетични разновидности.
Много лаборатории и Неправителствени организации оферират разнообразни типове проби с вариации в цените от десетки до хиляди левове – в някои от случаите това цялостно геномно профилиране не е належащо при неналичието на способи за повлияване на откритите разновидности.
Каква е Вашата прогноза – кои ще бъдат най-големите пробиви в онкологичната диагностика и терапия в околните няколко години?
Според мен през днешния ден към този момент се виждат ясно контурите на новото потомство диагностични и лечебни подходи в онкологията.
В диагностичен аспект може да се посочат всеобщите NGS панели, така наречен секвениране от ново потомство – модерна технология за бързо разчитане последователността на ДНК и РНК, и разбор от изкуствения разсъдък на тумори, рутинната „ течна “ биопсия за ранна диагностика и прецизната предварителна защита, подкрепена от изкуствения разсъдък.
Като лечебен пробив са новите комбинации на имунотерапията, персонализираните ваксини и CAR-T за солидни тумори, генната и радиолигандната терапия.
И до момента в който здравната онкология претърпява своята гражданска война, моля към всички четящи това изявление да се погрижат за профилактиката и метода си на живот. Да внимават с какво се хранят, да се опитат да преодолеят нездравословните си привички, изключително тютюнопушенето, да съблюдават рационални граници в персоналния си живот и не на последно място – да организират всички профилактични прегледи и проучвания, които персоналният доктор би трябвало да им предлага.
Източник: zdrave.net
КОМЕНТАРИ