Проф. д-р Димитър Костадинов, дм, ръководител на Катедрата по белодробни

Проф. доктор Димитър Костадинов, дм, началник на Катедрата по белодробни заболявания към Медицинския факултет на Медицинския университет – София, от 2012 година и шеф на Бронхологичното поделение на УМБАЛББ " Св. София ", известна като Белодробната болница. Завършил е МУ - София, през 1982 година Има две специалности – " Пневмология и фтизиатрия " и " УНГ заболявания ". Магистър по здравен мениджмънт. Сертифициран експерт по високоспециализирана активност " Бронхология ". Специализирал е в лечебни заведения към университетите " Пиер и Мария Кюри " и " Дени Дидро " в Париж. Учен, учител, създател на научни изявления, съавтор в 3 монографии и 2 учебника по вътрешни заболявания, даде изявление за " 24 часа ". 

- Проф. Костадинов, какво научихте за ковид от 10 март досега?

- Болницата ни е една от тези, които поеха огромна група пациенти с коронавирусна зараза, осигурихме 63 кревати + 12 интензивни. Но " леглата " би трябвало да са обезпечени с дипломиран екип и инсталация. От началото на март досега през профилирания ни кабинет със подозрение или потвърдена Коронавирус са минали 109 пациенти. В двете обособени клиники сме приели 38 пациенти – 24 приблизително тежки и 14 за интензивно лекуване при напредваща дихателна недостатъчност. За благополучие, трима от тези, които доближиха сериозно положение и бяха включени на апаратно дишане, са екстубирани. Двама са изписани, а за третия чакаме втори негативен тест. На 12 март екипът в интензивното поделение интубира сътрудник и след 10 дни го извади от механичната вентилация - първи сполучливо приложихме метода, в този момент си е у дома и е добре. Стремим се една от клиниките да е " чиста " - за пациенти с дуги белодробни болести.

- Вирусът по какъв начин промени логаритъма за лекуване на пневмония?

- Екипите от отделението по интензивна терапия, приемник на основаната през 1985 година Клиника по незабавна и интензивна терапия, имат дълготраен опит в лекуването на пациенти с тежки белодробни проблеми и дихателна непълнота. Сега там се одобряват пациентите с COVID-19 в тежко положение, нуждаещи от интензивно лекуване, в това число и от механична вентилация. В началото третирахме пациентите с коронавирусна пневмония по логаритъма за изострен респираторен дистрес (ARDS). Но COVID-19 се оказа доста характерен. Особеностите произтичат от това, че вирусът се свързва с избран ензим (АСЕ) в респираторните кафези в дихателните пътища, нападна алвеоларните кафези и епитела, като по този метод блокира крайните разклонения - алвеолите, където се прави трансмисията на въздуха. Имахме пациенти, които идват в доста положително положение, по нищо не проличава, че са зле, само че с тежки рентгенови промени и ниско засищане (сатурация) на кръвта с О2. Човекът умерено приказва с нас, не наподобява да е в застрашаващо положение и внезапно се срутва. Но още преди да установим първите заболели преди 10 март, имахме сътрудници, които се обаждат да се съветват поради суха дразнеща кашлица, за която можеше да се допусна, че е обвързвана с вълната от грип Б по това време. Като изпратят фотография, виждаш леко завоалирани основи на белия дроб, нещо сходно на така наречен матово стъкло, които при пациенти дами и по-едри мъже може да бъдат отдадени на " сянка " от гърдите. Като се направи скенер обаче, се вижда, че са меки инфилтрати. Един от първите пациенти и по случайност колежка, с които и аз бях контактен, беше подобен. Уж относително добре, приказваме си, усмихва се, а сатурацията ѝ пада под 88 и за ден положението ѝ внезапно се утежни. Това не е типично за другите вирусни пневмонии. С времето видяхме, че не е изключение, а предписание при коронавирусната зараза.

- Защо се случва?

- Някои кафези от епитела на дихателните пътища създават слуз, предпазваща дребните белодробни структури от патогени като бактерии, вируси и други А други - като ресничестите кафези, със своите камшичета ги изхвърлят на открито. Вероятно, мигрирайки от носоглътката към белия дроб и достигайки алвеолите, вирусът блокира ресничестите кафези и слузта се задържа и задръства белия дроб. В началото е на равнище дребни бронхи и наподобява на местни възпалителни огнища, каквито може да се видят като затруднение на грип, само че бързо се развиват инфилтрати от напластен бактериален извършител. За момента опитът демонстрира, че при коронавирусната пневмония засягането не е главно в перибронхиалното пространство, а в алвеолите, където се прави обмяната на кислорода. Като последваща фаза при някои пациенти се развива така наречен цитокинова стихия, която съставлява свръхреакцията на имунни кафези. Досега не сме имали болестен извършител, който по този начин мощно да задейства имунната система. Този късен етап на заболяването е сложен за ръководство и в най-лошите случаи пациентите се нуждаят от механична вентилация.

