Частни здравни фондове прехвърлят топката на болниците, за да откажат плащане на клиентите си
Бившият здравен министър и ръководител на Асоциацията на сдруженията за здравно обезпечаване доктор Мими Виткова разгласи на конференция по-рано през седмицата, че лечебни заведения нерегламентирано изискват заплащания от пациенти, които имат непринудено здравно обезпечаване. Излиза, че казусът не може да се реши с вкарването на спомагателни играчи в системата и 50-те % доплащане, за които ни подлагат на критика от Европейска комисия, ще си останат същите, защото по думите на доктор Виткова, лечебните заведения са неефективно следени от „ Медицински контрол “ и НЗОК.
Какво обаче значат „ нерегламентирани заплащания “? Според дефиницията „ нерегламентираните заплащания “, е липса на публикуван документ за заплащане. В тях не влизат заплащания за медикаменти, помощни средства и консумативи отвън системата на медицинските услуги, както и стоматологичната помощ. На процедура обаче всяко лечебно заведение с контракт с частен фонд, издава фактура на всеки клиент на този фонд, в който в детайли и детайлно е разказано всичко от осъществените действия. В този смисъл е невероятно да се приказва за условие за „ нерегламентирано заплащане “.
От юни месец тази година всички лечебни заведения са задължени по Наредбата за реализиране правото на достъп до здравна помощ да оповестят информацията за типа и цената на услугите, които дават и за методите на заплащане онлайн и на общодостъпните места в постройката, както и да дават тази информация на Министерство на здравеопазването. И това е направено. Факт е, че в някои от ценоразписите им има изумителни такси, само че на никое място няма пределни цени за дейностите и услугите, които не се покриват от Здравната каса. Единственото изключение е избор на доктор, чиято оптималната стойност е 500 лева и избор на екип - 900 лева, без значение от осъществяваната намеса, операция или друга активност на пациента. Самият пациент пък непринудено подписва декларация, че желае избрана здравна услуга с доплащане.
„ Ние не приказваме за доплащанията, а приказваме за регламентиране на доплащанията, защото НЗОК покрива 60-65% от болничната прехрана. Аз ръководя към този момент над 20 години лечебни заведения и всяка заран се чудя в каква нова форма да облека потребността от доплащане “, споделя доктор Методи Янков, член на Националното съдружие на частните лечебни заведения.
Пакетните услуги, предлагани от застрахователите, не са обвързани с съответни услуги, а с съответни суми. „ Ние покриваме тези разноски, които не се поемат от НЗОК. Но сумите, желани от лечебните заведения за постелъчно долни дрехи, проучване на риск от рухване или на болежка, и които са документирани във фактурите им, са регламентирани от страната, ние ще ги включим в пакетите. Към този миг обаче ние не можем да го създадем, тъй като не знаем защо ще се вземат пари, с цел да го включим в застрахователния ни артикул “, споделя доктор Виткова.
Ако приемем за база пакет "Болнична здравна помощ " на едно от застрахователните сдружения, излиза наяве за какво към него има постоянно искове от застрахованите лица. Този пакет дава опция за стационарно лекуване и санаториална рехабилитация по желание на застрахованото лице, според от естеството на болестта, изискващо болнично лекуване и без значение от местоживеенето на застрахованото лице. „ С този пакет, при абонаментно здравно обезпечаване, се заобикаля времето за очакване за планова хоспитализация и се предлага право на избор на доктор по време на стационарния престой. В услугите, предлагани в пакета, се включват и регламентираните със Закона за здравноосигуряване такси за болничен престой “, написа в изискванията по застраховка „ Заболяване “.
Там обаче е записано и следното: При привършване на застрахователната сума (лимита) за прилагане на здравни услуги застрахователят уведомява документално застрахования и отхвърля последващи заплащания на разноски за здравни услуги. При превишаване на контрактуван предел за прилагане на здравни услуги в лечебно заведение от листата на застрахователя, застрахованият възвръща сумата, с която е превишил лимита, заплатена от застрахователя на лечебното заведение.
От това излиза, че проблемите на оплакващите се застрахователи идват от това, че би трябвало да заплащат за услуги, за които са се договорили със застрахованите и тези суми не ги устройват. В противоположен случай те могат просто да уточнят, че част от услугите и дейностите не се покриват от застрахователната лавица. Някои фондове обаче връщат пациенти към лечебните заведения под претекст, че са им взели нерегламентирано пари.
От Изпълнителна организация „ Медицински контрол “ оповестиха, че от началото на 2019 година са получени общо 18 претенции за инспекции, като 16 от тях са от ОЗОФ „ Доверие “. Другите два сигнала са от Метлайф Юръп Д.А.К. – България и са със подозрение за застрахователна машинация, които са ориентирани към способените органи. От останалите 25 застрахователни сдружения не са подавани претенции за инспекции или сигнали към ИАМН.
„ Някои застрахователни сдружения желаят от една държавна институция да извърши инспекция, задачата на която е да се открият данни и обстоятелства, касаещи осъществяването на един частноправен контракт сред застрахователното сдружение и застрахованото лице. Т.е. застрахователното сдружение без съществуване на правно съображение разпорежда на държавна институция да подкрепи разрешаването на един частноправен спор. По предписание в тези случаи застрахователното сдружение показва неодобрение, в случай че разногласието не бъде решен в негова изгода.
Покрай всичко това се погазват и съществени правила за отбрана на персоналните данни. Такъв метод надали би защитил тезата за битка против нерегламентирани заплащания в някои лечебни заведения в страната. Всъщност в своята работа Изпълнителна организация „ Медицински контрол “ всекидневно, поредно и целеустремено води тази битка по един закономерен метод “, декларират от „ Медицински контрол “.
