Дерегистрацията на болниците като търговски дружества изисква оценка на балансите,

Дерегистрацията на лечебните заведения като търговски сдружения изисква оценка на балансите, задължения и прочие и е доста муден и административно комплициран развой. Разбирам желанието на носталгиците към модела „ Семашко “ и превръщането им още веднъж в бюджетни предприятия, за благополучие, този модел е отритнат на всички места в развития свят като неефективна система за финансиране на лечебните заведения, защото основава дефицити, листи на чакащите и еднообразно неприятна услуга навсякъде, да не приказваме за ниско възнаграждение на медицинските експерти. Това споделя в изявление за " Гласове " Аркади Шарков. Той е макроикономист от Експертния клуб за стопанска система и политика (ЕКИП), с опит в здравните политики, ориентирани както към обществения, по този начин и към частния бранш. Магистър по обществени политики от Университета в Маастрихт и Университета на Организация на обединените нации. В момента е докторант в СУ " Св. Климент Охридски ". Член е на консултативния съвет към Българския лекарски съюз и на публичния съвет на " Индекс на лечебните заведения ".

- Болниците да не бъдат търговски сдружения: за това се схванаха договарящите за предстоящ съдружен кабинет. Мисля, че в тази ситуация понятието “търговско дружество” се употребява чисто популистки, а това решение крие големи опасности за здравната система. Доколкото знам тяхната здравна активност се прави по Закона за здравето, а комерсиалният статут е за стопанската им активност. Бихте ли разяснили за какво лечебните заведения са с подобен статут и какви ще бъдат следствията, в случай че това предложение бъде признато?

- Болниците имат статут на търговски сдружения от момента на влизане в действие на Закона за здравното обезпечаване през 1998 година и редом последващият Закон за лечебните заведения. Там е организиран методът им на действие в една пазарна стопанска система, част от която сме от 1989 година насам. Общинските и държавните са обществени сдружения според условия на Европейския съюз.

Дерегистрацията им като търговски сдружения изисква оценка на балансите, задължения и прочие и е доста муден и административно комплициран развой. Разбирам желанието на носталгиците към модела „ Семашко “ и превръщането им още веднъж в бюджетни предприятия, за благополучие, този модел е отритнат на всички места в развития свят като неефективна система за финансиране на лечебните заведения, защото основава дефицити, листи на чакащите и еднообразно неприятна услуга навсякъде, да не приказваме за ниското възнаграждение на медицинските експерти.

От друга страна, административните неуредици по трансформацията на лечебните заведения ще основат спомагателна тежест върху към този момент изтощената здравна система и то в миг, когато тя би трябвало да е съсредоточена върху битката с пандемията. Предлагащите смяната преднамерено изпускат един главен миг и той е, че сред 90% и 95% от приходите на лечебните заведения се образуват на база осъществена активност по клинични пътеки. Накратко – в случай че има искащи да се лекуват в съответната болница, тя има доходи по пътеки, в случай че няма – тогава разумно приходите секват. Пациентът е този, който взема решение къде да се лекува, без значение от статута на лечебното заведение – държавно, общинско или частно и той е този, който насочва финансовия поток.

Но може тезата да бъде прегледана от различен ъгъл – огромна част от затъналите в задължения лечебни заведения са със статут на общински и по-малко със статут на държавни. Причините за това са доста – от една страна, ръководството им е било занемарено или пък корупционно - пациенти са били пренасочвани към други лечебни заведения, от друга, има чисто демографски процеси, които, за жалост, не могат да бъдат спрени – урбанизацията и преселването на огромни групи от хора към регионалните градове след 1989 година е обезлюдило районите, където съответните общински лечебни заведения са правили активност. Накратко - не са останали пациенти, които да бъдат лекувани. Отново е значимо да повторим следното: пациентът взема решение къде да се лекува и изборът му са огромните регионални градове с лечебни заведения, където действително може да му се окаже съответна здравна помощ.

- Ако лечебните заведения не са търговски сдружения по какъв начин ще реализират стопанската си активност - публични поръчки за инсталация, медикаменти, консумативи и така нататък? От друга страна, офанзивата против лечебните заведения като търговски сдружения идва от справедливото отвращение против превръщането на опазването на здравето в стока, както и от нерегулираните заплащания. Може ли да се разделят двата казуса и по този въпрос да се подходи хем заслужено, хем прагматично?

