Резултати от проверката в МБАЛ „Света Петка“ във Видин
Проверката, която министърът на опазването на здравето Кирил Ананиев разпореди на Изпълнителна организация „ Медицински одит “ във връзка гибелта на 50-годишния пациент К. М. и зародилата повреда на водоочистващата инсталацията за хемодиализа в МБАЛ „ Света Петка “ АД в гр. Видин, установи нарушавания при оказването на здравна помощ на пациента в незабавно поделение.
Предстои образуването на административно - наказателни производства на дежурния в поделение „ Спешна медицина “ и на консултиращия кардиолог в лечебното заведение. Цялата документи ще бъде предоставена на Районната прокуратура в гр. Видин. Пациентът К. М. е провеждал хемодиализно лекуване в интервала от 2014 до началото на 2017 година в диализен център „ Екзарх Антим “ ЕООД, гр. Видин, а от февруари 2017 година лекуването се организира в Отделението по нефрология и диализно лекуване на МБАЛ „ Св. Петка “ АД.
Пациентът е имал голям брой болести, измежду които терминална хронична бъбречна непълнота, хипертонична нефропатия, дисметаболитен синдром, вторична ренална анемия, ИБС – положение след стентиране. На 1.10.2018 година пациентът е подлежал на планова хемодиализна процедура – втора промяна.
По данни на медицинския личен състав, той не се е явил, а е съобщил, че „ ще пропусне и ще пристигна за третата промяна “. Поради настъпилата повреда пропуща процедурата на 1.10. – трета промяна. На 2.10. в телефонен диалог е декларирал, че на 3.10. ще отиде със личен превоз до гр. Монтана, с цел да продължи там диализното си лекуване. В същия ден, 3 октомври, в 7.04 ч., в ЦСМП постъпва повикване от К. М. с недоволства от зной и прилошаване. Екипът е дошъл на адреса за 5 минути, а 10 минути по-късно пациентът е превозен до Спешно поделение.
Извършена е рентгенография, която потвърждава „ белодробен оток “. В хода на лекуването е извършена консултация и с кардиолог. Въпреки реанимационните дейности, в 8.40 ч. е регистриран „ екзитус леталис “. Проверяващите са установили, че в приложената документи няма информация за назначени и извършени параклинични проучвания, с което са нарушени разнообразни текстове от Закона за здравето и Медицинския стандарт „ Спешна медицина”. Тоест, дежурният доктор, направил прегледа на К. М., не е назначил и не са осъществени клинико-лабораторни проучвания на пациент в незабавно положение.
По отношение на водоочистващата система за хемодиализа назначената инспекция откри, че инсталацията за омекотяване на водата, употребена в процеса на хемодиализа в МБАЛ „ Св. Петка “ АД, гр. Видин, е аварирала на 1 октомври т. година, в резултат на високо налягане след премахване на проблем с магистрален тръбопровод. Това е наложило незабавното изключване на пациентите от процедурата.
До премахване на повредата е изключен дейонизиращият цилиндър от системата, което е разрешило до подмяната на авариралата част диализата да бъде осъществявана с пречистена, само че неомекотена вода. Своевременно е била основана организация за превозването на пациентите до гр. Лом и гр. Монтана по график.
Пациентите, поискали да се диализират в отделението по хемодиализа в МБАЛ „ Св. Петка “ АД, гр. Видин, са подписали осведомени единодушия за осъществяване на диализа с пречистена, само че неомекотена вода. На 02.10.2018 година 16 души са диализирани в МБАЛ „ Св. Петка “ АД, Видин и при нито един от тях не са видяни странични феномени от вида на „ Синдром на твърдата вода”. На 04.10.2018 година отделението е прекратило активността по хемодиализа и е почнала подмяната на авариралата част на водоочистващата система. Във вторник, 9.10.2018 година, работата на отделението е била възобновена.
Предстои образуването на административно - наказателни производства на дежурния в поделение „ Спешна медицина “ и на консултиращия кардиолог в лечебното заведение. Цялата документи ще бъде предоставена на Районната прокуратура в гр. Видин. Пациентът К. М. е провеждал хемодиализно лекуване в интервала от 2014 до началото на 2017 година в диализен център „ Екзарх Антим “ ЕООД, гр. Видин, а от февруари 2017 година лекуването се организира в Отделението по нефрология и диализно лекуване на МБАЛ „ Св. Петка “ АД.
Пациентът е имал голям брой болести, измежду които терминална хронична бъбречна непълнота, хипертонична нефропатия, дисметаболитен синдром, вторична ренална анемия, ИБС – положение след стентиране. На 1.10.2018 година пациентът е подлежал на планова хемодиализна процедура – втора промяна.
По данни на медицинския личен състав, той не се е явил, а е съобщил, че „ ще пропусне и ще пристигна за третата промяна “. Поради настъпилата повреда пропуща процедурата на 1.10. – трета промяна. На 2.10. в телефонен диалог е декларирал, че на 3.10. ще отиде със личен превоз до гр. Монтана, с цел да продължи там диализното си лекуване. В същия ден, 3 октомври, в 7.04 ч., в ЦСМП постъпва повикване от К. М. с недоволства от зной и прилошаване. Екипът е дошъл на адреса за 5 минути, а 10 минути по-късно пациентът е превозен до Спешно поделение.
Извършена е рентгенография, която потвърждава „ белодробен оток “. В хода на лекуването е извършена консултация и с кардиолог. Въпреки реанимационните дейности, в 8.40 ч. е регистриран „ екзитус леталис “. Проверяващите са установили, че в приложената документи няма информация за назначени и извършени параклинични проучвания, с което са нарушени разнообразни текстове от Закона за здравето и Медицинския стандарт „ Спешна медицина”. Тоест, дежурният доктор, направил прегледа на К. М., не е назначил и не са осъществени клинико-лабораторни проучвания на пациент в незабавно положение.
По отношение на водоочистващата система за хемодиализа назначената инспекция откри, че инсталацията за омекотяване на водата, употребена в процеса на хемодиализа в МБАЛ „ Св. Петка “ АД, гр. Видин, е аварирала на 1 октомври т. година, в резултат на високо налягане след премахване на проблем с магистрален тръбопровод. Това е наложило незабавното изключване на пациентите от процедурата.
До премахване на повредата е изключен дейонизиращият цилиндър от системата, което е разрешило до подмяната на авариралата част диализата да бъде осъществявана с пречистена, само че неомекотена вода. Своевременно е била основана организация за превозването на пациентите до гр. Лом и гр. Монтана по график.
Пациентите, поискали да се диализират в отделението по хемодиализа в МБАЛ „ Св. Петка “ АД, гр. Видин, са подписали осведомени единодушия за осъществяване на диализа с пречистена, само че неомекотена вода. На 02.10.2018 година 16 души са диализирани в МБАЛ „ Св. Петка “ АД, Видин и при нито един от тях не са видяни странични феномени от вида на „ Синдром на твърдата вода”. На 04.10.2018 година отделението е прекратило активността по хемодиализа и е почнала подмяната на авариралата част на водоочистващата система. Във вторник, 9.10.2018 година, работата на отделението е била възобновена.
Източник: novini.bg
КОМЕНТАРИ