От цялата сага се постанова изводът, че НЗОК най-вероятно ще остане монополист на здравните вноски, тъй като най-вероятно лечебните заведения ще стартират да отхвърлят да подписват контракт с тях. Огромна е и вероятността пациентите също да отхвърлят спомагателното здравно обезпечаване, откакто то не ги избавя от доплащането.
Какво обаче значат „ нерегламентирани заплащания “? Според дефиницията „ нерегламентираните заплащания “, е липса на публикуван документ за заплащане. В тях не влизат заплащания за медикаменти, помощни средства и консумативи отвън системата на медицинските услуги, както и стоматологичната помощ. На процедура обаче всяко лечебно заведение с контракт с частен фонд, издава фактура на всеки клиент на този фонд, в който в детайли и детайлно е разказано всичко от осъществените действия. В този смисъл е невероятно да се приказва за условие за „ нерегламентирано заплащане “.
От юни месец тази година всички лечебни заведения са задължени по Наредбата за реализиране правото на достъп до здравна помощ да оповестят информацията за типа и цената на услугите, които дават и за методите на заплащане онлайн и на общодостъпните места в постройката, както и да дават тази информация на Министерство на здравеопазването. И това е направено. Факт е, че в някои от ценоразписите им има изумителни такси, само че на никое място няма пределни цени за дейностите и услугите, които не се покриват от Здравната каса. Единственото изключение е избор на доктор, чиято оптималната стойност е 500 лева и избор на екип - 900 лева, без значение от осъществяваната намеса, операция или друга активност на пациента. Самият пациент пък непринудено подписва декларация, че желае избрана здравна услуга с доплащане.
„ Ние не приказваме за доплащанията, а приказваме за регламентиране на доплащанията, защото НЗОК покрива 60-65% от болничната прехрана. Аз ръководя към този момент над 20 години лечебни заведения и всяка заран се чудя в каква нова форма да облека потребността от доплащане “, споделя доктор Методи Янков, член на Националното съдружие на частните лечебни заведения.
Пакетните услуги, предлагани от застрахователите, не са обвързани с съответни услуги, а с съответни суми. „ Ние покриваме тези разноски, които не се поемат от НЗОК. Но сумите, желани от лечебните заведения за постелъчно долни дрехи, проучване на риск от рухване или на болежка, и които са документирани във фактурите им, са регламентирани от страната, ние ще ги включим в пакетите. Към този миг обаче ние не можем да го създадем, тъй като не знаем защо ще се вземат пари, с цел да го включим в застрахователния ни артикул “, споделя доктор Виткова.
Ако приемем за база пакет "Болнична здравна помощ " на едно от застрахователните сдружения, излиза наяве за какво към него има постоянно искове от застрахованите лица. Този пакет дава опция за стационарно лекуване и санаториална рехабилитация по желание на застрахованото лице, според от естеството на болестта, изискващо болнично лекуване и без значение от местоживеенето на застрахованото лице. „ С този пакет, при абонаментно здравно обезпечаване, се заобикаля времето за очакване за планова хоспитализация и се предлага право на избор на доктор по време на стационарния престой. В услугите, предлагани в пакета, се включват и регламентираните със Закона за здравноосигуряване такси за болничен престой “, написа в изискванията по застраховка „ Заболяване “.
Там обаче е записано и следното: При привършване на застрахователната сума (лимита) за прилагане на здравни услуги застрахователят уведомява документално застрахования и отхвърля последващи заплащания на разноски за здравни услуги. При превишаване на контрактуван предел за прилагане на здравни услуги в лечебно заведение от листата на застрахователя, застрахованият възвръща сумата, с която е превишил лимита, заплатена от застрахователя на лечебното заведение.
От това излиза, че проблемите на оплакващите се застрахователи идват от това, че би трябвало да заплащат за услуги, за които са се договорили със застрахованите и тези суми не ги устройват. В противоположен случай те могат просто да уточнят, че част от услугите и дейностите не се покриват от застрахователната лавица. Някои фондове обаче връщат пациенти към лечебните заведения под претекст, че са им взели нерегламентирано пари.
От Изпълнителна организация „ Медицински контрол “ оповестиха, че от началото на 2019 година са получени общо 18 претенции за инспекции, като 16 от тях са от ОЗОФ „ Доверие “. Другите два сигнала са от Метлайф Юръп Д.А.К. – България и са със подозрение за застрахователна машинация, които са ориентирани към способените органи. От останалите 25 застрахователни сдружения не са подавани претенции за инспекции или сигнали към ИАМН.
„ Някои застрахователни сдружения желаят от една държавна институция да извърши инспекция, задачата на която е да се открият данни и обстоятелства, касаещи осъществяването на един частноправен контракт сред застрахователното сдружение и застрахованото лице. Т.е. застрахователното сдружение без съществуване на правно съображение разпорежда на държавна институция да подкрепи разрешаването на един частноправен спор. По предписание в тези случаи застрахователното сдружение показва неодобрение, в случай че разногласието не бъде решен в негова изгода.
Покрай всичко това се погазват и съществени правила за отбрана на персоналните данни. Такъв метод надали би защитил тезата за битка против нерегламентирани заплащания в някои лечебни заведения в страната. Всъщност в своята работа Изпълнителна организация „ Медицински контрол “ всекидневно, поредно и целеустремено води тази битка по един закономерен метод “, декларират от „ Медицински контрол “.
От цялата сага се постанова изводът, че НЗОК най-вероятно ще остане монополист на здравните вноски, тъй като най-вероятно лечебните заведения ще стартират да отхвърлят да подписват контракт с тях. Огромна е и вероятността пациентите също да отхвърлят спомагателното здравно обезпечаване, откакто то не ги избавя от доплащането.
Източник: blitz.bg
КОМЕНТАРИ