- Нерегулираните заплащания са гореща тематика, която бе обсъждана и по време на договарянията за сформирането на коалиция – от финансов ъгъл бяха показани тези за криминализация на заплащанията в плик/на ръка, а от здравен – възбрана за доплащанията. Нека преди всичко да кажем, че доплащанията в опазването на здравето би трябвало да съществуват като форма на надзор за осъществена активност – това е двойната верификация на лечебния развой – от страна на контролиращият орган и от страна на пациента. Проблемът се корени по-дълбоко, дългите години на подценено финансиране на клиничните пътеки, примесено с повишаващите се по света цени водят до това лечебното заведение да работи на загуба. Много от „ схемите “ и „ неприятните практики “ са вследствие точно на недоимъка в тази сфера. Частично казусът с доплащането преди време бе решен с „ избор на екип “, само че защото законът не го разрешава на процедура, остават опциите за заплащане „ под масата “.

Борбата с нерегламентираните заплащания може да бъде решена с един размах и той е точно официализация на доплащанията и гласност на цените в лечебните заведения. Това значи пациентът да знае авансово какъв брой ще му излезе лекуването и да подбере болничното заведение, където то ще бъде най-рентабилно за него. Много е неприятно, когато човек попадне по неотложност в болничното заведение, където на операционната маса или в манипулационната да му кажат, че би трябвало да доплати огромна сума. Ето за какво публичността на цените ще реши този въпрос, само че също по този начин ще изсветли и какъв брой недофинансирано е опазването на здравето в България, а от трета – ще сътвори условия за конкуренция на база цена/качество на услугата.

- Огромни пари в опазването на здравето се заплащат “под масата”. Като се стартира с даването на пари на ръка на лекарите и се стигне до обикновени консумативи и болничен престой. По мои мемоари скритите пари, които плащаме за здраве, са към 6 млрд лева, съвсем толкоз, колкото е формалното финансиране на бранша. Как би трябвало да се реши този проблем?

- Най-трудно очевидно е доплащането при медицинските произведения – там НЗОК заплаща сумата до избрана стойност – останалото се доплаща от пациента, само че въпросът е, че няма гласност на тези цени, нито е ясно качеството на съответното здравно произведение. Говори се за направата на „ положителен лист “ на тези произведения, откъдето ще стане забележима и цената, а също и какъв брой тъкмо би платила НЗОК, както и други регулаторни механизми във връзка с цените. Европейската комисия алармира за различен проблем – формалното доплащане за медикаменти, което варира сред 60% и 70%. Тук приказваме за медикаментите за най-голямата група пациенти в България – тези, страдащи от хронични сърдечно и мозъчно-съдови болести – към 2 млн. души, които ежемесечно доплащат огромни суми с цел да поддържат здравето си. Причината за доплащането е ниската реимбурсация на тези медикаменти от страна на НЗОК, която е едвам 25%, спрямо други, които са сред 50% и 100% реимбурсирани. Имаше обещания за повишаване на този % при започване на мандата на шефа на НЗОК, само че досега деяние няма – може би парите не стигат.

- Масово е чувството, че българската здравна система е корумпирана, неработеща и неефективна. Здравето е стока, а мнозина от лекарите са нарушители. Какво е Вашето мнение?

- Здравето е в основата на мощната и работеща стопанска система, ето за какво е по-скоро полезност и съставка на Брутния вътрешен артикул. Системата в България, съпоставена с други системи в Европа, е със относително елементарен достъп до здравна грижа, различен е въпросът до каква степен е качествена тя по места. От друга страна, не знаем действително цената на нашето здраве, липсва здравната просвета на пациентите – доста от тях разчитат единствено и само на болничната помощ и ловко пропущат амбулаторното лекуване, което е по-щадящо. Същевременно липсват профилактиката, предварителната защита и промоцията на положително здраве. Лекарите са хора като всички нас, само че не би трябвало да забравяме, че са вложили сред 6 и 12 години от своя живот да се учат, с цел да лекуват болното население – ето за какво заслужават почтено възнаграждение и в случай че системата не го обезпечава, несъмнено, се появяват другите форми на дофинансиране.