- Как вирусът ни оставя без О2?

- Първото пояснение на дихателния срив беше, че гъстите слузни тайни задръстват белия дроб и не разрешават продан на кислорода. С натрупването на опит по света се разбра, че вирусът нападна и кръвоносната система, образуват се кръвни съсиреци и се повреждат доста органи Дори хора, които не са на апаратна вентилация, образуват бързо емболи във вените и в артериите и може да станат фактори за белодробни емболии, инсулти и тежки съдови тромбози. След 18 дни в интензивно поделение за лекуване с ковид на бродуейския актьор Ник Кордеро трябваше да му се ампутира десният крайник заради затруднения от вируса. Инфекцията води до характерни промени в лабораторните стойности на кръвта – в левкоцитите, лимфоцитите, феритина, D-димера, LDH и други Сега, въоръжени с повече опит у нас и данни от изследвания по света, единствено по промени в белия дроб и индикаторите на кръвта може много тъкмо да се насочим към диагнозата и без тестуване.

- Тестовете станаха коронавирусен рубикон освен у нас, какъв е вашият опит?

- В обществото в действителност доста се разисква тематиката за PCR проучванията. Но имам другари и дори сътрудници с негативен тест, класическа клиника на Коронавирус зараза и повлияване от терапия, които след към месец се оказват с формирани igG антитела, които са знак за прекарана зараза. Вирусът си е бил в индивида, той е преболедувал и изработил антитела. А негативният тест може да се изясни с " неточности " на всяко от най-малко 4 равнища – погрешно взимане на секрет; ниска централизация на вируса в съответния участък; потребление на материали, които бързо деактивират вируса; отклонения в разпоредбите за превоз и други Дали е позитивен, или негативен PCR-ът - с изключение на съществуването на вирус въздействат доста други фактори. Друг образец: наша пациентка с хематологично заболяване, на която овладяхме коронавирусната зараза и към този момент е без клинични и рентгенологични признаци за Коронавирус, се усеща доста добре, прави гимнастика на терасата заран преди визитация, а не можем да я изпишем. Правили сме ѝ с разстояние във времето тест към този момент повече от 8 пъти и той е все позитивен. От други лечебни заведения пък оповестиха за изписани с два негативни теста и след това - още веднъж откриват вирус. Най-вероятно не става въпрос за ново заразяване, а че вирусът е прикрит надълбоко в алвеолите на белия дроб и PCR-ът не може да го " хване " В такива случаи той може да бъде потвърден след фибробронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж. За да се сложи сложна диагноза, са значими няколко неща с изключение на позитивния PCR: щателните анамнестични данни, обективното положение на пациента, лабораторните индикатори и образните проучвания.

- Може ли вирусът да имитира държанието на други, като да вземем за пример херпесните, които един път заразили индивида, остават вечно и при срив на имунитета вземат връх?

- Едва ли ще остават вечно в организма, само че кой може да е безапелационен за толкоз чужд патоген? Малко са и патоанатомичните данни. В началото и в Европа, и в Съединени американски щати се изследваха доста малко умряли пациенти, към този момент е по-различно, изключително в Бразилия, и се чакат повече данни за вирусните промени в организма. Засега не можем да кажем какъв брой дълго се задържа патогенът в нас. При заболели и преболедували може да се откри с проучване на промивки от белия дроб, само че това е доста рискова намеса за заразяване на екипа и следва да се организира при строги индикации. За " татко " на новия ковид се счита вирусът, предизвикал тежкия изострен респираторен синдром, има прилики и с другия трансферирал се неотдавна от животни върху хора вирус на близкоизточния респираторен синдром. Тези два предходни вируса се ограничиха, нека и в този момент се случи същото макар теориите на конспирацията, една от които подчертава върху цялостната генетична еднаквост в поредността на 4 протеинови молекули на новия вирус и вируса на СПИН Спекулира се без задоволително научни доказателства и с бързото разпространяване и дългия прикрит интервал от заразяването до признаците и тежкото и дълготрайно протичане с доста затруднения. Всички хипотези са вследствие на неизвестността – малко знаем към момента за вируса. Надеждите на всички са, че пандемията ще затихне, макар че COVID-19 се приспособява добре към човешкия организъм и откритите " сериозни разновидности ". Не е извънредно за вирусите да мутират, въпреки всичко коронавирусът е респираторен вирус, и естественото развиване допуска през лятото да се укроти. Засега два съществени варианта на COVID-19 заразяват хората по света, само че имаме още доста да учим за вируса, болестта и последствията.

