Проверките след смъртта на Миглена във Враца откриха нарушения и в МБАЛ, и в Спешна помощ
Приключиха инспекциите на Изпълнителна организация " Медицински контрол " и Регионалната здравна ревизия след гибелта на 43-годишната Миглена Сиренярска, която умря на 30 януари в МБАЛ-Враца, а видеозапис на последните й минути шокираха хиляди в обществените мрежи. Те разкриха нарушавания както в болничното заведение, по този начин и в Центъра за незабавна здравна помощ, оповестиха от пресцентъра на Министерство на здравеопазването.
Още по темата
Миглена, която е родом от село Пудрия и е майка на 5-годишно момченце, издъхна след очакване пред регистратурата на МБАЛ-Враца пред очите на сина си. Свидетелят, който снима късия видеоклип, твърдеше, че дамата е умряла, до момента в който чака за банкет, а от лечебното заведение отричаха и оповестиха, че пациентката е била призната, само че е издъхнала в реанимацията заради масирана белодробна емболия.
От отчета на " Медицински контрол " излиза наяве, че при идването на пациентката на регистратурата на лечебното заведение, до което е превозена с частен автомобил, дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за Covid-19 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на болничното заведение.
При обзор на записи от видеокамери е открито, че Миглена Сиренярска е била 4 минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 - сериозен незабавен пациент.
При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна активност . Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз.
Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия.
В отчета си проверяващите показват, че дежурният регистратор в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценил сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка, според медицинския стандарт " Спешна медицина " (триажна категория код Червено А1 - началото на дейностите по обслужване на сериозен незабавен пациент - до 1 минута).
От инспекцията на ИАМН излиза наяве още, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение. За установеното нарушаване е формирано административно наказателно произвеждане, според пълномощията на Изпълнителна организация " Медицински контрол ".
Предписанията за МБАЛ-Враца от ИАМН са да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за незабавна медицина, с цел да бъдат чиновниците в оптималната степен на практика готови. В зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация.
Сходни с тези наставления са и дадените от Регионалната здравна ревизия във Враца, която също извърши инспекция по случая. РЗИ-Враца установи, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката - триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистратора - здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
ИАМН и РЗИ Враца направиха инспекция по случая и в Центъра за незабавна здравна помощ - Враца, където е бил подаден сигнала посредством незабавно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор.
И двете проверяващи институции установяват, че служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ Миглена.
Дежурната здравна сестра в районната координационна централа на ЦСМП Враца е нарушила медицинския стандарт " Спешна медицина " , като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор, пишат още в отчетите си ИАМН и РЗИ Враца.
Също по този начин, повикването не е записано в " Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца ". За установеното нарушаване ИАМН е образувало административно наказателно произвеждане.
Още по темата
Миглена, която е родом от село Пудрия и е майка на 5-годишно момченце, издъхна след очакване пред регистратурата на МБАЛ-Враца пред очите на сина си. Свидетелят, който снима късия видеоклип, твърдеше, че дамата е умряла, до момента в който чака за банкет, а от лечебното заведение отричаха и оповестиха, че пациентката е била призната, само че е издъхнала в реанимацията заради масирана белодробна емболия.
От отчета на " Медицински контрол " излиза наяве, че при идването на пациентката на регистратурата на лечебното заведение, до което е превозена с частен автомобил, дежурната на регистратурата здравна сестра е подхванала проучване за Covid-19 с бърз антигенен тест, каквото условие е посочено в заповед на шефа на болничното заведение.
При обзор на записи от видеокамери е открито, че Миглена Сиренярска е била 4 минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала и е триажирана с код А1 - сериозен незабавен пациент.
При постъпването в противошокова зала тя е без дишане и сърдечна активност . Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни дейности в цялостен размер, след близо 30 минути е регистриран летален излаз.
Не са установени нарушавания при осъществените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия. Изследванията са посочили данни за инфекциозен развой, болнав синдром и нараснали стойности на Д-димер, което е белег за нарушена коагулация и може да докара до тромбоза или белодробна емболия.
В отчета си проверяващите показват, че дежурният регистратор в отделението по незабавна медицина, евентуално заради професионална неумелост, не е оценил сериозното положение на пациентката и не е изпълнено условието за времева рамка, според медицинския стандарт " Спешна медицина " (триажна категория код Червено А1 - началото на дейностите по обслужване на сериозен незабавен пациент - до 1 минута).
От инспекцията на ИАМН излиза наяве още, че със заповед на изпълнителния шеф на болничното заведение тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на умрялата и документално мнение на дежурния доктор. В съответния случай, изпълнителният шеф е нарушил член 98, алинея 1 от Закона за здравето, защото повода за гибелта е неизяснена, липсват анамнестични и клинични данни за преморбидното положение. За установеното нарушаване е формирано административно наказателно произвеждане, според пълномощията на Изпълнителна организация " Медицински контрол ".
Предписанията за МБАЛ-Враца от ИАМН са да се изготви стратегия за образование на новопостъпилите регистратори в отделението за незабавна медицина, с цел да бъдат чиновниците в оптималната степен на практика готови. В зоната на регистратурата да се сътвори система за бързо уведомяване на дежурните екипи за незабавен банкет на пациенти, да вземем за пример посредством звукова сигнализация.
Сходни с тези наставления са и дадените от Регионалната здравна ревизия във Враца, която също извърши инспекция по случая. РЗИ-Враца установи, че не е изпълнено условието за поредност в обслужването на пациентката - триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по незабавна медицина одобрени протоколи, по които регистратора - здравна сестра, реализира първична оценка на равнището на неотложност на пациентите.
ИАМН и РЗИ Враца направиха инспекция по случая и в Центъра за незабавна здравна помощ - Враца, където е бил подаден сигнала посредством незабавно повикване на номер 112 за жена на 43 години с учестено дишане и зной, с назначена терапия от общопрактикуващ доктор.
И двете проверяващи институции установяват, че служителката, приела позвъняването, не е определила съответно и не е оценила степента на неотложност на нуждаещата се от помощ Миглена.
Дежурната здравна сестра в районната координационна централа на ЦСМП Враца е нарушила медицинския стандарт " Спешна медицина " , като не е определила триажна категория на нуждаещата се от здравна помощ жена и не е потърсила подпомагане от дежурния доктор, пишат още в отчетите си ИАМН и РЗИ Враца.
Също по този начин, повикването не е записано в " Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца ". За установеното нарушаване ИАМН е образувало административно наказателно произвеждане.
Източник: dir.bg
КОМЕНТАРИ