- Директори на държавни и определени лекари вземат големи заплати. Други техни сътрудници и медицински сестри получават обидно ниски хонорари, а мнозина от тях търсят работа в чужбина. В същото време сме очевидци на мизерни условия в доста централни столични лечебни заведения, за тези, отвън София, да не говорим… Колко би трябвало да бъде действителната здравна вноска, с цел да се реализира обичайно качество на здравните услуги у нас?

- Здравната вноска е последното нещо, което би трябвало да се пипа по време на рецесия, била тя здравна или икономическа. Това ясно се вижда и от социологическите допитвания до популацията. Има доста пробойни, които преди всичко би трябвало да се запушат и биха нараснали финансирането в сферата, само че в случай че ме питате за прецизен – той би трябвало да бъде изчислен на база разбор на потребностите и потреблението. Здравната вноска по този начин или другояче се повишава индиректно, когато се увеличи оптималния застрахователен приход или минималната работна заплата – скритото покачване на налози от последните години.

- В дебатите на бъдещите съдружни сътрудници се акцентираше върху неналичието на надзор в системата и основаването на нови контролни органи. Това ли е пътят за прекъсването на злоупотребите?

- Когато чуя фразата „ надзор на корупцията “ постоянно я свързвам с това кой желае да управлява корупционните потоци, по тази причина по-скоро не бих се съгласил с нея. И в този момент имаме контролни органи в лицето на НЗОК, ИАМН, Комисия за защита на конкуренцията, АДФИ и други, които правят активността си на база сигнали и регулярни инспекции. По-важна е прозрачността – единствено посредством изясненост за цените по всяко едно направление може да има ефикасен, пациентски надзор. Навремето в мазето на моето учебно заведение (35 СОУ „ Добри Войников “) имаше надпис, останал от соц времената, гласящ „ Работническата съвест – най-хубавият инспектор “ – може да го перифразираме с пациентската съвест и бодрост.

- От доста години се приказва за монопола на Здравната каса, само че никой не се осмелява да го разбие. Какво би било рационалното решение на този проблем?

- Социалната функционалност на НЗОК – един път дадена може доста мъчно да бъде отнета. От друга страна, моделите, които бяха предлагани, бяха меко казано недомислени. Аз съм човек с пазарно мислене и в случай че ми дадете опция да се обезпечавам в Касата или в конкурентни сдружения, постоянно ще избера първото, защото зад него стои държавният бюджет и постоянно ще субсидира моите здравни потребности. Какво да кажем за 9-те групи пациенти, измежду които деца, пенсионери, военни, полиция и прочие, които страната обезпечава. Когато бях по-млад и аз поддържах тезата за безспорна демонополизация, чисто идеологически, поради пазарното ѝ звучене. Изследвайки системите по света видях, че безусловно пазарно, съществуването на опазването на здравето е мъчно.

Комбинираният метод към сферата с държавно, частно и персонално присъединяване е безусловно допустимо и най-стабилно като система, сходно на модела в Сингапур. Процесът по допълнение на функционалностите на НЗОК, посредством обособяването на частни играчи би звучал по следният метод – отделяне на главен „ златен “ пакет от действия, който да бъде покриван от НЗОК, защото сега тя покрива и един тип „ бутикови “ процедури, и основаване на втори дирек в допълнение непринудено здравно обезпечаване за българските жители, което да разреши всеки да избира съгласно потребностите и преференциите си.

- Отпадането на клиничните пътеки и заменянето им с диагностично-свързани групи е друга концепция, която бе призната на договарянията за бъдещо ръководство. Как може да се реализира това в случай, че вторите са по-скъпи, а и в този момент има дефицит на финансиране в опазването на здравето?

- Това е промяна, която бе замразена през 2004 година В момента може да се случи доста мъчно, заради обстоятелството, че всички работещи в системата на процедура са привикнали с клиничните пътеки и метода им на действие. По-скоро въпросът тук е поколенчески и в случай че сходна промяна се прави, то тя ще изисква доста дълъг интервал на имплементация. А другояче за самото действие на диагностично обвързваните групи по отношение на клиничните пътеки – анализите кое е по-ефективно и оптимално откъм разход са двустранни. Например в този момент в Съединени американски щати се следят процеси на връщане към системата на клиничните пътеки, защото опазването на здравето, основано на диагностично свързани групи е станало прекомерно скъпо за платците.