- Какви са измененията в белия дроб?

- Лекуваме пациентите по протокола, одобрен от Министерството на здравеопазването. Но методът към всеки пациент е самостоятелен според от клиниката, съпътстващите болести и обективното положение. Стараем се да овладеем инфекцията за 5-7 дни при непоколебим надзор на всички витални индикатори. Още преди известията за тромбозите общоприетоо включвахме терапия за " разреждане " на кръвта, имаме опит от лекуването при изострен респираторен синдром, където съвсем постоянно се включват антикоагулационни средства. При наслагване на бактериална зараза се прибавят антибиотици. Допълващо се дават антиоксиданти. При потребност се подава О2 с назален катетър, кислородна маска, а при сериозни стойности на кислорода в кръвта се минава към неинвазивна или инвазивна механична вентилация, до момента в който организмът се оправи с инфекцията. След по-тежките пневмонии макар всички старания и при добър излаз от лекуването при някои пациенти типичната находка на компютър-томографското проучване е вид " матово стъкло ". Пулмолозите и експертите по образна диагностика знаем, че такива промени дават някои от дифузните интерстициални белодробни заболявания. Сега се следят присъщи периферно и базално ситуирани петна, като обгръщат доста белодробни сегменти. Не знаем сигурно дали уврежданията с времето ще се преодоляват. Но теоретично при фиброза белият дроб губи от функционалните си благоприятни условия. Затруднява се дишането, появява се зной. В тежките случаи се постанова подаването на О2, а в най-тежките може единствен късмет да е трансплантацията. Един от неприятните сюжети е доста хора да се нуждаят от донорски орган. Досега сме имали по към 200 заболели с фиброза и 20-30 чакащи трансплантация. При тежки необратими увреждания от коронавирусната пневмония може това число да се усили доста. Подобни въпроси разискват и кардиолозите – офанзивата към сърцето също е доста тежка, оповестява се за трагични кардиомиопатии, които също водят към потребност от трансплантация.

- Очаквате ли затихване на болестта?

- За момента с помощта на навременно взетите ограничения от държавното управление успяхме да удържаме разпространяването, малко ме тревожи, че като народ сме склонни да тълкуваме от време на време свободата като разпасаност, нека в този случай сработи нюх за разликата сред двете. Националният действен щаб заяви като удобна наклонност клъстерно разпространяване, нека не стигнем до нови гърмежи при разхлабването на карантинните ограничения. Оптимистичният вид е лятото да прогони вируса. Песимистичният – със захлаждането наесен да се върне. Единственото положително тогава би било, че имаме повече опит да се оправим, само че да не забравяме, че това става с неимоверно напрежение на медицинските екипи – някои по 20 дни не си виждат фамилиите, работят с тежко защитно облекло, в риск и с огромно физическо и прочувствено натоварване. Съсредоточаване на лекуването на новата зараза в избрани лечебни заведения е вярна стъпка. Коронавирус пациентите не са единствените, които имат потребност от лекуване. Извънредните ограничения и страхът на хората да не се заразят, в случай че отидат на доктор, доведоха до отсрочване на прегледи, диагностика и лекуване на пациенти с други болести. В някои случаи това може да има доста неподходящ резултат. Своевременна диагностика и държание изискват неоплазмите, туберкулозата, сърдечносъдовите, мозъчносъдовите и доста други болести. Всяка година откриваме към 4200 нови случая с карцином на белия дроб и прогнозите са по-благоприятни при ранно разкриване, не би трябвало да се чака. Подобно е и с другите онкологични болести. Коронавирусът слага спомагателни проблеми и при инвазивни проучвания като бронхоскопия и гастроскопия, операцията крие огромен риск от заразяване на екипа и апаратурата. Апаратурата се почиства с дезинфектанти, които убиват вируса на СПИН на 20-ата минута, туберкулозата и гъбите – за 45-ата, само че за ковид няма задоволително информация. Предпазните ограничения би трябвало да се съблюдават както за пациентите с ковид, по този начин и за отбрана на медицинския личен състав. С отговорност, дисциплинираност и високия професионализъм на българските медици дружно ще се оправим с тази болест.