- Какви са реалистичните стъпки за промяна в този бранш, с които би трябвало да се стартира?

- Краткосрочно и дълготрайно проблемите са разнообразни, само че в този момент могат да бъдат положени постоянни основи за бъдещето. На първо място, актуализиране на цените на клиничните пътеки – взимайки поради единствено инфлацията, базата на която би трябвало да стъпят договарянията е 10%, оттова има пътеки, които имат потребност от двойно и тройно нарастване на цените.

На второ място, казусът с фрагментите и тяхната липса в избрани посоки. Актуализацията на наредбата за специализациите и основаването на тласъци за задържането на младите лекари, както и за специализирането им в избрани насоки би трябвало да бъде сложено в 47-то Народно заседание. Частично казусът с фрагментите идва и от първата точка с цените на клиничните пътеки – разумно е лекарите да избират по-добре платени специалности.

На трето място, равнене на достъпа до медикаменти за най-голямата група български пациенти посредством повишение на % реимбурсация – по този метод ще се спре отпадането от терапия, заради финансови аргументи, както и ще се помогне за профилактиката на сърдечно и мозъчносъдовите болести – причина за смъртност номер 1 – преди и след пандемията.

На четвърто място, официализация на доплащанията с обществени цени, с цел да се понижи сивия бранш, както и да стане ясно, че положителното опазване на здравето коства пари, само че не на последно място – да ги усъвършенства, тъй като конкуренцията води точно до това.

На пето място, залагането на действителни измерители за задачите на Националната здравна тактика 2030 – основа, на която надпартийно да има консенсус за развиването на здравната сфера.

На шесто място, понижаване на Данък добавена стойност за медикаменти – това автоматизирано ще смъкна цените на продуктите, както и ще понижи заплахата от тяхното евакуиране от България.

- Днес мнозина с носталгия си спомнят за безплатното опазване на здравето от социализма. Имат ли съображение и каква съгласно Вас е истината за системата “Семашко”. Има ли преимущества пред модерната организация на опазване на здравето.

- Системата „ Семашко “ бе отхвърлена по натурален път, когато Съюз на съветските социалистически републики и идеологията, която стоеше зад него, се разпаднаха. Предимствата от сходна система са единствено за тези, които обичат злоупотребите с държавни средства или другояче казано – неконтролираното субсидиране на лечебни заведения, без значение от това какво лекуване дават ще ги трансформира в еквивалент на Българските държавни железници – ниско качество, очакване, закъснения, източвания, обири през публични поръчки и поддържане на изкуствено дишане.

- Според някои специалисти фармацевтичната промишленост играе съществена деструктивна роля в българското опазване на здравето. Един някогашен министър я назова фармацевтична мафия. Какво е Вашето мнение?

- Фармацевтичната промишленост играе значима роля във всяко опазване на здравето и с помощта на нея доста смъртоносни болести са превърнати към този момент в хронични. Нейната роля и власт в българското опазване на здравето зависят от този, който е на челната позиция в Министерство на здравеопазването или противоположното. Между другото, немалка част от фирмите, които оперират на територията на страната ни, са били тук и преди 1989 година Другото, което се приказва е, че са „ възпитали “ свои представители в държавната администрация. Нещо, което е значимо да се подчертае обаче е, че доста от фармацевтичните компании са обществени – листнати на борсата. Всяко обвиняване в корупция по отношение на тях може да докара до спад на цената на акциите. Т.е. в случай че някой прави злоупотреби, то това се прави по доста деликатен и мъчно проследим метод. Също по този начин е значимо да подчертаем, че „ хайдушките години “ на бранша са в предишното. Сегашната регулаторна рамка дава опция цените на медикаментите и дейностите на фирмите да се наблюдават в подробност и да бъдат следени, макар че към момента могат да се видят пробойни. Водещият принцип, когато приказваме за медикаменти, следва да бъде разходо-ефективност, думите, които стряскат огромна част от представителите на фармацевтичните компании, само че пък са добре открита процедура за първокласен надзор на запад.